子宫颈高级别鳞状上皮内病变的诊治进展

叶红

0 引言

子宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，发病率和致死率位于所有女性恶性肿瘤的第4位[1]。中国每年新发病例占全球新发病例的14%[2]。子宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。目前鉴定出约200种HPV型别，根据致癌潜力分为高危型和低危型，高危型包括16、18、31、33、52、58等13种基因型别。大多数国家宫颈癌以16、18为主要高危型别，16、52和58则是中国女性感染的主要高危型别；低危型包括6、11等基因，主要导致良性病变及生殖器疣[3]。感染HPV病毒后，多数情况下，免疫系统会将其清除，只有少数女性呈HPV持续感染并发展为癌前病变甚至癌变。宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion,SIL）是由HPV感染导致的一种病理改变。2003年WHO将其命名为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN），2014年第四版又命名为SIL。根据其现阶段或是其未来癌变的风险性可分为子宫颈低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）即CIN1和高级别鳞状上皮内病变（highgrade squamous intraepithelial lesion,HSIL）即部分中度CIN2和CIN3[4]。HSIL同义名不仅包括CIN2和CIN3，还包括中度非典型增生、重度非典型增生及鳞状上皮原位癌等。

1 病因及流行病学

HPV是一种环状病毒[5]，通过组织中的微伤口而整合到宿主基因组中，使蛋白E6和E7上调，抑制视网膜母细胞瘤基因产物pRb以及肿瘤抑制因子p53等基因活性，从而抑制细胞凋亡并使细胞增殖失控，最终导致癌的发生[6]。LSIL是一种短暂的HPV感染，可在2～5年内清除并且恶变风险低，而HSIL与持续高危型HPV感染相关[7]，且进展为浸润性癌的风险更大。

一项针对世界范围内宫颈HPV感染的发病年龄和感染类型的荟萃分析显示：世界范围内，35岁以下女性的HPV感染率最高，而老年女性的HPV感染率则有所下降。在非洲、美洲和欧洲，45岁或以上的女性出现了明显的第二个HPV流行高峰[8]。

初次性交年龄早、多名性伴侣、生殖道卫生差以及很少使用避孕套是导致宫颈癌的明确危险因素[9-10]。人类免疫缺陷病毒（HIV）增加了宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的发病风险。研究表明，同时合并沙眼衣原体感染的妇女HPV感染风险增加了两倍[11]，这可能是由沙眼衣原体引起的慢性刺激和炎性反应，促进了HPV感染和肿瘤发生[12]。吸烟将罹患宫颈癌的风险增加了两到四倍[10]。无论HPV感染状况如何，多次生育的女性宫颈癌患病风险都会增加，主要因为妊娠期间及产后的激素、营养和免疫状态、分娩期间对产道的创伤增加了宫颈癌患病风险。另外，长期口服避孕药、营养状况差也会增加宫颈癌患病风险[13]。有研究发现阴道微生物群的组成、HPV感染与宫颈上皮异常增生和癌症的进展之间存在关联[14-16]。

2 组织病理学

HSIL通常发生在转化区，其特征是未成熟的基底/基底旁细胞的增殖，延伸到上皮细胞的下三分之一以上。转化区鳞状上皮化生的概念对理解鳞状细胞癌及其前体的发病机制至关重要，因为癌前病变的分布和扩展在很大程度上与转化区范围相关。根据HPV感染时鳞状上皮的成熟程度，至少有两种HSIL类型：一种是经典的HSIL，它是在成熟的分层化生鳞状上皮中通过LSIL的进展而发展起来的，HSIL（CIN2）表现为全层核异常、染色质粗糙、膜不规则、核质比增加，有丝分裂活动延伸至上皮的下三分之二，但在最上层细胞有胞质累积。HSIL（CIN3）显示全层基底/基底旁细胞异型，最上层上皮细胞与最下层上皮细胞的成熟度无明显差异。HSIL（CIN2）和HSIL（CIN3）都可以显示不典型的有丝分裂形态，遍布整个上皮，包括细胞表面。与CIN3相比，在CIN2中更容易观察到细胞质增加和核质浓缩、比LSIL更高的核质比、细胞极性丧失更明显、更大程度的核多形性和核膜不规则[17]。另一种是薄层HSIL，它由早期薄的不成熟的化生鳞状上皮中发展而来，而不是通过LSIL进展发展起来。在薄层HSIL中，未成熟的基底/副基底细胞占据整个上皮，并可能被一层柱状细胞覆盖，更常见于宫颈的暴露部分。以前大多数诊断为“非典型性不成熟鳞状上皮化生”的病变，事实上是薄层HSIL。在临床实践中，薄层HSIL的诊断受病理检查者主观影响，需进一步行免疫组织化学来确诊，p16/Ki-67联合检测显著提高了这些病变的检出率。大多数薄层HSIL与经典HSIL共存。

p16INK4A（p16）是一种肿瘤抑制蛋白，也称为周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A（CDKN2A），基因位于9号染色体（9p21.3）短臂上。p16可与CDK4、CDK6结合，在细胞周期调控中发挥抑制细胞增殖的作用。在HPV感染的细胞中，E7干扰pRb-E2F1通路，诱导p16在细胞内通过负反馈过度表达和积累。因此，p16被认为是持续高危HPV感染的替代标志物，在大多数宫颈上皮内瘤变和宫颈鳞癌中都观察到p16过表达。

