刘华一教授从“痰瘀浊毒”理论论治慢性萎缩性胃炎的经验撷菁

班彦然 张楠楠 李昱秡 刘华一

1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津市中医药研究院附属医院脾胃病科，天津 300120

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎中的类型之一，是指胃黏膜上皮固有腺体的减少，伴或不伴假幽门腺化生和/或肠腺化生的一种慢性胃部疾病，在CAG 基础上伴发的胃黏膜异型增生（上皮内瘤变）则属于胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）。Correa[1]提出了肠型胃癌的演变过程：慢性胃炎→胃黏膜萎缩→肠上皮化生→上皮内瘤变→胃癌，这一观念得到广泛认可，并沿用至今。胃黏膜萎缩和肠化生、胃上皮内瘤变是胃癌发生的独立危险因素，与胃癌的发生密切相关[2]。多年来一直有科学家研究慢性炎症的恶性转化，慢性炎症的癌变主要是由非可控性炎症发生、发展至恶性肿瘤[3]。近年来流行病学和实验数据已提示炎症和癌症之间的联系，并证实抗炎疗法在癌症预防和治疗中有效果[4-5]。CAG 向胃癌的演变过程也可认为是炎癌转化的典型。目前现代医学对CAG 炎癌转化的发病机制尚未完全明确，在预防CAG 向PLGC 及胃癌进展上并无特效药物治疗，主要采取一般治疗和改善胃黏膜炎症、延缓进展，效果不太理想。中医药早期干预治疗本病，辨证灵活，治法多样，通过综合辨治、个体化治疗等方法，可缓解CAG 慢性炎症，影响细胞因子的表达，从而在延缓甚至逆转胃黏膜萎缩、预防癌变等方面发挥较大的优势，并为临床探索与治疗该疾病提供更多借鉴与参考价值[6-7]。

刘华一教授作为天津市名中医，从事中医理论教学与临床研究工作30 余年，精研经典医籍，擅长治疗脾胃病，尤其在治疗CAG，延缓其向PLGC 演变进程、预防癌变方面经验丰富，疗效显著。刘教授提出在CAG 炎癌转化阶段，既有脾胃气阴的亏虚，又有瘀血、痰饮、浊毒等内蕴，形成“微癥瘕”。刘教授强调在治疗本病时，应抓住主要矛盾，祛邪兼以扶正，祛痰散瘀化浊解毒的同时，兼以固本，对预防CAG 向PLGC 甚至胃癌演变提供了中医理论参考。本文将基于刘教授的“痰瘀浊毒”理论对CAG 的辨证施治、处方遣药进行详细阐述。

1 病因病机

CAG 在中医学中没有特定病名，根据其临床表现及特征，可以归属为“胃痞病”“胃脘痛”等范畴。目前研究发现本病中医病因与情志不遂、饮食失调、外感邪气[包括幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染]、劳倦失度、先天禀赋不足等因素相关。刘教授认为，CAG 向PLGC 及胃癌的进展过程是人体正虚邪聚的过程，提出“痰瘀浊毒”致病学说，认为“脾胃虚弱”为病变之本，“痰瘀浊毒”既是疾病发病日久的病理产物，又是加速疾病进展的关键致病因素，贯穿疾病发展的始终。观其主要疾病演变过程，可将CAG 总的病机归纳为“脾胃虚弱、气阴亏虚，邪气积聚、痰瘀浊毒内生”，高度揭示了本病的发病本质。

1.1 脾胃虚弱为CAG 病变之本

《黄帝内经》言：“人以胃气为本。”《医述》有云：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。”皆言明脾胃之气之于人体的重要性，胃既病则脾无所禀受，亦从而病焉。刘教授遵先人之思想，所谓“邪之所凑，其气必虚”，认为CAG 患者病程缓慢，病性缠绵，在多种致病因素的影响下，可致脾胃受损，而CAG 患者主要表现为脾胃气阴亏虚，脾胃虚弱，气血化生乏源。元代程杏轩认为：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生热。”脾胃中焦枢机不利，清浊阴阳升降失司，日久内生滞、郁、湿热、瘀等病理产物，进一步郁而化热，灼伤阴液。《养生四要》：“散水谷之气，以成营卫者，脾胃之阴也。”脾胃之阴乃各脏腑津血的源泉，脾胃之阴亏损，则诸脏俱虚。故张锡纯有云：“脾为太阴，乃三阴之长……脾阴足自能灌溉脏腑也。”因此，刘教授认为CAG 患者脾胃气阴亏虚乃本病之病机根本，长期胃络失养可导致胃黏膜的进行性萎缩。

