影响瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的因素及其妊娠结局分析

郭玲瑜

（周口市第一人民医院产科，河南 周口 466700）

瘢痕子宫指的是剖宫产、肌壁间肌瘤剥除等术后的子宫，其中剖宫产是瘢痕子宫形成的最主要因素。剖宫产是处理高危妊娠的医学手段，在降低围生儿病死率，提高产妇分娩安全方面具有重要价值[1]。但随着我国经济发展，社会因素所致剖宫产构成比升高，导致我国剖宫产率呈逐年升高趋势，瘢痕子宫再次妊娠率也逐年升高[2]。瘢痕子宫妊娠风险较高，加之产妇恐惧阴道分娩，因此剖宫产是瘢痕子宫妊娠的主要分娩方式。研究表明[3]，剖宫产分娩的新生儿免疫功能与呼吸功能相对阴道分娩较差。瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式已引起临床医生关注，临床实践显示[4-5]，在掌握阴道试产适应证情况，并做好了解产妇的情况下，瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道试产成功率在70%以上。本研究采用logistic 回归模型筛选影响瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的相关因素，并分析不同分娩方式的妊娠结局，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2017年5月至2020年3月我院分娩的瘢痕子宫再次妊娠足月产妇423例，年龄22～40岁，平均（28.35±3.49）岁；孕周35～42 周，平均（38.25±1.03）周。纳入标准：①有剖宫产史，此次妊娠距离上次剖宫产2年以上；②均为合并脏器疾病；③子宫创口愈合良好且瘢痕厚度≥3mm。排除标准：①多胎或孕周＜35 周；②合并子宫肌瘤；③有子宫破裂史；④临床资料不全。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 分娩方式的选择：阴道试产：评估产妇阴道试产指征，无明确剖宫产指征，子宫瘢痕愈合良好，瘢痕厚度3mm 以上，产妇及其家属自愿接受阴道试产。阴道试产开始前，准备好输血、抢救设备，分娩过程中密切进行胎心监护，适当使用助产技术。针对分娩过程中出现难产、大出血等情况时应即刻转剖宫产。

1.3 资料收集：收集产妇及新生儿临床资料，采用我院自制的资料调查问卷收集产妇年龄、产妇学历、产前体质量指数（BMI）、距离上次剖宫产时间、分娩孕周、子宫瘢痕厚度（mm）、临产时入院、宫颈Bishop评分、新生儿体重、定期产前检查等。分析不同分娩方式母婴结局，包括产后出血、产褥期感染、胎儿窘迫、新生儿窒息、出生后1min 后新生儿Apgar 评分。

1.4 统计学处理：运用SPSS20.0 软件分析数据，计数资料以%表示，采用检验或Fisher 确切概率法。以（±s）表示计量资料，采用两独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式的选择：423例瘢痕子宫再次妊娠产妇中符合阴道试产标准且自愿行阴道试产203例，阴道试产率为47.99%，阴道试产成功173例，阴道分娩成功率为40.90%，阴道试产失败30例急诊部转剖宫产。250例产妇行剖宫产，剖宫产率为59.10%。产妇均无子宫破裂。

2.2 影响瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的单因素分析：将产妇根据分娩方式不同分为阴道分娩组（n=173）与剖宫产组（n=250），单因素分析结果显示，阴道分娩组产前BMI≤30kg/m2、距离上次剖宫产时间＞3年、子宫瘢痕厚度＞4mm、宫颈Bishop评分＞3 分、新生儿体重≤3500g 的构成比均高于剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 影响瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的单因素分析 [n（%）]

2.3 影响瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的多因素logistic 回归分析：将单因素分析有意义的变量产前BMI（＞30kg/m2=1，≤30kg/m2=0）、距离上次剖宫产时间（≤3年=0，＞3年=1）、子宫瘢痕厚度（≤4mm=1，＞4mm=0）、宫颈Bishop 评分（≤3 分=1，＞3 分=0）、新生儿体重（＞3500g=1，≤3500g=0）作为因变量，采用的分娩方式作为自变量（剖宫产=0，阴道分娩=1），纳入logistic 回归模型进行筛选，结果显示，产前BMI＞30kg/m2（OR=1.951，95%CI=1.169-3.254）、距离上次剖宫产时间≤3年（OR=2.664，95%CI=1.539～4.611）、子宫瘢痕厚度≤4mm（OR=3.322，95%CI=1.971～5.599）、宫颈Bishop 评分≤3 分（OR=2.682，95%CI=1.580～4.552）、新生儿体重＞35000g（OR=2.579，95%CI=1.322～5.033）是影响瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩的独立危险因素（P＜0.05），详见表2。

