基于米勒金字塔理论的消毒供应中心新入职护士操作技能培训方案的构建

沈红梅，莫军军，鲁玲玲，滕秀玲

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

临床实践技能是临床医生(护士)必备的基本素质[1]。新入职护士由于教育背景、学历层次以及个人能力的差异，其护理技术水平参差不齐[2]。《新入职护士规范化培训大纲(试行)》提出，通过培训使新入职护士能够掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和技能，具备良好的应急处理能力等[3]。消毒供应中心(central sterile supply department，CSSD)专科性和技术性强，与临床护理工作有着本质的区别，因此，CSSD护士的培训不同于临床护理人员。米勒金字塔理论由美国医学教育家米勒提出，他认为学习过程中由知识积累到临床实践的能力发展可分为4个阶段：最底层是专业理论知识，第二层是对知识的理解和应用，第三层是操作表现，最顶层是真实工作环境中的实际表现[4]。本研究采用德尔菲法，基于米勒金字塔理论，筛选出CSSD新入职护士技能培训需要掌握的内容，构建出CSSD新入职护士技能培训方案，为消毒供应专科新入职护士技能培训提供依据，现报告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员包括3名护士长、3名教育护士，其中主任护师1人、副主任护师2人、主管护师3人，5人具有CSSD工作经验10年以上、1人具有6年CSSD工作经验。研究小组成员主要负责查阅文献，拟订CSSD新入职护士技能培训方案初稿，遴选函询专家，设计函询问卷及回收专家函询问卷并分析讨论、修订、完善条目等。

1.2 拟订CSSD新入职护士技能培训方案

研究小组成员在参考相关文献[5]的基础上，并结合科室原有的操作技能培训项目，根据米勒金字塔理论，拟订CSSD新入职护士技能培训方案，包含操作技能培训项目共19项、具体培训条目共118条。每个操作技能培训项目分为理论基础知识学习、知识的理解与记忆、实践操作和实境模拟考核4个循序渐进的培训阶段。第一层级为该项目的相关基础理论知识，如概念、原则、原理等，培训方式主要为理论授课。第二层级培训借助科室制订的操作流程和多途径获得的教学视频进行讲解，使新入职护士进一步理解和记忆各项技能的操作流程，得到现实的、具象的技能操作框架。第一、二层级培训结束给予理论考核，合格的护士进入下一层级培训。第三层级是操作技能的实践培训，通过带教老师操作示教、一对一带教和指导，让新入职护士进行实际操作技能的练习，考核合格后可独立操作，并进入下一层级培训。第四层级采用综合案例主题分析的方式进行常见工作场景的实境模拟考核，以培养新入职护士综合实践能力，包括批判性思维能力、沟通协调能力、紧急事件应对能力等。

1.3 编制专家函询问卷

研究小组根据拟订的CSSD新入职护士技能培训方案设计专家函询问卷，内容包括：填表说明，简要介绍本研究的相关概念以及调查的目的、方法等；专家评分表，依照Likert 5级评分法，对拟订的操作技能培训项目的分层级培训内容进行重要性评分，从“不重要”到“非常重要”计1～5分，每个项目均设置了专家意见栏，专家可对项目进行修改、补充和删减等；专家权威性调查，包括专家的基本信息，如年龄、学历、职称、职务、CSSD工作年限、医院等级等一般资料，以及对此次研究的判断依据和熟悉程度进行评分。

1.4 邀请函询专家及实施专家函询

依据德尔菲法[6]的实施原则，研究小组于2022年4-5月邀请来自浙江省、江苏省、上海市、福建省、湖北省、新疆维吾尔自治区、内蒙古自治区等11个省(自治区、直辖市)从事CSSD护理管理和(或)教育培训的20名专家进行函询，以问卷星的方式进行函询。第1轮函询完成后，研究小组成员对专家意见进行汇总整理，形成第2轮函询问卷，同样方法实施第2轮专家函询。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0对数据进行统计分析，双人核对。专家的积极程度用函询问卷的有效回收率和提出建议的专家所占百分比表示。专家的权威程度(Cr)由专家对指标的判断系数(Ca)和熟悉程度(Cs)之和的平均值表示，Cr>0.70表示专家的权威性较高[7-8]。专家意见集中程度用每个条目的重要性赋值的均数±标准差表示。专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数(W值)表示，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的一般资料

20名专家完成2轮专家函询，专家均来自三级甲等综合医院。年龄37～55岁，平均(47.60±5.35)岁；性别：女19人，男1人；职称：正高级6人，副高级11人，中级3人；学历：硕士4人，本科16人；从事CSSD工作年限5～14年，平均(9.45±3.33)年。

