中西医非手术治疗陈旧性异位妊娠的研究进展

张国玮 刘金星 刘鹏飞

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院妇科，山东济南 250014；3.山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，山东济南 250014

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）为临床多见的妊娠急腹症，其中以输卵管妊娠（tubal pregnancy，TP）最为多见，约占所有EP 患者的95%[1-2]。输卵管炎[3]、输卵管手术[4]、异位妊娠史[5]为TP 发病的常见病因。陈旧性异位妊娠（old ectopic pregnancy，OEP）是EP 中的一种类型，是指TP 流产或破裂后，因反复内出血长时间不愈导致盆腔血肿难以消散，血肿逐渐机化变硬并与四周组织粘连而形成机化性包块[3]，血清人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-hCG）转阴[6]，妇科彩超检查可见附件包块。同时，经过保守治疗成功杀胚后却仍未消除的EP 包块亦属于OEP范畴[7]。OEP 的临床表现多为阴道不规则流血、下腹痛等，不仅影响女性身心健康，还可导致盆腔炎性疾病及输卵管阻塞而继发不孕，也增加了再次EP 的可能性。为免除手术创伤，最大程度恢复输卵管功能，保留患者正常生育功能，近年来以非手术方式保守治疗OEP 取得了新进展，临床效果显著，值得关注。

1 西医治疗

1.1 期待疗法

现代医学对于TP 的治疗，除手术和药物外，还包括期待疗法。期待疗法最早于20 世纪80 年代年由Mashiach 等学者正式提出[8]，用于TP 早期阶段，不使用药物干预，动态监测患者β-hCG 的恢复情况，适用于约1/3 的TP 患者[9]。国内普遍认为[10]，β-hCG 数值＜1000～2000 U/L，妊娠包块＜3 cm[11-13]，无明显内出血且症状轻微、病情平稳的TP 患者，可在其知情同意的前提下，全程采用期待疗法，亦包含后期的OEP 阶段。

对于经药物保守治疗杀胚成功后的OEP，现代医学也主要运用期待疗法。由于部分OEP 患者一般情况相对稳定，无腹痛或程度较轻，β-hCG 持续回落或已正常，包块直径＜3 cm 时[10]，可选择期待疗法观察附件包块的自行吸收情况。Kirk 等[14]研究发现期待疗法治愈率达70%左右；李艳芳等[15]观察26 例进行期待治疗的患者β-hCG 均≤300 U/L，盆腔包块均≤2 cm，治愈率＞96%；综合报道发现期待治疗成功率为57%～100%[8]。

需要注意的是，部分患者在β-hCG 较低且保持回落趋势的条件下，仍存在一定程度盆腔包块破裂的风险[16]，故在观察期间，患者仍需注意卧床休息、减少活动、保持大便通畅等，避免其他不利因素的刺激，且须全面重视患者的症状体征，及时监测β-hCG 和妇科彩超情况，必要时对症处理，确保期待疗法的安全性。期待疗法可适当减少药物副作用，避免过度治疗，但其是否影响生育功能等远期效果仍存在争议[17]，而既往EP 病史、停经时间过长、残留包块较大等因素均会影响效果。

2 中医治疗

多数学者认为OEP 属“癥瘕”范畴。《校注妇人良方》言“产后余血未净，久而不消，则为积聚癥瘕”，《灵枢·水胀》言“石瘕生于胞中……恶血当泻不泻，衃以留止……状如怀子”，皆与OEP 病机有关。本病病位在胞宫胞络，常虚实夹杂，但病机实质不外乎一个“瘀”字。留者当攻，结者宜散，治疗当以祛瘀为要，将活血化瘀、散结消癥之法贯穿全程，并因人而异佐以益气、理气、清热、祛湿等法，从致瘀的病因出发以攻补兼施、标本同治。