1.2 “痰瘀浊毒”内生为CAG 的病机关键

CAG 患者脾胃虚弱，气血化生乏源，脾运稽迟，纳降受碍，致使脾胃因虚而生邪。古有“怪病多属痰”“痰可变生百病”“久病入络”之说，清代叶天士有“胃痛久而屡发，则必有凝痰聚瘀”之言[8]，阐明了CAG 久病可化生“痰瘀”的理论，CAG 患者脾胃气虚，则运血无力，血行不畅，而渐致瘀血内停。脾胃损伤，游溢之精不能化生气血，津液输布和排泄障碍，留蓄中焦，化而生湿，湿聚成痰。痰、瘀均为阴邪，两者相合，胶着凝滞，使CAG 患者病情愈加缠绵难解。Hp 作为CAG 的重要致病因素之一，被认为是特定之邪毒，感染Hp亦是毒邪入侵机体的过程。所谓“邪盛谓之毒”[9]，痰浊、瘀血及外来致病邪气等蓄积于血脉日久可酿生浊毒。“浊毒”指一切具有秽浊、黏滞、稠厚性质的毒邪，乃疾病发生、发展中各病邪相互作用的病理产物，可进一步加速CAG 的癌变进程。因此，刘教授认为“痰瘀浊毒” 内生乃CAG 炎癌转化进程中的病机关键，CAG 患者体内的痰瘀邪气外加浊毒之邪相互交阻于胃络，且其伤人易阻滞气机，则更进一步耗散气血，直伤胃腑，从而导致胃黏膜腺体肠化、非典型增生等病理改变。

2 治疗原则

刘教授认为CAG 炎癌转化过程中，“脾胃虚弱”是根本，“痰瘀浊毒”内生是关键。“痰瘀浊毒”日久蕴结凝滞，可形成“微癥瘕”，若不及时加以干预，可加速CAG 向PLGC 的演变进程，甚则结聚恶化，酿生癌肿。刘教授认为治疗CAG 时应时时注重虚实两端，祛邪兼以扶正，贯穿疾病发展的始终，提出CAG 防癌治疗三大法则：一当扶正补虚，二当消瘀化痰，三当解毒消癥，同时注意在辨证论治的基础上三法联用。刘教授亦强调，在治疗CAG 的不同阶段，所表现出的病机关键亦不相同，临证中应全面、深入、准确地把握病情，精准辨证，方可在组方遣药中更加得心应手。

2.1 扶正补虚，健脾纳运

《黄帝内经素问·太阴阳明论篇》[10]云“土者，生万物而法天地”，李东垣提出“人以胃气为本”。刘教授遵前人的思想，临床尤为重视脾胃在疾病发生、发展、向愈中的作用，特别强调顾护脾胃之气。刘教授认为脾胃虚弱是CAG 发展变化中的病机根本，虚则补之，临床中当辨明人体气血阴阳之不足，以协调人体阴阳之偏盛偏衰，而临证中又多以气虚和阴虚为主，气虚为主者当益气养胃以扶正，刘教授常以四君子汤为基础，酌加香、砂、夏、陈、柴、芍、芪之辈，以补脾土、畅中焦、通邪气；阴虚为主者当养阴益胃以补虚，如叶天士所云“阳明阳土，得阴自安”，以胃喜柔润也，刘教授擅长以益胃汤、二至丸等加减，酌情加以石斛、知母、黄精、太子参、天花粉等甘寒清润之品益脾精，清胃火，则阳明不燥，而肠胃厚矣。同时，刘教授认为，调补脾胃应时刻谨守“健脾之法贵在运”的思想，不可一味补虚，酿成“补而不通、壅郁停滞”之弊，脾胃乃升降之枢。《临证指南医案·脾胃篇》[8]云“脾宜升则健，胃宜降则和”，刘教授强调临证中要顺从这一特性，于健脾补虚中佐以柴胡、升麻、葛根、旋覆花、枳壳、丁香等升降脾胃之品，脾胃升降相济，纳运协调，方可邪去病却，事半功倍。

