李东明 陈建军 万文慧 宋建宁 杨盈赤
(1.首都医科大学附属北京友谊医院普外科,国家消化系统疾病临床医学研究中心,北京 100050;2.首都医科大学附属北京友谊医院教育处,北京 100050)
2014年7月,教育部颁布的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》明确指出要加快构建“5+3”(即5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年硕士专业学位研究生教育)临床医学人才培养体系,实施临床医学硕士专业学位研究生参加住院医师规范化培训(简称住培)[1]。2017年7月,国务院办公厅颁布的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》强调要继续推进医教协同,深化临床医学专业学位研究生教育改革,促进专业学位研究生教育与住培的有机衔接[2]。随着医教协同文件的颁布和实施,专业学位研究生教育获得迅速的发展,目前以“5+3”为主体的医学人才培养体系已基本完善。相比于学术学位研究生,临床医学专业学位研究生的硕士培养阶段与住培并轨(简称双轨制),在教学医院的临床科室参加33个月的住培轮转,结业后通过考核可获得“四证合一”,因此占据了多数硕士研究生招生比例,并吸引了大批优质生源[3]。与此同时,有研究表明专业学位硕士研究生往往存在科研能力不足的问题[4-7]。以单独临床导师负责研究生教学培养的“单导师制”教育模式,在一定程度上可能难以满足学生进一步的科研素质培养需求,而全程“双导师制”有望成为解决当前问题的重要策略之一。本文分析了医教协同背景下传统教育模式存在的主要问题,明确了“双导师制”实施的必要性及优势,并阐述了“双导师制”的构建与实施策略,旨在推动“双导师制”在医教协同背景下的实施,以求为我国医学教育改革和人才培养做出贡献。
2017年,白文娅等[4]针对专业学位硕士研究生对住培体系的满意度进行了多省份的调查分析,结果显示仅7.3%的专业学位研究生对科研能力培养表示满意。2018年,杨进等[5]于北京市开展了住培医师科研现状调查,结果表明29.8%和21.3%的住培医师分别缺乏医学统计学分析、课题研究方向选择等科研能力。2019年,黄蕾等[6]对上海市专业学位硕士研究生的科研能力培养进行了调查研究,结果显示89.3%的专业学位研究生认为临床科研能力很重要,但仅22.2%的研究生认为当前的培训模式对提升科研有效;同时37.3%的研究生表示导师对其科研能力培养无明显帮助,甚至20.4%研究生表示导师没有科研课题。同年,笔者所在的研究中心前期的一项研究[7]报道了首都医科大学附属北京友谊医院外科学专业学位研究生科研能力的调查结果,结果显示87.3%的研究生表示缺乏系统的科研能力训练和科研能力培养,18.2%的研究生缺乏与导师的沟通联系并希望加强导师的队伍建设以指导其科研训练。
综上研究可知,目前参加住培的专业学位研究生对当前的科研训练满意度普遍不高,科研能力存在短板,原因之一可能与基于传统教育模式的“单导师制”过多注重研究生临床技能的训练而在一定程度上弱化了科研素质的培养有关。医教协同背景下的专业学位研究生虽然采用“双轨制”培养模式,但学生仍具有“研究生”的身份,并轨后的研究生教育不能完全等同于社会住培医师,在培养研究生临床技能的同时,亦应该注重科研能力的培养[8-9]。因此,进一步优化专业学位研究生的教育模式、加强导师队伍建设、增强师生对提高科研素质的重视程度、构建教学培养及考核体系对当前医教协同背景下的医学人才培养至关重要。
在我国医学教育中,“双导师制”的设想及报道可追溯至2006年,由七年制教育中的“本科导师制”概念发展而来,随后用于医学本科专业的人才培养,旨在提高学生的综合素质[10]。所谓“双导师”即指本科生入学后,依据不同的培养阶段先后为其安排校内及校外双导师。具体是指于大学一年级阶段为学生配备校内专职导师,负责学生学习方式指导、专业认同感培养和思想道德教育;于大三阶段为学生配备校外临床导师,负责学生临床技能实践和职业道德培养。2009年,教育部颁布了《关于做好全日制硕士专业学位研究生培养工作的若干意见》,提出要在专业学位研究生的培养过程中建立健全专业学位硕士研究生校内外“双导师制”[11]。随后,杨子荣等[12]率先将“双导师制”概念引入我国医学研究生教育并指出其重要性。近年来,随着医教协同的实施,为保证专业学位硕士研究生与住培并轨后的培养质量,全程“双导师制”亟需被提上改革日程[13]。