Ki-67是一种细胞增殖标志物，胞核非组蛋白，由MKI-67基因编码，在除G0期外的各细胞周期表达。p16是肿瘤抑制因子。在正常的细胞周期中，p16蛋白和Ki-67不会同时表达在同一个细胞内，因此，当同一个宫颈上皮细胞同时表达p16和Ki-67蛋白时，提示该细胞的细胞周期调控失效，细胞异常增殖，可作为宫颈HSIL和宫颈鳞癌的特异性标志物。

HSIL的消退率低于LSIL，根据患者的年龄、病变范围和HPV亚型，HSIL的消退率从30%到50%不等[18]。一项系统回顾及荟萃分析显示：在两年的监测中，50%未经治疗的CIN2患者可自行消退，18%的患者两年内进展为CIN3甚至癌。30岁以下的女性CIN2消退率及进展率分别为60%和11%，所以对于年轻女性，积极监测CIN2而不是立即干预是合理的。

3 筛查及评估

针对子宫颈病变的防治目前采用三级预防策略，包括以健康教育、安全性行为、HPV疫苗为主的一级预防，以宫颈癌筛查和癌前病变治疗为主的二级预防和治疗子宫颈浸润癌为主的三级预防措施[19-20]。二级预防主要在疾病的临床前期通过子宫颈癌筛查等措施，即采取早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施，以控制病情的发展和恶化。对于宫颈疾病及癌前病变筛查，主要采用“三阶梯”诊疗程序，即宫颈细胞学筛查、阴道镜检查、组织病理学检查。三阶梯初筛模式目前占主要地位，但由于基层医疗资源限制，对于阅片专家、阴道镜检查专家及相应的细胞学实验室和相关设备要求较高，所以难在经济较为落后的区域普及，使得该方法应用受限，因此，如何使宫颈疾病筛查达到广泛普及、高效又高质量的筛查是目前临床需解决的问题。

美国癌症协会（ACS）于2020年更新了普通风险人群的子宫颈癌筛查建议，建议首选每5年1次的FDA批准的主要HPV检测；次选每5年1次的联合检测（结合细胞学检查及HPV检测）或每3年1次仅细胞学检查。建议联合检测或仅细胞学检查是过渡性的，即一旦可行主要HPV检测则应取代联合检测和仅细胞学检查[21]。一项纳入54133名25～65岁女性的数据研究表明：分子病毒学测量（HPV存在/缺失、HPV分型、HPV感染率）比临床检查（细小的细胞学差异、阴道镜印象、微小的组织学诊断）在评估CIN3+进展风险方面更有用[22]。最近一项研究提出HPV检测可独立作为子宫颈癌筛查手段，甚至可成为预测子宫颈癌及癌前病变的更敏感可靠的预测方式[23]。

由中国医师协会制定的2021年版子宫颈癌筛查结果异常人群社区管理的专家建议[24]指出，针对25岁及以上妇女进行子宫颈脱落细胞学及HPV检测，将筛查结果异常的人群纳入长期管理与随访流程，对其建立健康档案、进行健康教育，并根据筛查结果进行分类管理，尽可能早期筛查出CIN2及以上人群，给予干预治疗和随访，最终降低子宫颈癌的发生率。

随着科学技术的进步，实时光电设备Tru-Screen作为一种新型的人工智能辅助宫颈癌筛查方法引起了国际上的关注，该方法具有实时、客观、非侵入性、便携性以及操作简单等优点[25]。一项研究数据表明HPV检测结合TruScreen对识别CIN2+的敏感度和特异性分别为96.3%和36.8%[26]。另一项研究评估了TruScreen的阳性率随着TCT诊断严重程度的增加而显著增加，而两种筛查方法的敏感度相似（93.94%vs.87.88%,P=0.625）。对于CIN3+检测，两种方法的敏感度相同[27]。

另外，Aptima HPV E6/E7 mRNA检测也用于宫颈疾病检测，还有子宫上皮细胞稳定性FH检测、实时荧光定量PCR技术、新型叶酸受体介导的染色液检测（FRD）[28-29]等技术，但因各种不同原因，如敏感度欠佳、易受客观因素影响、检测费用高或检测设备昂贵等因素，目前还不适合临床广泛应用。