2.1 中医内治法

2.1.1 辨证指导下的专方加减 紧扣少腹血瘀的本质，把握活血化瘀的治则，以古方、经验方、自拟方等为基础治疗本病。朱沈芳[18]用《医学衷中参西录》理冲丸加减治疗本病30 例，最长疗程45 d，23 例症状、体征及包块均消失，总有效率为93.3%。韩慧等[19]应用宫外孕Ⅱ号方加味治疗45 例患者，有效率达97.8%，未见明显不良反应。张兵等[20]以莪术、三棱、水蛭、荔枝核、半枝莲、玄参、山药、鸡内金等18 味药组方为化瘀消癥汤，化瘀散结，清热扶正，对包块吸收有显著的促进作用。

守活血祛瘀之大法，方证相合，求因治本，调理善后。许润三治疗1 例OEP 术后原发病灶复发者，察其腹痛、舌脉瘀血之象及轻微汗出、乏力之症，辨为痰瘀互结，遵“有是证循是方”思想，以消癥为治疗大法，予桂枝茯苓丸合消瘰丸加味以化瘀散结、除热消痰，守方3 个月后复查B 超示子宫右后方约9 cm×3 cm 的囊实性包块消失[21]。高鹏翔认为气虚血瘀型EP 患者素体虚弱，在杀胚成功后的OEP 阶段，应在散结的同时，注重健脾行气，把握攻与补的时机，常用药物包括荔枝核、橘核、鳖甲、白术、枳壳等[22]。张晓甦以活血祛瘀为法则，分三阶段治疗TP；早期应用活血祛瘀兼杀胚药物促进胚胎凋亡；胚胎彻底死亡后，以消癥破瘀、清热利湿之法专攻有炎症渗出的残留包块；包块消失后，治以活血兼益肾、健脾以恢复盆腔环境，调经助孕[23]。

2.1.2 单味中药 张丽君[24]善用单味中药治疗女科病证，如其用独味水蛭治疗1 例OEP 患者：将水蛭碾细末装入空心胶囊，每粒胶囊约含1 g 药量，每天口服2 次，每次2 粒，连用1 个月经周期后，性交痛、肛门坠胀等症状消失，右附件区包块由5.7 cm×4.7 cm 缩小至3.7 cm×3.2 cm，后继服至痊愈。《神农本草》言水蛭可治恶血、瘀血、血瘕积聚等，现代研究[25]也证实水蛭既可抑制内源性凝血系统的抗凝作用，又可减少炎症因子产生，故对瘀血搏结于盆腔的OEP 疗效较好。

2.1.3 中成药 相较于中药汤剂，中成药携带更便捷，适用于因客观原因无法口服汤剂的患者，选药以活血化瘀、清热解毒之品为主，对OEP 有一定疗效。庄芬娜等[26]用胜红清热胶囊对药物杀胚成功后的30 例患者进行治疗，盆腔包块最大径为3.8～6.9 cm，20 d 为1 个疗程，每个月1 个疗程，发现用药3～5 个疗程后可完全治愈，该胶囊由三叶鬼针草、胜红蓟、连翘等药物组成。李雅琪[27]选用红金消结胶囊治疗OEP 包块，有效率达95%，红金消结胶囊可化瘀散结，其含有金荞麦、五香血藤、柴胡、三七、鸡血藤等药物。

2.2 中医外治法

中医外治法作为一种疗效独特、简便廉验的中医特色疗法，在临床中应用愈发广泛。针对OEP 的常用中医外治疗法有保留灌肠、药物外敷、中药离子导入、穴位注射、红外线照射、磁疗、阴道纳药、针灸、推拿等。外治疗法可直接作用于盆腔使药物实现局部吸收，促进盆腔内血液循环，加快陈旧包块的消散和盆腔积液的吸收。

黄少妮[28]用棱莪散瘕汤药液保留灌肠治疗本病，同时用毛巾浸透药汁热敷患侧，获得了比单纯口服汤药更优的效果。袁烁等[29]采用外敷双柏油膏及口服加味化瘀消癥复方治疗本病，此法在促进包块缩小、加快积液吸收方面取得了显著的效果。肖孝凤等[30]选取水道、归来、中髎、次等穴位，以丹参注射液行穴位注射，并联合消癥散离子导入，配合口服宫外孕Ⅱ号方加减治疗本病，在包块消失时间、输卵管通畅率、重复异位妊娠率方面均优于单纯口服中药。王汝芹等[31]治疗本病时以关元、归来、水道、蠡沟等作为主穴，肾俞、行间等作为配穴，用温针灸行少腹之瘀，联合活络祛瘀消癥汤内服、外敷，有效率达88.33%。