临床医学专业学位硕士研究生全程“双导师制”即指在学生入学始至毕业的全程阶段,根据学生自愿原则,采取双向选择的形式,为其配备临床医学导师和基础医学导师。临床医学导师的主要任务是提高学生的临床诊疗水平、指导学生的临床实践、培养学生的医学人文素养等临床教学环节;基础医学导师的主要任务为培养学生基础科研能力、锻炼学生科研思维、解决学生科研中遇到的问题等科研教学环节,提升学生的科研能力。
值得注意的是,当前专业学位硕士研究生一部分来源于“5+3一体化”(原七年制)专业,部分学校在其本科教育阶段已探索实施“本科导师制”,但这一举措多具有阶段性和临时性。而研究生教育是培养学生科研能力的黄金阶段,在这一时期却鲜有制度的延续。故笔者认为“本科导师制”不应随着本科阶段结束离校而戛然而止,其在研究生阶段的有效延续可成为研究生全程“双导师制”的重要组成部分,且具有潜在优势。
与科学学位研究生不同,医教协同背景下的专业学位研究生实施“双轨制”培养,以临床实践为培养重心,易逐渐形成重临床、轻科研的思想观念,且研究生的单一临床导师多长期从事临床一线医疗工作,工作任务繁重,部分临床导师过多重视研究生临床实践能力的培养[8-9]。这将导致研究生科研意识淡薄甚至认为科研能力培养可有可无,缺乏系统的科研能力训练,造成科研创新的短板,毕业后竞争力不足[14]。而实施专业学位研究生“双导师制”,通过基础科研导师的协同教育模式,将有效弥补当前专业学位研究生科研能力不足的问题,有助于高水平、高质量临床医学创新人才的培养。
在临床导师和基础导师的双重指导下,学生可将基础知识与临床实践深度融合,将疾病的诊疗过程与流行病学、病因学、解剖学、病理学、病理生理学等基础知识交叉结合,提升学生对疾病的整体认识和掌握。同时,学生可将工作实践中遇到的临床问题,反馈至基础科学研究中解决,如通过实验建立小鼠人源肿瘤异种抑制模型用于筛选晚期肿瘤患者的个体化化疗方案,通过检测肿瘤的免疫微环境探索肿瘤的免疫治疗等。这种基础医学与临床医学的相辅相成有助于学生临床思维和临床能力的培养。另外,在基础导师指导下,学生可接触到医学院的重点实验室、先进仪器设备和专业科研带教,结合学生研究生阶段的选题范围,实现基础-临床课题的交叉融合,有针对性训练学生的科研方法和科研思维,引领学生参加多种形式的科研组会和学术交流,指导学生科研论文撰写,弥补学生的科研创新短板。
目前,大多数医学院博士招生方式已采用“申请-考核”制替代传统的统考应试,科研能力或科研论文是学生“申请-考核”医学博士时的重要评价指标。缺乏学术论文和科研训练基础的专业学位硕士研究生的竞争力明显不足,或将在攻读博士课题时面临巨大的科研压力。同时,目前三甲医院的职称晋升尚以科研论文及科研能力为主要评聘标准之一。“双导师制”有利于系统培养研究生科研能力,激发科研兴趣,扎实科研基础,丰富科研成果,为学生的进一步深造和未来的临床工作提供竞争力。
临床导师往往承担繁重的医疗工作,常处于医患关系压力,尤其外科导师还需负责手术任务,无法保障将全部精力投入至研究生培养。“双导师制”不仅可减轻临床导师培养压力,有针对性培养学生的临床和科研能力,还能促进导师间合作交流和资源共享。基础导师可通过临床导师了解尚未解决的临床疑难问题和临床前沿理念,紧密结合临床实际开展基础课题研究,共享临床手术标本用于实验,获得临床典型病例丰富教学等;临床导师可通过基础导师获得科研方法和科研经验,共享基础医学院专业实验室平台,深入了解疾病发生发展机制优化疾病诊疗。同时,基础导师与临床导师可联合开展基础-临床课题,联合申报科研基金项目,在医学创新上紧密结合,发挥各自优势。