2.2 专家的积极程度和权威程度

2轮专家函询均发放问卷20份，回收有效问卷20份，有效回收率100%。第1轮函询有11名专家提出了31条修改意见，占比55%；第2轮函询有3名专家提出了9条修改意见，占比15%。2轮函询专家的Cs分别为0.92、0.93，Ca分别为0.92、0.96，Cr分别为0.92、0.94。

2.3 专家意见协调程度

2轮专家函询的W值在0.048～0.466之间(P<0.05)。2轮专家函询各条目的变异系数分别为0.000～0.137和0.000～0.100。这表明通过2轮函询，专家意见越来越集中，对各条目认可度越来越高。专家函询的协调程度见表1。

表1 专家函询的协调程度

2.4 专家函询结果

通过2轮专家函询讨论、筛选、合并，最终确定CSSD新入职护士技能培训方案包含14项操作技能培训项目、81条具体培训条目。研究过程中，原19项技能培训项目合并了8项，将“手工清洗”和“机械清洗”合并为“器械清洗技术”，将“过氧化氢灭菌”和“环氧乙烷灭菌”合并为“低温灭菌技术(含过氧化氢灭菌和环氧乙烷灭菌)”，将“硬式内镜处理技术”“软式内镜处理技术”“眼科器械处理技术”“口腔科器械处理技术”合并为“专科手术器械处理技术(含硬式内镜、软式内镜、眼科、口腔科及机器人器械等)”。原118条具体培训条目因操作技能培训项目合并，相应缩减了31条(略)，另删除6条(略)；修改具体培训条目6条：将项目“职业防护措施”中的“标准预防基础知识”修改为“标准预防及职业防护基础知识”，将项目“消毒技术”中的“常用消毒液使用及管理”修改为“常用消毒液使用、监测及记录”，将项目“干燥技术”中的“干燥设备使用及日常维护”修改为“干燥设备工作原理、使用及日常维护”，将项目“压力蒸汽灭菌技术”中的“灭菌监测产品分类及使用”修改为“灭菌日常监测和记录”，将项目“无菌物品储存发放”中的“无菌物品存放要求”修改为“无菌物品储存及发放要求”，将项目“质量监测”中的“不合格灭菌物品处理”修改为“案例主题：生物监测阳性的物品召回”。根据米勒金字塔理论，每项操作技能培训项目均包含该项目的理论知识、相关操作流程、实践操作项目和案例综合分析4个层级，分别以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ来区分。最终形成的CSSD新入职护士操作技能培训方案见表2。

表2 CSSD新入职护士操作技能培训方案

表2(续)

表2(续)

3 讨论

3.1 构建的CSSD新入职护士技能培训方案具有科学性

本研究邀请11个省(自治区、直辖市)从事CSSD护理管理和(或)教育培训的20名专家进行2轮专家函询，专家均来自三级甲等综合性医院，具有扎实的CSSD理论知识和丰富的培训及管理经验。本研究依据德尔菲法进行2轮专家函询，问卷有效回收率均为100%，且2轮函询专家共提出40条具体的修改意见，说明本研究专家参与的积极性高。本研究专家的Cr分别为0.92、0.94，且2轮专家咨询各条目协调程度的变异系数分别为0.000～0.137、0.000～0.100，W值在0.048～0.466之间(P<0.05)，说明各专家对于培训项目及条目意见趋于统一。通过2轮函询，研究小组充分采纳各专家意见，将操作技能培训项目进行优化，保留最佳条目，最大程度为同行提供参考。

3.2 构建的CSSD新入职护士技能培训方案具有实用性

新入职护士培训工作对于护士个人职业生涯、护理队伍的稳定以及整个医疗卫生事业的发展有着举足轻重的作用[9]。护理操作技能是新入职护士规范化培训的重点[10]。本研究构建的14项操作技能培训项目涵盖了CSSD的职业防护、工作流程、应急预案、质量监测及专科器械处理等，均是CSSD护士岗位胜任力所要求的项目，内容全面且系统，具有普遍适用性。传统的CSSD护士培训考核模式一般采用理论、操作培训，最后对培训内容进行考核，考核结果只能体现某个方面的能力，忽视了护士综合能力的培养[11]。本研究的培训方案将理论知识与操作技能有效地结合，避免两者相互独立或不平衡等情况的发生。且培训的最高层次是临床案例的综合分析和处理，对新入职护士能力的培养较为全面。因此，依据米勒金字塔理论构建的CSSD新入职护士操作技能培训具有一定的实用性。