表2 影响瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的多因素logistic 回归分析

2.4 阴道分娩组与剖宫产组产妇分娩结局比较：阴道分娩组产后出血量及住院时间少于剖宫产组（P＜0.05），产褥期感染率低于剖宫产组（P＜0.05），2组胎儿窘迫率、产后大出血率差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 阴道分娩组与剖宫产组产妇分娩结局比较 [n（%）]

2.5 阴道分娩组与剖宫产组新生儿分娩结局比较：2 组新生儿窒息与出生后1min Apgar 评分差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 阴道分娩组与剖宫产组新生儿分娩结局比较

3 讨论

瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩子宫破裂风险较高，而随着子宫下段横切口剖宫产术的推广，使瘢痕子宫妊娠产妇经阴道分娩的子宫破裂发生率明显降低[6-7]。但近年来，剖宫产后再次妊娠产妇增加，由于子宫瘢痕处平滑肌收缩乏力，分娩时易出现宫缩乏力，新生儿出血胎儿窘迫、窒息的风险较高。此外，瘢痕处子宫在妊娠后续期逐渐变薄，阴道分娩会引起强烈宫缩，腹腔压力陡增，子宫破裂风险升高[8]。因此临床有关瘢痕子宫选择阴道分娩仍有顾虑，再次剖宫产率较高。剖宫产作为解决高危妊娠的终止妊娠手段，也存在一定弊端，研究表明[9-10]，剖宫产后出血、产褥期感染、盆腔粘连等发生率明显高于阴道分娩产妇。探讨影响瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的影响因素，有助于帮助产妇选择最佳分娩方式，减少产褥期并发症，改善妊娠结局。

本研究采用logistic 回归模型筛选影响瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的因素，结果显示，产前BMI＞30kg/m2、距离上次剖宫产时间≤3年、子宫瘢痕厚度≤4mm、宫颈Bishop 评分≤3 分、新生儿体重＞35000g 是影响瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩的独立危险因素。产前BMI 可反映分娩时子宫压力，盆腔脂肪过多可导致生产阻力增加，不利于阴道分娩，子宫破裂风险较高。研究报道指出[11]，产前BMI 较低的瘢痕子宫产妇阴道分娩成功率明显高于产前BMI 较高产妇。因此针对瘢痕子宫妊娠产妇应告知其严格控制产前BMI，减少产道阻力。瘢痕子宫愈合情况可作为阴道试产的指征，美国妇产科医师学会（AOCG）指出，前次剖宫产时间距离本次妊娠分娩时间越长子宫破裂风险越低。研究表明[12-13]，剖宫产术后3～8年子宫瘢痕肌肉化程度高，愈合良好，能够有效抵抗分娩时子宫压力，降低瘢痕撕裂风险，是最佳妊娠时间段。剖宫产后愈合时间不足3年，子宫瘢痕处纤维结缔组织柔韧性差，子宫下段厚度低，抗张力不足，当子宫内压力升高时易出现子宫破裂[14]。本研究结果显示，距离上次剖宫产时间≤3年、子宫瘢痕厚度≤4mm 是影响瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩的独立危险因素，与叶建红、高宇洁研究相一致[15-16]。胎儿体重过大可增加分娩时子宫下段瘢痕处压力，若瘢痕纤维组织弹性不足，易出现子宫瘢痕处撕裂[17]。本研究显示，胎儿体重＞3500g 阴道分娩成功率明显较低。宫颈Bishop评分主要评估宫颈成熟度，评分越高阴道试产成功率越高。本研究显示，宫颈宫颈Bishop 评分≤3 分是影响产妇阴道分娩成功的危险因素，与临床报道具有一致性[18]。

本研究对不同分娩方式产妇妊娠结局进行比较，阴道分娩组产后出血量及住院时间短于剖宫产组，且产褥期感染率相比更低，且胎儿窘迫、新生儿窒息发生率无明显差异。因此对于符合阴道分娩指征产妇行阴道分娩是安全可行的，可减少产后出血量，降低感染率，缩短住院时间，且不会增加新生儿并发症[19]。瘢痕子宫阴道试产存在一定风险，因此应严格把握阴道试产指征，叮嘱产妇定期产检，阴道试产前向产妇及家属进行充分讲解，取得同意后方可进行。同时医院应做好抢救准备，确保分娩安全。

综上所述，瘢痕子宫再次分娩产妇的分娩方式选择受产前BMI、距离上次剖宫产时间、子宫瘢痕厚度、宫颈Bishop 评分及新生儿体重等因素的影响，阴道分娩相比再次剖宫产，产后出血量更少，产褥期感染率更低，且住院时间较短，不会增加胎儿窘迫、新生儿窒息等并发症。