为应对新时代下的科技革命和产业变革,2018年教育部推出“六卓越一拔尖”计划2.0,提出“新工科、新医科、新农科、新文科”的“四新”建设[15]。新医科建设重点强调多学科的交叉融合,实现从生物医学模式向“医+X”交叉发展医学模式转变[16]。新医科建设背景下,要求进一步健全医教协同育人机制,推动了新一轮的医学教育改革和人才培养模式。临床是基础科研的起点,基础科研最终要服务于临床,未来医学的突破和创新有赖于与其他学科的交叉融合,“双导师制”是医科内部基础医学与临床医学的交叉教育模式,是新医科建设背景下学科交叉融合的基础[16-17]。“双导师制”有助于在基础学科与临床学科之间建立直接的联系,由临床诊疗中提出问题,在基础研究中寻找解决方案,打破基础研究与临床诊疗之间的屏障,推动转化医学的发展。
(1)建立政策保障制度。针对临床医学专业学位硕士研究生“双导师制”培养模式,医学院校的研究生院、基础医学院、教务部门及附属医院的教育处联合成立研究生教育改革办公室,讨论并构建“双导师制”培养制度和实施方案,并将制度和方案修订入《研究生培养手册》中,确保“双导师制”的实施有章可循、有据可依。同时,教育改革办公室负责统筹协调各教育资源和教师队伍建设,监督、审查、考核“双导师制”各实施环节,建立标准化管理制度,及时发现“双导师制”实施过程中存在的问题并制定有效的解决方案。除提供政策保障外,学校职能部门和机构需为“双导师制”提供一定的专项教学经费支持,将经费预算向专业学位研究生教育改革倾斜,扩大研究生科研经费投入力度。
(2)制定导师遴选标准。对于参与“双导师制”的临床导师和基础导师应采取严格的遴选标准,制定《双导师制申请资格审核表》。临床导师应从学校的各附属医院中选拔,具体的遴选标准包括:①具备良好的医德医风和职业素养;②热衷于医学教育,主动关心关爱学生;③具有副高级以上专业技术职称,具有5年以上临床带教工作经验;④具有专业学位硕士研究生招生资格,完整培养过1~2届临床医学硕士或博士研究生等。基础导师应从学校基础医学教研室中选拔,具体的遴选标准包括:①具备良好的师德师风和职业素养;②热衷于医学教育,主动关心关爱学生;③具有副高级以上教学职称,从事医学教学工作5年以上;④以第一作者或通讯作者在国家级学术刊物发表高水平科研论文,主持省市级或国家级在研课题等。依据评分细则对导师资格进行综合评定,遵循“宁缺毋滥”的原则,确保“双导师制”医学人才的培养质量。
(3)健全奖赏激励措施。依据“双导师制”实施效果评价指标及工作量考核,对于取得优秀教学成果的导师及相应学生,实施标准化激励措施,如给予荣誉称号、年终表彰、资金奖励、绩效补贴、优先晋升职称、优先推荐进修或深造等。增加师生对“双导师制”的重视程度,激励导师教学积极性,打破形式主义观念,确保“双导师制”的有效实施。
5.2.1 明确导师分工职责
双导师之间明确的职责分工是实施协同育人机制的重要基础。双导师需明确各自职责,分工合作,各司其职,共同承担专业学位硕士研究生培养任务。
临床导师需从理论、实践和德育等多个层面提高学生的临床能力,致力于培养学生成为临床应用型人才。临床导师应做好各轮转科室间沟通,要求合理分配临床工作任务,每周至少带领学生教学查房两次,通过考查学生病例汇报、分析典型病例、讨论疑难病例、讲解手术视频等方式,促进学生临床诊疗思维的培养。同时为学生提供更多的临床技能操作机会,如腔镜手术模拟训练、脓肿切开引流术、清创缝合术、胸腔及腹腔穿刺术等。并加强学生医德医风建设,培养学生医学人文素养,指导学生《医患沟通与技巧》等课程学习,传授医患沟通交流经验,加强“课程思政”教育。
基础导师应重点培养研究生的科研能力,致力于培养学生成为科研创新型人才。基础导师需保持每周与学生面对面交流或视频会议沟通,采用定期科研组会的形式,审查每期分配给研究生的科研任务进展情况,指导学生科研设计和实验操作,指导学生《医学科研方法学》《医学统计学》《医学文献检索》《循证医学》等方法学课程的学习,并对学生在科研中反馈的问题及时帮助解决。与临床导师磋商研究生具体研究计划及开题方向,指导研究生开题、中期汇报、论文撰写发表和毕业答辩。
5.2.2 建立导师沟通渠道