2.2 消瘀化浊，痰瘀并治

CAG 患者痰湿、瘀血内停，痰瘀互结，胶着难解，患者可见胃脘刺痛、嗳气痞闷、泛酸呕恶、乏力少食、舌紫苔腻、脉细涩等症。对CAG 患者痰瘀互结的病机，刘教授提出当以痰瘀同治法为治疗原则，以祛瘀通络、化痰健脾为主要治法。对于痰瘀始生者，刘教授擅长使用草木类药物，以三仁汤、藿香、佩兰、石菖蒲、草果等轻灵之品去体内痰湿，如北齐徐之才谓“轻可去实也”，即以轻灵之药便可愈重病、祛邪实，合用丹参饮、三七粉、川芎、赤芍、莪术以活血化瘀；对于瘀血顽痰难解、久病痼疾者，酌情加以全蝎、地龙、水蛭、土鳖虫等搜风通络之虫类药物，以搜剔经络之邪气，且有化瘀祛湿之效，或配合穿山甲（代）、三棱、山慈菇、虎杖、白花蛇舌草等药物破血消瘀，消痰散结，同时可发挥清热解毒之效。现代临床研究证实，痰瘀合治法可降低CAG 患者胃黏膜的高炎症反应及胃黏膜萎缩程度，提高患者临床综合疗效等，有利于CAG 的防癌治疗[11]。

2.3 解毒消癥，既病防变

《金匮要略心典》：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”毒邪致病，法当解毒，刘教授特别强调，解毒消癥之法在CAG 的发展向愈、预防癌变中发挥着不可或缺的作用。毒邪有外毒与内毒之别，Hp 感染作为CAG 的重要外来致病因素之一，是人体特定之邪毒，刘教授擅长使用黄连、黄芩、蒲公英、野菊花、紫花地丁、土茯苓、马鞭草等清热解毒药物治疗。近年来大量实验研究认为此类药物具有明显的抑制Hp、减少胃酸分泌、增强人体抗Hp 感染能力等作用[12-15]。内毒乃五脏六腑所产生，对于痰浊瘀血凝聚日久所化生之浊毒，刘教授擅长使用山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、藤梨根、虎杖等药物，既可发挥解毒消癥之效，又有活血消瘀、化痰散结之功。现代药理研究证明此类药物可多成分、多靶点、多通路地抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡，从而抑制胃癌的发生[16-20]。朱丹溪有云“脏毒者，蕴积毒久而始见”，毒邪对于CAG 炎癌转化的进展与加重具有重要的推动作用，因而清热解毒消癥法应贯穿CAG 防癌治疗的全过程。

3 “痰瘀浊毒”论治CAG 之经典验案

患者，男，68 岁，2020 年4 月7 日初诊。主诉：胃脘灼热疼痛、嘈杂4 年余，加重伴反酸、烧心2 个月。患者诉4 年前无明显诱因出现胃脘嘈杂，偶有胃胀、胃痛发作，偶自行口服胃黏膜保护剂缓解症状，2 个月前因胃脘不适症状明显加重，于天津医科大学总医院查14C 呼气试验提示Hp 感染，查电子胃镜提示CAG，予四联杀菌疗法，停药1 个月后复查Hp（-），自觉胃脘不适症状未见明显好转，遂来就诊，患者现症：胃脘灼痛、嘈杂不适时作，伴反酸呕恶、烧心，纳食后或夜间加重，偶嗳气，口干口苦，急躁易怒，纳少，饥不欲食，夜寐差，盗汗，大便溏结不调，一至两日一行，小便调，舌质紫红，苔黄腻，脉细涩。辅助检查：2020 年3 月19 日查电子内镜示（天津医科大学总医院）：慢性胃炎，胃黏膜病变；病理诊断提示：（胃窦）中-重度CAG，腺体中度肠化伴轻度非典型增生，黏膜充血、水肿。2020 年4 月3 日复查14C 呼气试验提示Hp（-）。中医诊断：胃脘痛；证候诊断：脾胃阴虚、痰瘀浊毒内生证；治以养阴益胃、祛痰化瘀解毒消癥之法。处方以扶正消瘀化浊解毒自拟方加减：太子参15 g、黄精10 g、天花粉12 g、三七粉3 g（冲服）、莪术10 g、虎杖40 g、山慈菇10 g、白花蛇舌草30 g、白及6 g、煅瓦楞子30 g、生白术40 g、当归20 g，共14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。西药予雷贝拉唑钠肠溶片20 mg 晨起空腹口服1 片。

二诊：2020 年4 月21 日。服药后胃脘疼痛、嘈杂、反酸症状缓解，仍有胃胀，口干口苦，情志不畅，纳少，夜寐差，大便溏结不调稍好转，日一行，小便调，舌质暗红，苔黄微腻，脉弦细数，治法继前，原方去虎杖、白及、煅瓦楞子，加柴胡15 g、黄芩10 g、元胡15 g、川楝子10 g，共21 剂，服法同前。停服西药雷贝拉唑钠肠溶片。