阴道镜通过照明及局部放大对下生殖道上皮病变进行可视化评估，是诊治宫颈HSIL的重要辅助工具。阴道镜下宫颈HSIL主要特征包括致密的醋白上皮、醋白的快速出现、袖口状隐窝开口、粗大镶嵌、粗大点状血管、锐利的边界、内部边界征象和边缘征象。内部边界征象是在较不透明的醋白区域内有一个清晰的醋白色区域。边缘征象是在鳞柱交界处存在不规则生长的不透明醋酸白上皮的厚壁[30-31]。

目前，国际上常用的阴道镜评分系统有Swede、Shafi-Nazeer、Coppleson以及Reid等，这些评分系统的共同点是均以醋酸白试验、血管成像特点的判断为主，以其他高危因素为辅，如年龄、细胞学、吸烟情况、碘试验等。Alan等[32]认为，Swede评分≥6分对最终病理高级别病变的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值是评价细胞学异常的非16、18型高危HPV感染患者宫颈病变的有效工具。阴道镜检查对宫颈SIL的诊断价值较高，需配备专业的检查医师，进一步提高阴道镜检查及宫颈活检的准确性。

4 管理及治疗

2019年ASCCP指南[33]指出：在所有诊断为组织学HSIL（CIN3）的非妊娠患者中，建议积极治疗。在组织学HSIL（CIN2）的非妊娠患者中，建议进行治疗，除非患者对治疗后带来的妊娠相关影响的担忧超过对癌症的担忧。

对于诊断为组织学HSIL（CIN2）的妊娠患者，若担忧治疗后影响妊娠，只要鳞柱交界可见，且宫颈管内取样未发现CIN2+或未分级CIN，选择观察或治疗都可以。如果组织学HSIL不能被认定为CIN 2，则首选治疗，但也可随访观察。

对于≥25岁的患者，组织学诊断为HSIL（CIN3）的患者，随访观察包括阴道镜检查和HPV检测，间隔6个月一次，持续2年。如果在监测期间，所有评估显示连续两次（间隔6个月）低于CIN 2且低于ASC-H，则应在第二次评估后1年进行后续监测，并联合HPV的检测。如果连续三次每年检测结果为阴性，则继续进行长期监测。如果CIN 2持续存在2年，建议进行治疗。

<25岁、组织学诊断为HSIL（CIN3）的患者，建议进行治疗。对于组织学HSIL未指定为CIN2或CIN3的患者，可以选择观察或治疗。随访观察包括间隔6月的阴道镜检查和细胞学检查。组织学诊断为HSIL的患者，监测期间所有细胞学结果均低于ASC-H，6个月和12个月组织学结果低于CIN2，应在第二次评估后1年进行后续监测。如果CIN2或未指明的组织学HSIL持续2年，建议进行治疗。这主要是基于HPV感染和宫颈高级别组织学病变特别是CIN2发病率很高，但宫颈癌在25岁以下的患者发病率低[34]。另外，组织学为HSIL特别是CIN2的患者的消退率较高，进展为侵袭性癌症的风险较低[35-36]。

妊娠期HSIL患者建议使用和非妊娠患者相同临床行动阈值来管理异常筛查结果。如果在孕期首次阴道镜检查时诊断出组织学HSIL（CIN2或CIN3），则最好每12至24周进行一次阴道镜检查和检测（细胞学/HPV，取决于年龄），也可将阴道镜检查推迟到产后，建议产后阴道镜检查不早于分娩后4周。不建议在怀孕期间对组织学HSIL（CIN2或CIN3）进行治疗。妊娠期宫颈管搔刮、子宫内膜活检和未经活检的治疗是不可接受的。只有根据细胞学、阴道镜或组织学怀疑为癌症时，才建议进行诊断性切除手术或重复活检。如果在孕期诊断出组织学原位腺癌（adenocarcinomain situ,AIS），建议转至妇科肿瘤专科进行进一步专业的诊断和治疗。妊娠期HSIL的进展率较低，50%以上患者可恢复到较低级别[37]。需要注意的是，妊娠期高雌孕激素水平使细胞发生蜕膜样反应、颈管黏膜增生外翻、组织充血水肿和其他妊娠生理变化可能会影响对病灶的准确判断，因此需有经验的阴道镜医师给予评估，避免过度诊断和治疗。