双导师之间有效的沟通交流是实施协同育人机制的重要条件。双导师之间要通过不断交流互动,协商学生培育计划,协调教学进度,掌握学生学习动态,有针对性满足学生培养需求。双导师之间应通过多种线上及线下交流形式,如面对面交流会、视频会议、微信群聊、QQ群聊,搭建双方有效沟通渠道,并通过共享文档、备忘录等途径记录每次会议纪要,及时关注和交流学生相关学习动态和工作情况,相互反馈和解决学生培养过程中出现的问题。
5.2.3 加强导师培训考核
定期培训考核是实施协同育人机制的重要保障。虽经过严格的导师遴选,在“双导师制”协同育人实施的过程中,亦可能逐渐形成导师工作懈怠的局面。为保障 “双导师制”培养质量,防止协同育人机制实施流于形式,应定期对导师进行培训考核。临床导师的培训考核由医院教育处组织,主要考查导师的临床带教能力及相关工作量;基础导师的培训考核由教研室或基础医学院组织,主要考查导师的科研带教能力及相关工作量。除应将考核结果及工作量纳入绩效奖励和资金补贴外,必要时还应实施淘汰制,增加导师压力及危机感,使导师将研究生培养作为工作重点对待,切实保证学生培养质量[11]。
5.2.4 促进导师合作共赢
双导师的合作互利是实施协同育人机制的重要动力。医学研究生教育培养是一项复杂的工作,“双导师制”涉及临床导师和基础导师的合作培养,应根据学生的个体差异而“因地制宜”。双导师之间应建立相对固定的对应合作关系,临床导师应作为专业学位硕士研究生的第一负责人,除完成本职培养工作外,还应主动承担与基础导师的沟通交流。通过紧密的沟通合作,结合学生具体实际,发挥各自优势制定引领科学前沿的科研课题,开展基础-临床交叉研究项目。学生成为双导师强强联合的催化剂,从而实现“1+1>2”的作用。最终取得互利共赢的学术成果,可为双导师协同育人不断注入动力[12]。
教学效果评价是“双导师制”有效实施的检验,是对导师标准化奖惩的依据,更是对“双导师制”实施中出现问题的反馈。“双导师制”教学效果评价指标应包括研究生执业医师考试分数及通过率、住院医师规范化培训结业考试分数及通过率、科研课题设计评分、课题中期考核评分、学术论文发表篇数及发表率、博士研究生录取率、轮转科室出科考核成绩、医患沟通技巧考核成绩、师生满意度互评调查、患者满意度调查等指标,从多个角度综合评估“双导师制”的教学效果,并依据反馈的问题对培养方案进行调整和优化。
医教协同背景下临床医学专业学位硕士研究生“双导师制”仍处于初步探索阶段,其实施过程需根据师生的反馈不断进行优化调整。要求每学期在实施“双导师制”师生中发放调查问卷,收集师生对“双导师制”教育模式反馈的观点和建议,并通过学生的期末总结和导师述职,深入了解“双导师制”实施中存在的问题及影响因素。随后由研究生教育改革办公室牵头举办全体师生大会,进一步沟通了解师生需求,遵循师生个人意愿,讨论解决共性问题的有效措施及细节问题的个体化方案。依据各时期反馈结果不断优化“双导师制”教育模式,逐渐形成临床医学研究生“双导师制”教育体系。
虽然目前专业学位硕士研究生培养单位已逐步认识到“双导师制”协同育人在高水平医学复合型人才培养中的重要性和必要性,但如果制度落实不到位或流于形式,易形成“两张皮”现象[18]。其中最主要的原因为双导师间缺乏有效的沟通交流,培养积极性与合作意识不强。因此,在有制度可依的前提下,应严格实施导师遴选,兼顾导师的政治素质与道德修养,加大导师的培训力度,提升导师的工作时效,建立健全详尽的导师工作考核机制和奖惩机制,重点加强导师间的沟通交流,共同完成人才的交互式融合培养。
“双导师制”可有效解决医教协同背景下参与“双轨制”专业学位硕士研究生的科研能力不足问题,是对“双轨制”培养模式的重要补充。与传统的“单导师制”教育模式相比,研究生全程“双导师制”教育模式将有助于提升学生的科研创新能力,有助于高水平卓越型医学人才的培养,是深化医教协同的重要教育创新,是新医科建设背景下学科交叉融合的基础,符合新时代健康中国战略的实施。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明李东明:提出研究思路,撰写论文;陈建军、 万文慧、宋建宁:提出研究思路,提出关键性修改意见;杨盈赤:总体把关,审订论文