2.3 中医综合治法

综合疗法是将内治法与外治法联用，扩大治疗手段，多途径作用于病所，内外兼顾、标本同治，更利于OEP 包块的瓦解与症状的消退。王东梅以补肾活血、消癥散结之法治疗1 例肾虚血瘀型OEP 患者，予盆炎方口服，联合中药保留灌肠、药渣外敷，结合磁疗及丹红注射液静滴，综合施治2 周后，左附件区3 cm 的包块痊愈[32]。吴勃[33]以化瘀消癥汤治疗本病的同时，还予患者以心理疏导、生活及膳食指导，并结合辨证推拿与腧穴灸法，获得了96.88%的有效率。亢雪峰[34]应用宫外孕Ⅱ号方口服、红外线局部照射及双柏散蜜水调外敷3 种疗法，综合治疗23 例OEP 患者，连续用药20 d，总有效率达95%以上。

3 中西医结合治疗

3.1 中药联合甲氨蝶呤（Methothexate，MTX）、米非司酮（Mifepristone，Ru486）

MTX 和Ru486 是治疗EP 的常用西药。MTX 可抑制二氢叶酸还原酶生成，干扰叶酸正常代谢，通过抑制脱氧核糖核酸、核糖核酸与蛋白质的合成来阻止滋养细胞增殖、破坏绒毛活性，使胚胎组织坏死、脱落并逐渐吸收。Ru486 经过竞争性结合孕激素受体而发挥拮抗孕激素的作用，可以使绒毛组织与蜕膜发生缺血、变性从而坏死、脱落。有报道发现，MTX 或Ru486与中药联用可加快OEP 包块吸收。周胜军[35]通过对45 例TP 患者的临床疗效观察，发现口服宫外孕Ⅱ号方加减联合MTX 可以使OEP 包块更快地吸收，明显优于单纯MTX 联用Ru486。曹俏春[36]运用自拟化瘀消癥汤的同时，联合Ru486 与MTX 来抑制妊娠囊生长、促进妊娠组织坏死，总有效率、中医证候积分降幅均明显优于单纯西药对照组。

3.2 中药联合抗生素

OEP 患者常有盆腹腔感染史，若伴长时间阴道流血，更易诱发感染，适当选用抗生素可避免盆腔包块造成的感染症状。张如庸等[37]治疗OEP 1 例，予宫外孕Ⅱ号方加味，联合左氧氟沙星、甲硝唑、安络血、维生素抗炎并止血，用药5 d 患者腹痛减轻后停服西药，继服中药加云南白药10 d 后患者诸症皆祛，B 超示右附件区直径约5 cm 包块消失。章雪莲[38]应用妇科千金胶囊与左氧氟沙星治疗本病62 例，有效率达91.94%，未出现明显副作用。

目前在OEP 的保守治疗中，西医手段为辅，中医疗法的临床应用更为突出，从整体与局部着手，标本兼治，最大程度恢复患侧输卵管的通畅程度，创伤小、经济易行，不良反应发生率低。值得注意的是，当TP保守治疗杀胚成功后，患者病情平稳，β-hCG 转阴或接近正常时，就应及早开始对残存包块的治疗，此时包块尚未完全机化，尽早干预，可缩短治疗周期，达到保守治疗的预期目标。同时，OEP 痊愈后还应注意调理善后，扶益正气，消除病因，因人施治，给予患者合理的情绪疏导与生活指导，为有生育需求者调经助孕。

以中医为主的疗法对OEP 效果显著，但其仍存在观察样本数目不足、诊断标准统一性欠佳、药理研究欠缺、疗程较长等问题，且中西药联用的文献数据偏少，仅有少数临床报道或小规模临床试验，因此在未来的研究中，需要更规范的大规模研究来辅证，并适当延长随访时间，了解患者后续的孕产情况，以更好地评估中医及中西结合治疗OEP 的近远期作用，为临床提供更充实的理论支持。