浅谈输合配穴推拿治疗小儿痉挛型脑瘫＊

王倩 胡晓丽 王鹤远

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是指从出生前至婴儿阶段由于各种因素所致的非进展性脑损伤或脑发育异常，属于儿童时期的一种神经系统疾病和发育缺陷综合征，其主要表现为持续存在的运动发育障碍和姿势异常[1]。据文献[2]报道，中国0～6岁的儿童脑瘫患病率约为0.25%，发达国家的发病率则为2.11%[3]。我国脑瘫患儿有400万～500万，其致残率高达42%～45%，且常伴有智力缺陷、癫痫、行为异常、精神障碍及视、听觉、语言障碍等症状[4-5]。其中痉挛型小儿脑瘫在临床上最为常见，发病率高达60%～70%[6]。目前，中医治疗小儿脑瘫的研究热点以针灸、推拿及中西医结合康复等方法为主要研究方向[7]。因此，本文综述有关输合配穴结合推拿疗法治疗小儿痉挛型脑瘫的研究现状，系统梳理该疗法的理论基础及临床应用情况，以期提高小儿脑瘫的临床康复疗效及生活质量，提供新疗法的可靠客观依据，使脑瘫患儿更好地回归社会及家庭。

1 小儿脑瘫的病因病机

中医古籍将小儿脑性瘫痪归属于中医学“五迟、五软、五硬、胎怯”范畴[8]。清朝《张氏医通·婴儿门》曰：“皆胎弱也，良由父母精血不足……不能荣养而然”[9]。指出其病因为先天不足，后天失养，病机为禀赋不足，精血亏损，胎育不足而累及脑及四肢。胎儿的精血皆源自父母，父母的精血不足，则导致气血生化乏源，不能及时输布于脑及四肢，肌肉、筋脉亦失于濡养，则出现脾胃虚弱、四肢肌肉萎废不用等[10]。此外，胎儿后天喂养不当，顾护失调，导致脾虚肝旺，脾胃虚弱，气血运行不畅，经络瘀阻，蒙蔽心窍、脑窍，亦发为此病。

小儿痉挛型脑瘫的病机主要责之于肝强脾弱，筋脉失濡，阴阳失调[11]。胎儿禀赋不足，孕育不良，或后天失养，气血不足而致脾胃虚弱，引发肝风内动而出现筋肉痉挛、肢体强硬、步履不正等临床表现。肝木亢盛，肝气乘脾，以致脾土功能相对减弱。或脾气虚弱，不能及时制约肝木，肝气相对亢盛，从而使气血生化乏源，筋脉、肌肉和骨节均失于濡养所致。此外，胎儿产时受风或胎中受惊等引发肝风内动，或小儿脾气不足，致使肝气乘脾，亦可出现肌肉僵硬、关节屈伸不利、肢体瘦弱无力、动作笨拙等痉挛型小儿脑瘫的一系列临床表现[12]。

2 痉挛型小儿脑瘫的辨证分型

痉挛型小儿脑瘫关于“肘、腕、髋、膝关节及手、足屈曲”的典型症状表现，可归属“痉证”“筋痹”“转筋”“筋痿”“五硬”等范畴[13]。患儿常表现为认知落后，独坐不稳，难以独站和四肢肢体运动功能障碍等，且结合小儿的生理特点为肝常有余，脾常不足，易引发肝风内动，致使肝气乘脾、肝郁脾虚。肝气相对旺盛，则容易肝气横逆犯脾，致使脾土功能减弱，气血生化乏源，脑及四肢受累。或小儿脾气不足，导致肝木亢盛，肝气乘脾，出现四肢筋脉拘挛、肌肉僵硬、关节屈伸不利、肢体萎弱等一系列痉挛型小儿脑瘫的临床表现。

肝主藏血，主疏泄气机，肝的阴血滋养和肝气的疏泄正常是维持全身经脉、协调运动的根本[14]。肝之气血充足，则通畅全身，筋骨强健，运动灵活而有力。肝血不足，则筋脉失养、脑髓失充、气血失调。肝失疏泄，则气机失调，导致痰浊、瘀血阻滞于经络，故患儿表现出四肢筋脉拘挛收紧，难以屈伸，关节活动不利等。