治疗HSIL时，首选手术切除，也可选择消融治疗，但不推荐全子宫切除术。子宫颈消融术治疗包括冷冻治疗、激光消融和热消融。但根据WHO的定义，如有下列情况不建议消融治疗：（1）病变延伸到颈管内；（2）当病变占宫颈表面75%以上或超出所使用的冷冻头范围[38]。不建议冷冻治疗的其他情况包括：（1）鳞柱交界或病变上缘不能完全显示；（2）宫颈管样本诊断为CIN2+或无法分级的CIN；（3）有CIN2+治疗史；（4）宫颈活检不充分，无法确认组织学诊断；（5）怀疑宫颈癌。子宫颈锥切术是在去除病灶的同时，可以获得较为完整的组织标本，进一步明确组织病理学诊断，及时发现早期或隐匿性子宫颈癌，制定下一步治疗方案。可选的切除手段包括：子宫颈环形电切除术（loop electrosurgical excision procedure,LEEP）或者转化区大环形切除术（large-loop excision of the transformation zone,LLETZ）、电刀锥切术（electrosurgical conization,ESC）、冷刀锥切术（cold knife conization,CKC）、激光锥切术、针状电极锥切术。LEEP和冷刀锥切术是国内使用最普遍的治疗方法，电刀锥切在临床上也有应用。LEEP或冷冻治疗后并发症的发生率几乎没有差异，但冷刀锥切术后并发症（例如感染、其他脏器损伤及早产）发生率更高。早产在CKC中最常见，在LEEP和冷冻治疗后也会发生[39]。对于CIN患者，切缘阳性的危险因素是年龄和宫颈腺体受累。故支持ESC作为女性CKC的可接受替代方法，用于诊断和治疗CIN3或更严重的宫颈病变。且ESC可缩短手术时间，并克服CKC在止血方面的缺点，操作也很容易，学习曲线短，无需特殊仪器[40]。在对子宫颈锥切术的各种切除手段的切缘阳性率的监测结果显示：LEEP手术切缘阳性率为22%～33.8%，CKC手术切缘阳性率为13%～22.3%，ESC手术切缘阳性率为4.7%～25.7%[41-44]。一项纳入97项研究的荟萃分析显示[45]：CIN总的切缘阳性率为23.1%（95%CI:20.4-25.9），并随治疗方式的不同而变化：激光锥切术切缘阳性率为17.8%，LEEP切缘阳性率为25.9%，且病变程度越严重，切缘阳性率越高。CIN2+残留或复发的总风险为6.6%（95%CI:4.9～8.4），切缘状态预测CIN2+残留或复发的综合敏感度和特异性分别为55.8%和84%，高危型HPV预测的敏感度和特异性分别为91.%和83.8%。总体来说，高危型HPV检测更具有预测价值。虽然2019版ASCCP指南提出，除了特定的临床试验外，对于HSIL（CIN2或CIN3）采用外用制剂或治疗性疫苗等试剂治疗不可取，但有研究认为药物治疗HSIL是有效的。有学者指出光动力疗法（photodynamic therapy,PDT）作为一种非侵入性方法对治疗HSIL和高危HPV感染是有效的，更重要的是PDT治疗可以帮助那些被诊断为HSIL/CIN2但仍希望生育的年轻女性。研究显示：在接受3次PDT治疗后经12个月随访，77.78%的患者显示宫颈组织学完全缓解，14.81%的患者宫颈组织学缓解，仅7.41%的患者HSIL/CIN2病变持续。此外，没有患者进展为CIN3或癌，HPV消退率为62.96%，荟萃分析显示PDT治疗CIN和宫颈HPV感染的完全缓解率（complete remission rate,CRR）分别为81.0%和80.4%，且有6名患者在停止PDT后3月内怀孕，并分娩足月健康婴儿[46]。

5 随访

HSIL治疗后，无论切除标本的切缘状态如何，均建议在术后6个月进行HPV检测。如果HPV检测呈阳性，应进行阴道镜检查和适当的活检。也可行阴道镜检查和宫颈管搔刮术（endocervical curettage,ECC），当切缘或ECC为CIN2+阳性，≥25岁的患者且不担心治疗对未来妊娠结局造成潜在影响时，可考虑重复切除或观察。随访观察需在6个月内进行一次HPV检测，也可行阴道镜检查和ECC。对于25岁以下或担心治疗对妊娠带来影响的患者，建议随访观察。如果重复切除术后病检仍为HSIL（CIN2+），或因解剖因素无法行二次切除，则建议行子宫切除术。HSIL术后6个月首次HPV检测如为阴性，长期随访需每年进行一次HPV或联合检测，直到连续3次检测阴性。之后每间隔3年进行一次HPV检测，至少25年，即使超过65岁，如身体状况允许，也可继续每隔3年监测一次。

6 小结

我国医疗资源分布不平衡，细胞学、组织病理学、阴道镜医师以及临床医生仍然缺乏足够的规范化培训。本文中参考的ASCCP指南也是依据美国医疗情况而制定的，我国临床医师在处理HSIL时，需结合患者年龄、生育需求、子宫颈转化区类型、阴道镜图像及随访可行性等多方面因素，综合制定治疗方案。希望通过本文的介绍，能加强HSIL诊疗的规范化，制定个体化诊疗方案，造福患者。