高频重复经颅磁刺激结合穴位按摩对卒中后睡眠障碍患者脑内神经递质及血清褪黑素水平的影响

裴佳佳，孟雪，郭小琪

(1.河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471000；2.中信中心医院，河南 洛阳 471000；3.新安县人民医院，河南 新安 471800)

脑卒中为常见的慢性病，多见于老年人，具有极高的发病率、病死率、致残率，对患者日常生活及生命健康危害极大。睡眠障碍作为脑卒中常见并发症之一，一般认为与脑干和皮质区器质性病变或神经损伤有关，此外，卒中后焦虑、抑郁心理、语言障碍等均会加重患者睡眠障碍[1]。穴位按摩是临床常用的干预方案，可以有效减少药物干预带来的不良反应，通过对耳穴及足部按摩，可以有效改善患者睡眠质量[2]。高频重复经颅磁刺激是临床常用的理疗方案，可以通过刺激大脑皮层，调节神经元兴奋状态，进而调节睡眠觉醒相关机制及睡眠节律，加深患者睡眠深度，提高睡眠质量[3]。两种方案均可对脑卒中后睡眠障碍患者产生积极的影响，但两种方案联合应用的效果临床争论不一。本文旨在探讨高频重复经颅磁刺激联合穴位按摩对脑卒中后睡眠障碍患者的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2021年4月脑卒中后睡眠障碍患者97 例，采用抽签法分为对照组(48 例)和观察组(49 例)。对照组中男29 例，女19 例，年龄(67.28±6.77) 岁；脑卒中部位：脑干20 例，小脑18 例，丘脑基底节10 例；失眠病程(15.97±2.61) d；教育程度：高中及以上学历31例，高中以下学历17 例。观察组中男30 例，女19 例，年龄(67.31±6.81) 岁；脑卒中部位：脑干21 例，小脑19 例，丘脑基底节9 例；失眠病程(16.23±2.81) d；教育程度：高中及以上学历30 例，高中以下学历19 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合脑卒中诊断标准[4]，并经影像学检查确诊；匹兹堡睡眠质量指数(PQSI)>7 分；病情基本稳定，生命体征正常；患者及患者家属知情，并经河南科技大学第一附属医院伦理委员会批准。排除标准：其他原因导致的失眠；合并心、肾、肺等功能障碍；依从性较差者；患有精神疾病或语言沟通障碍者。

1.2 方法

两组均根据患者具体病情给予常规干预：如降血压、抗血小板聚集，保持睡眠环境安静、整洁，维持室内温度，换用小夜灯等。根据患者身体状况制订每日运动计划，以日间运动为主：对于可下床者，每日治疗后安排下床行走等；对于需卧床患者给予适当床上运动，如脚踝、手腕、手指操等放松训练，每日1～2 次。对照组给予穴位按摩：选取神门、内分泌、皮质下、胰胆、交感等为主穴，搭配肾、肝、肺、脾、胃等用王不留行籽贴敷，以患者自觉麻胀痛为宜，双耳同时进行，每周2次。观察组在对照组基础上增加高频重复经颅磁刺激：选择全功能磁场刺激仪(贝登依瑞德磁场刺激仪YRD CCY-Ⅰ型)，选择“8”字型线圈，指导患者半坐卧位，设置10 Hz刺激两侧额叶背外侧部位的皮层，刺激强度为80%静息运动阈值，刺激时间8 s，间歇22 s，共刺激20 min，刺激量为1 600脉冲，每日1次，每周5 次。两组均连续干预4 周。

1.3 观察指标

睡眠质量：干预前及干预4 周后采用匹兹堡睡眠质量指数量表进行评分，包括入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等，每个维度0～3 分，总分21 分，对比总分及各项目得分，分数越高代表睡眠质量越差。脑内神经递质水平：干预前及干预4 周后抽取患者清晨空腹静脉血，采用全自动生化分析仪(迈瑞BS-220型)检测5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平。血清褪黑素水平(MLT)：干预前及干预3 d，10 d，30 d时采集患者清晨空腹静脉血，经酶联免疫吸附法检测血清褪黑素水平。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组睡眠质量比较