脾主运化，且主四肢肌肉。脾失健运，则清阳不升，布散无力，四肢得不到水谷精微，而致肌肉筋骨失去营养，则肌肉痿削，软弱无力[14]。脾脏的运化功能正常，四肢筋骨肌肉方能得以营养，从而维持人体正常的生命活动。且《保婴撮要·卷三》中指出“经曰：脾主四肢。又曰：脾主诸阴。今手、足冷而硬者，独阴无阳也，故难治。若筋青急者，木乘土位也……此症从肝脾二脏受病，当补脾平肝”[8]。亦说明痉挛型小儿脑瘫与肝脾两脏密切相关，且提出治疗当以平肝补脾为主。

因此，肝气条达、肝血充足、脾气健运对小儿痉挛型脑瘫的康复至关重要，人体的肌肉舒展收缩，关节的屈伸运动，须在阴阳调和的状态下，这些运动方能是自如的[15]。若阴阳失调，则破坏了这种平衡状态而导致或抽痛，或掣强、拘挛、瘈纵，或萎废、弛纵等运动障碍的病症，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”[11]。文中提到的痉挛型小儿脑瘫的一系列肢体关节活动不利等表现恰好是肝失疏泄、肝血不足或脾气亏虚的体现。由此可得，痉挛型小儿脑瘫在中医学归属于肝强脾弱证[12]。

3 输合配穴及推拿治疗小儿痉挛型脑瘫的作用原理

输合配穴治疗小儿痉挛型脑瘫的原理有三：一是根据腧穴的基本属性原理。五输穴分别为“井、荥、输、经、合”五种，其中，阳经的五输穴分别对应“金、水、木、火、土”五种属性。阴经的五输穴分别为“木、火、土、金、水”五种属性。因此在阳经中，输穴属木，合穴属土，可直接通过泻输补合达到抑木扶土之效。在阴经中，输穴属土，合穴属水，井穴属木，因为合穴为井穴的母穴，通过补输泻合，亦可达到抑木扶土之效。“输合配穴法”通过抑木扶土，平肝补脾的原理，使肝邪气外泄，脾气充盈旺盛。使得阳气温润、阴血濡养、津液润泽，为经筋提供物质上的补充和保证[11]。二是腧穴所过，主治所及的原理。即痉挛型脑瘫患儿大多表现为肌张力增高，四肢肘膝关节以下姿势异常，恰好五输穴均位于肘膝关节以下或手足部位。因此输合配穴可以直接作用于脑瘫患儿的关节附近，改善患儿的异常姿势及促进运动功能的发育和完善。三是上病下取的原理。五输穴中，“俞主体重节痛”，用于治疗身体深重等疾患，这是在阳经中的主要体现，而在阴经中，输穴的主要为治疗内脏疾病。“合主逆气而泄”，合穴可以下引上逆之气，多用于治疗六腑病。且在《灵枢·邪气藏府病形》一书中亦提出：“输治外经，合治内府”。表明输穴与合穴均可使聚集在患儿四肢的邪气消散，从而使脉络畅达、气血运行通畅[16]。

推拿属于一种中医外治法，古称“按摩”“按跷”“乔摩”等[17]。推拿通过手法刺激机体的特定部位或穴位，促进组织修复，松解粘连，进而改善患儿的肢体运动功能恢复[18]。亦可改善患儿脑部功能障碍、平衡阴阳，达到恢复功能、助长益智、强身健体、防病治病的目的[19]。痉挛型脑瘫患儿因肌力平衡失调，致使肢体扭曲，姿势不对称。而推拿的作用恰巧是舒筋活络、理筋整复、活血化瘀，可以解除肌肉痉挛，改善肌肉萎缩，具有疏通经络、运行气血等作用[20]。是治疗小儿痉挛型脑瘫的重要疗法之一。

因此，输合配穴和推拿均可用于治疗痉挛型小儿脑瘫。结合中医理论“治脏者治其输，治腑者治其合”等相关原理，通过抑木扶土-平肝补脾法，使肝气外泄，脾气内充，从而起到调整脏腑、平衡阴阳的功效。配方穴可以兼通阴阳，内外调和，在内直接调节脏腑之原气，激发患儿原动力，在外使拘挛不利之筋肉得以舒缓，从而起到标本兼治，最终达到阴阳调和、阴平阳秘的状态[21]。

4 输合配穴结合推拿治疗痉挛型脑瘫的临床应用

王雪峰教授认为针刺输穴及合穴结合推拿可以显著改善痉挛型脑瘫患儿的运动功能缺陷和运动障碍[22]。并根据脏腑辨证与经络辨证相结合，首次提出“输合配穴-抑木扶土法”针推法来治疗痉挛型脑瘫患儿，并且表明应多选用足厥阴肝经、足少阳胆经、足太阴脾经及足阳明胃经的输合穴来治疗[23]。