三诊：2020 年5 月12 日。患者胃脘不适明显好转，纳少，夜寐差，入睡困难，大便调，日一行，小便调，舌质暗红，苔微黄稍腻，脉沉细滑，效不更方，守法继进。处方：太子参15 g、黄精10 g、天花粉12 g、三七粉3 g（冲服）、山慈菇10 g、白花蛇舌草30 g、法半夏15 g、夏枯草15 g、炒酸枣仁20 g、合欢皮15 g、首乌藤10 g、木香10 g、砂仁10 g（后下）、炒白术15 g，共14 剂，服法同前。

四诊：2020 年6 月2 日。服药后患者诸症好转，偶有嗳气、胃中灼热感，纳食量较前增加，入睡困难较前好转，二便调，舌暗红苔微黄，脉沉细滑，守法继前，前方去炒酸枣仁，加紫苏叶10 g、蒲公英15 g，14 剂，服法同前。继续随证加减治疗6 个月后，2021 年1 月8 日复查胃镜示（天津市中医药研究院附属医院）：慢性胃炎，胃黏膜病变待病理；病理诊断提示：（胃窦）轻度CAG，腺体轻度肠化伴轻度非典型增生，黏膜充血、水肿。Hp（-），HID（-），AB（+），小肠型肠化。

其后患者规律随诊，病情稳定，持续服用中药至今，随证加减以治之，定期复查胃镜以评估病情变化。2021 年9 月17 日复查胃镜示（天津市中医药研究院附属医院）：慢性胃炎、胃黏膜病变待病理；病理诊断提示：（胃窦）中度慢性浅表性胃炎，黏膜充血，小灶性嗜酸粒细胞聚集，个别腺体肠化，Hp（-），HID（-），AB（+），小肠型肠化。原有腺体非典型增生消失。患者未再诉胃脘胀满、疼痛，无其他明显不适。

按语：本案患者属CAG 癌前病变伴Hp 感染的病例，Hp 感染是导致胃黏膜病变尤其是胃黏膜化生性萎缩的重要原因之一[21]，故中药治疗前先予四联杀菌疗法。患者初诊症见胃脘灼痛、嗳气反酸、口干口苦、饥不欲食、寐差、盗汗等胃阴亏虚之象，结合舌脉舌质紫红、苔腻、脉细涩等又有痰瘀浊毒内蕴之象。故本例患者为脾胃阴虚、痰瘀浊毒内生证，属阴虚为本，痰瘀浊毒为标，治疗当予养阴益胃、祛痰化瘀解毒消癥之法。初诊方中太子参、黄精、天花粉清热养阴生津；莪术、山慈菇、白花蛇舌草、三七粉、虎杖等既可祛痰破瘀消癥，又有预防癌变之效。《本草新编》有“怪病多起于痰，山慈菇乃消痰之圣药，治痰则怪病自可除也”“莪术破血而气犹不伤”等言论。《名医别录》有云：“虎杖，可使月水通利，化瘀消癥。”同时，患者症见大便溏结不调，虎杖、生白术、当归可发挥健脾助运、润肠活血通便之效[22-23]。二诊时反酸症状好转，故去白及、煅瓦楞子以削弱制酸止痛之力，加入疏肝理气止痛的柴胡、黄芩、元胡、川楝子等药。三诊时患者胃脘不适均有好转，睡眠状况较差，效不更方，但未用莪术，乃恐莪术服药日久伤身[24]。《药鉴》：“莪术，用之当中病即已，不可过服，以损真元。”加半夏、夏枯草，一方面二药可化痰除痞，散痰核，通降阳明之气；另一方面可清解郁热，引阳入阴，交通阴阳以助眠[25]，加用合欢皮、炒酸枣仁、首乌藤增加安神助眠之力。四诊时去酸枣仁以防其酸收之力碍脾，加蒲公英、紫苏叶，以疏利气机，清解郁热。患者守法继服原方并随证加减，治疗周期历时18 个月，养阴益胃、祛痰化瘀解毒消癥之法贯穿治疗全程，CAG 黏膜萎缩、肠化、非典型增生等均有改善甚则逆转的倾向，疗效可观。

4 小结

CAG 炎癌转化过程中，脾胃虚弱（气虚、阴虚）是根本，“痰瘀浊毒”内生是关键。疾病不同的发生、发展阶段所表现出的核心病机亦不同。临证治疗中，可以此病机为切入点，全面探讨CAG 炎癌转化机制，抓准疾病病机关键，有的放矢。始终贯彻以补虚为本的原则，气虚为主者当益气养胃，阴虚为主者当养阴益胃，祛痰化瘀解毒消癥之法贯穿CAG 治疗的全过程。刘教授提出的扶正消瘀化浊毒法疗效确切，临证组方遣药、配伍精当，可有效控制、减缓甚至逆转CAG 炎癌转化进程，不但为CAG 的治疗提供新方法，同时能提高临床效果，值得深入思考与探究。