干预前，两组各项睡眠质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍、PQSI总分等均较干预前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者干预前后睡眠质量评分比较单位：分

2.2 两组脑内神经递质水平比较

干预前，两组脑内神经递质水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组5-HT水平均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，两组DA水平均低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组干预前后脑内神经递质水平比较

2.3 两组血清褪黑素水平比较

两组干预前血清褪黑素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预3 d，10 d，30 d后血清褪黑素水平依次升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组干预前后血清褪黑素水平比较单位：ng/L

3 讨 论

睡眠障碍作为脑卒中常见并发症之一，具有发病率高、严重影响脑卒中患者预后的特点。相关研究发现[5]，约95%左右的脑卒中患者伴有失眠或睡眠障碍，且多见于脑卒中急性期。睡眠障碍的发生不仅会影响患者生活质量和身体健康，同时还会加重脑卒中复发风险，严重影响患者预后。目前，脑卒中后睡眠障碍发生机制尚不清楚，多数人认为与脑卒中后脑细胞损伤、释放大量氨基酸等毒性物质、破坏正常觉醒-睡眠系统有关；或是脑卒中后中枢神经递质和细胞因子失衡。此外，脑卒中后脑血流减少，血供不足也是诱发睡眠障碍的重要原因之一[6]。穴位按摩通过耳穴压豆和足部按摩，可以改善患者内分泌紊乱，促进血液循环和神经传导，减少睡眠障碍。但是由于物理干预作用缓慢，对部分急性期患者效果不佳。高频重复经颅刺激疗法是以物理学中法拉第电磁规律为基础，通过刺激大脑皮层，诱发与磁场强度相关联的感应电流，进而促使中枢神经去极化，在一定程度上改变神经结构，改善睡眠质量[7]。

相关研究表明[8]，脑中枢神经内多种化学物质的异常变化或神经递质因子的异常表达均可诱导睡眠障碍的发生，如入睡困难患者多伴有5-TH水平下降；DA可以参与下丘脑-脑垂体信号传导过程，对大脑有兴奋作用；褪黑素作为大脑松果体分泌的激素，具有调节睡眠周期、改善睡眠质量的作用。本研究中，对照组干预后的5-TH、褪黑素水平逐渐升高，DA水平逐渐下降，提示穴位按摩可以改善脑卒中后睡眠障碍患者脑内神经递质水平。通过对患者实施耳豆压穴，选择内分泌、神门、皮质下等穴位，发挥补益心气、安宁心神的作用，有效放松患者大脑神经中枢，调节神经中枢兴奋，减少DA水平分泌。观察组增加高频重复经颅磁刺激治疗后患者的脑内神经递质水平变化优于对照组，提示穴位按摩联合高频重复经颅磁刺激可以更有效地改善脑卒中后睡眠障碍，考虑原因可能是高频重复经颅磁刺激可刺激额叶背外侧皮层，促进机体内脑源性神经营养因子的分泌，进而有效改善患者神经元功能，促进神经组织修复，改善脑内神经递质因子的分泌。此外通过固定频率重复刺激大脑皮层，有效调节觉醒-睡眠机制，改善患者大脑神经元兴奋状态，进一步稳定患者情绪，调节脑中枢神经内化学物质的变化[9]。

睡眠质量评分是评价脑卒中后睡眠障碍患者恢复的重要指标。本研究中，两组治疗后睡眠质量评分均较干预前明显改善，且观察组各项睡眠质量评分及总分均优于对照组，说明穴位按摩联合高频重复经颅磁刺激治疗，可有效改善脑卒中后患者睡眠障碍。通过穴位按摩，患者生理、机体、心理放松，一方面可调节患者机体各项功能，促进神经功能恢复；另一方面可有效缓解患者紧张情绪，提高患者睡眠质量。此外通过刺激大脑皮层，调节神经反射活动及双侧半球直接的交互作用，抑制非优势半球的异常活动，有效改善优势半球的兴奋性，有效稳定患者情绪，调节觉醒-睡眠机制，恢复睡眠状态[10]。

本研究不足之处在于：研究时间较短，未对患者进行长期随访，还需后期大量研究实验证明。