胡晓丽等[24]采用推拿结合针刺输合穴及康复训练治疗小儿痉挛型脑瘫患儿30例。选用输穴三间、后溪、足临泣、陷谷等穴，合穴曲池、小海阳陵泉、足三里等穴。结果显示推拿结合“输合配穴”针刺法及康复训练可以提高患儿肌力，从而促进痉挛型脑瘫患儿正常运动模式的形成。

贾广良等[25]采用推拿结合“输合配穴”针刺法及康复训练治疗小儿痉挛型脑瘫。选取阳经中的输穴陷谷、足临泣等穴，合穴足三里、阳陵泉等穴，手法为泻输补合法。阴经中输穴选用太冲、太白等穴，合穴选用阴陵泉、曲泉等穴，手法为补输泻合法。结果表明推拿疗法结合输合配穴针刺和西医康复疗法，通过刺激并诱发肢体运动功能的出现，从而抑制异常肌张力的增高，起到纠正患儿异常姿势的作用。

以上可得推拿及输合配穴均可用于治疗小儿痉挛型脑瘫，针灸虽可提升患儿智力、综合功能、日常生活能力，改善大运动功能[26]。但由于患儿年龄偏小，不易配合针灸治疗，因此本文提出的新型疗法即输合配穴结合推拿疗法更易于接受。推拿的重点在于改善局部血液循环，增加局部压力，能够减轻脑瘫地症状，从而改善患儿的行走、语言功能[27]。因此通过推拿手法作用于输穴及合穴，即采用抑木扶土-柔肝健脾的方法，改善痉挛型小儿脑瘫的肢体痉挛及运动功能障碍。使两者共同奏效，调整肝与脾的脏腑功能，起到疏肝健脾的功效，使患儿可以通调气血，通畅全身，达到阴阳调和的状态。

输合配穴推拿治疗小儿痉挛型脑瘫，是基于“诸内必行于诸外”的理论，刺激体表的特定部位或穴位，改变五脏六腑生理病理状态，以提升其肌张力和关节活动度[28]。且小儿推拿手法轻快柔和，可使局部组织与关节得以修复和营养，起到强化筋脉、缓解痉挛和补髓开窍等作用。因此推拿疗法治疗小儿脑瘫行之有效，且疗效确切、科学合理、操作性强、易于患儿及家长接受，目前被广泛应用于小儿脑瘫的临床治疗[29]。现代研究认为，推拿能直接作用于植物神经干和神经节，全面调节内脏活动，激活感觉神经反馈，促进儿童发育[30]。另有研究表明，推拿治疗不仅能有效降低脑瘫的危险因素，即降低动物脑白质促炎因子IL-6的蛋白表达，提高与脑瘫的发生关系密切的抗炎因子IL-10的蛋白表达，还可通过重建炎症稳态促进脑损伤的修复[31]。

小儿痉挛型脑瘫虽有诸多病因，但病机主要为肝强脾弱、筋脉失养、脑髓失充，因而辨证为肝强脾弱证。本文所提到的“输合配穴”推拿法治疗小儿痉挛型脑性瘫痪，通过输穴及合穴的作用结合推拿的理筋整复、推动气血运行的功效，使二者互相搭配，共奏抑木扶土之效，增强肝脏的疏泄与脾脏的运化功能，完美的起到调节脏腑，疏通经络，平衡阴阳的作用，达到内联脏腑、外络肢节，促使脑瘫患儿的脑功能恢复，从而改善患儿的运动功能障碍，由此形成良性循环。

临床上中医推拿结合康复治疗小儿痉挛型脑瘫是一种可靠的疗法，且简便有效，安全性良好，尤其适合痉挛型脑瘫患儿的长期治疗[32]。其疗法具有良好的发展空间及潜力，值得深入研究。但在其临床规范治疗及疗效评价等方面还存在着许多问题。目前，因学术流派的多样性或各医家治疗的出发点不同，导致推拿按摩的手法种类繁多，且大多为个人的观点，缺乏与现代康复理论知识的结合。故提出以下问题：（1）建立中医规范化推拿治疗小儿痉挛型脑瘫的疗效评价体系。（2）如何使现代康复治疗理论与中医推拿疗法有机结合，以达到相辅相成的作用才是重中之重。（3）推拿治疗小儿脑瘫的研究机制尚未统一，临床疗效参差不齐，且多重比较的数据统计也比较缺乏，因此仍需要进一步的研究及探讨。