兰小曼,韦云慧
广西科技大学第一附属医院,广西柳州 545002
中国妇幼健康事业发展报告(2019)数据显示,2018年全国剖宫产率为36.7%[1]。国家实施三孩政策后,剖宫产后再次妊娠女性的比例增多,部分剖宫产后再次妊娠孕妇因认知不足,再次选择剖宫产,不仅手术风险较大,而且容易引发产后出血、子宫感染等并发症,还存在产后恢复慢、住院时间延长等问题[2-4]。对没有阴道分娩禁忌证的剖宫产后再次妊娠孕妇选择阴道分娩,能避免手术对机体的创伤和降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率,并具有出血少、恢复快、住院时间短等优点[5]。帮助剖宫产后再次妊娠孕妇顺利阴道分娩,已成为医护人员关注的热点问题。宫颈成熟与阴道分娩密切相关,宫颈成熟度越高,自然分娩越容易[6]。研究[7]表明,乳房按摩能有效刺激足月妊娠孕妇的宫颈变软、缩短,促进宫颈成熟,使分娩顺利完成。为了提高剖宫产后再次妊娠孕妇阴道分娩的成功率,本研究对剖宫产后再次妊娠孕妇采用乳房按摩促进宫颈成熟,取得了一定效果,现报告如下。
采用方便抽样法,选取2019年4月至2021年3月在广西科技大学第一附属医院产检的剖宫产后再次妊娠的孕妇作为研究对象。纳入标准:足月孕妇且只有1次剖宫产史,术式为子宫下段横切口;预计此次分娩时间与前次剖宫产时间间隔18个月以上;子宫下段瘢痕完整,厚度均匀;前次剖宫产指征不存在;年龄≤40岁;胎位正常,无脐带绕颈;同意阴道试产及乳房按摩。排除标准:存在子宫破裂高风险因素;超声预测胎儿体重≥4 kg;有产科并发症或内、外科合并疾病;不能配合完成研究者。根据纳排标准选取剖宫产后再次妊娠的孕妇,按照随机数字表分为观察组和对照组各50例,两组孕妇的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已通过医院伦理审批,审批编号:科大一附院伦审(2018)015号。
表1 两组孕妇一般资料比较
1.2.1对照组
定期进行常规的产前检查,如胎心监护、腹围和宫高测量、生命体征测量、辅助检查等,并接受护理宣教。
1.2.2观察组
从孕38周开始,在常规产前检查的基础上行乳房按摩7 d,每天1次,每次20 min。由产科门诊的助产士负责进行乳房按摩,操作者均接受操作培训和通过考核,按照相同方法进行按摩:孕妇清洁乳房后取仰卧位,操作者热敷双乳5 min,取少量按摩油均匀涂于双乳,以八步按摩手法、结合穴位进行按摩。按摩手法:拇指揉压乳头;提拉乳头;右手四个手指并拢,顺时针推揉乳房;双手顺时针交叉揉乳房;双手拇指交替从腋中线向乳头方向推乳房;左、右拇指及食指张开交叉从腋中线向乳头方向推抓乳房;双手并排从腋中线向乳头方向推乳房,到达正中线后沿乳房边缘滑行到腋中线后再重复推;抓提乳房。以上动作每侧乳房重复5次。穴位按摩:取天池穴、乳中穴、屋翳穴、云门穴、天溪穴、膻中穴、乳根穴、鹰窗穴,用食指或拇指指端分别揉按穴位2 min,力量适中,以孕妇感到轻微酸胀为宜。乳房按摩前,操作者对孕妇的自身条件和分娩条件进行评估;乳房按摩时,少数孕妇会发生宫缩过强、胎心率减慢,多在按摩开始时发生,此时应停止按摩,一般能自然缓解;按摩时动作宜轻柔,不损伤皮肤,碰到硬结处勿挤压、揉搓,应顺着乳头方向按摩;按摩时应注意由慢到快,由弱到强;如按摩时出现下腹持续紧缩感、腹痛或者胎动异常时,则停止按摩,并立即进行胎心监护,预防孕妇发生宫缩过频、宫缩不协调,影响顺利分娩[8]。
观察两组孕妇干预前后宫颈Bishop评分以及分娩结局。Bishop评分是目前临床上用于评价宫颈成熟度的方法,满分为13分,评分越高表示自然分娩的成功率越高,反之则成功率越低[9]。由产科门诊医生在干预前、干预后第3天、干预后第7天对孕妇进行宫颈Bishop评分。
采用SPSS 26.0统计学软件分析处理数据,计数资料以例数(%)表示,采用x2检验;计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组孕妇的宫颈Bishop评分在时间、组间、时间×组间效应比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
表2 两组孕妇干预前后宫颈Bishop评分比较
观察组阴道分娩29例(58%)、剖宫产21例(42%),对照组阴道分娩14例(28%)、剖宫产36例(72%)。观察组的阴道分娩率高于对照组,差异有统计学意义(x2=9.180,P=0.002)。
本研究结果显示,两组孕妇的宫颈Bishop评分在时间、组间、时间×组间效应比较,差异有统计学意义(P<0.01),说明乳房按摩能提高剖宫产后再次妊娠孕妇宫颈成熟度。分析原因,乳房按摩通过刺激乳头和乳晕,引起垂体后叶分泌催产素,催产素使宫颈扩张、变软、缩短,促进子宫收缩和宫颈成熟,还可通过神经、体液双重途径来激发宫缩,进一步诱发产生缩宫素,缩宫素作用于子宫,促进分娩启动[10-11]。目前常用的促进宫颈成熟的方法有药物治疗法和宫颈球囊扩张法。催产素和前列腺素制剂是临床常用的促宫颈成熟药物,但可能过度刺激子宫,引起宫缩过强,导致胎儿窘迫、急产等不良结局[9]。宫颈球囊扩张法安全性和有效性相对较高,但仍存在感染、子宫破裂、宫颈损伤及胎膜早破等风险[12]。乳房按摩被认为是安全、有效的促进宫颈成熟方法,与药物治疗相比,通过乳房按摩刺激体内催产素水平升高,与人体自然调控过程相仿,符合宫颈成熟的自然生理改变,不会引起子宫的过度刺激,安全性更高,不良反应更少。在孕38周之前,子宫肌层对催产素的敏感度不高,随着孕周增加,子宫对催产素的敏感性显著增加,因而,选择在孕38周后进行乳房按摩符合妊娠晚期及分娩期子宫的生理变化,而乳房按摩引起的不规律宫缩能促进宫颈的成熟和扩展,为自然临产做准备。
本研究结果显示,观察组的阴道分娩率高于对照组,差异有统计学意义(P=0.002),说明乳房按摩能提高剖宫产后再次妊娠孕妇阴道分娩率。研究[13]表明,在严格掌握适应证及禁忌证、积极采取有效干预措施的前提下,剖宫产后再次妊娠孕妇经阴道分娩是安全、可行的。宫颈成熟与否是决定剖宫产后再次妊娠孕妇能否顺利进行阴道分娩的重要前提,本研究通过乳房按摩促进宫颈成熟,从而提高阴道分娩率。