血栓抽吸联合冠状动脉内溶栓对急性ST 段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉微循环的影响

刘金武，荣晶晶，刘征宇，何晋，张宇，王长录，邹琼超，彭翔，王鹏，张乐，向媛媛，郑鹏飞，贺彩红，杨秋霞，龙宇博，傅庆华，郑昭芬，潘宏伟

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，主要由冠状动脉罪犯血管供血不足引起心肌缺氧、缺血和坏死所致[1]。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗STEMI 的一种有效方法，可快速完成血运重建、减小心肌梗死面积以及改善心室功能和预后[2-3]。然而，罪犯血管的高血栓负荷常导致直接PCI 术后出现冠状动脉微循环障碍和心肌再灌注不良，最终导致这部分患者远期预后较差[4-6]。

直接PCI 术中罪犯血管高负荷血栓常用处置方法包括单独应用血栓抽吸、冠状动脉内注射溶栓药物、准分子激光消融等[6]。其中血栓抽吸过程中残余血栓碎片易流入冠状动脉远端，形成微栓塞[7-9]。为进一步改善冠状动脉罪犯血管微循环障碍，近年来血栓抽吸与冠状动脉内溶栓相结合的方法已被用于临床[10-11]。然而，目前各医院的使用时机和方法各异，且缺乏客观有效的术后冠状动脉微循环障碍评估指标，导致临床效果存在较大差异。

基于血流储备分数（FFR）的微循环阻力指数（IMR）是检测冠状动脉微循环功能重要指标[12]。而基于定量血流分数（QFR）的微循环阻力指数（AMR）与IMR 高度相关，且AMR 具有无需压力导丝、可重复性高等特点，给冠状动脉微循环障碍评估带来了新的变革。多项研究表明，AMR 在评估STEMI患者罪犯血管微循环功能方面具有非常高的诊断效能[13-15]。此外，校正TIMI 帧计数（CTFC）以及患者术后1 小时心电图ST 段回落幅度也是既往STEMI罪犯血管微循环障碍评估的常用指标，具有一定临床评估价值[16]。

本研究通过分析高血栓负荷STEMI 患者的基本资料，以及AMR、CTFC、术后1 小时心电图ST 段回落幅度等指标，探讨了血栓抽吸联合冠状动脉内溶栓相对于单纯血栓抽吸是否能进一步改善冠状动脉微循环障碍，同时对比研究了血栓抽吸与冠状动脉内溶栓不同应用组合方式之间的临床效果差异。

1 资料与方法

回顾性连续纳入2017 年1 月至2021 年12 月湖南省人民医院收治的STEMI 并接受了急诊冠状动脉造影及PCI 的患者2 038 例，其中罪犯血管高血栓负荷且行血栓处理患者1 351 例。高血栓负荷定义为罪犯血管TIMI 血栓分级≥4 级，即血栓最大长度≥血管直径的2 倍或血管完全闭塞。依据罪犯血管内血栓处理方式不同，分为单纯血栓抽吸组（单纯抽吸组，n=938）、血栓抽吸联合冠状动脉内溶栓组（联合治疗组，n=413），又将联合治疗组分为先溶栓再抽吸亚组（n=102）和先抽吸再溶栓亚组（n=311）。本研究经湖南省人民医院伦理委员会批准，并完成www.chictr.com org.cn.网站注册（注册号：ChiCTR1900022666）。

排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）发病时间≥12 h；（3）TIMI 血栓分级≤3 级；（4）冠状动脉桥血管闭塞；（5）已行静脉溶栓；（6）有心脏骤停史或休克状态；（7）罪犯血管既往发生过栓塞；（8）闭塞病变位于冠状动脉分支；（9）罪犯血管远端存在TIMI 血流≥2 级的侧支循环；（10）因影像原因无法行QFR 分析。

通过电子病历系统收集患者临床信息，通过介入导管室存储系统收集分析患者急诊冠状动脉介入手术影像，评估CTFC、TIMI 心肌灌注分级（TMPG）、心肌灌注显影分级（MBG）、术后TIMI 血流分级等指标。将患者影像上传到QFR 分析系统（上海博动医学影像科技有限公司）进行急诊PCI 术后罪犯血管的AMR 评估。同时收集患者术前、术中、术后的临床资料（如年龄、性别、术前TIMI 血流分级、就诊至导丝通过时间、罪犯血管位置等）。

全部患者急诊PCI 术前均给予300 mg 阿司匹林联合180 mg 替格瑞洛或300 mg 氯吡格雷抗血小板治疗，行冠状动脉支架置入术前均对罪犯血管高血栓负荷进行了处置，包括经抽吸导管行血栓抽吸和（或）经抽吸导管冠状动脉内溶栓。所使用血栓抽吸导管包括麦瑞通6F 血栓抽吸导管套件（麦瑞通医疗器械有限公司，美国）或泰尔茂6F 血栓抽吸导管（泰尔茂临床器械商贸株式会社，日本）。冠状动脉内溶栓使用重组人尿激酶原（天士力生物制药有限公司，上海）20 mg 溶于10～20 ml 生理盐水中，利用血栓抽吸导管推注入罪犯血管内血栓病变处行接触性溶栓。高血栓负荷处理完成后，随即行冠状动脉支架置入术。

评价指标：收集患者的一般临床资料和冠状动脉急诊介入影像，行统计学分析及影像学和QFR系统评估。主要评估指标包括AMR、CTFC、术后1 小时心电图ST 段回落幅度；次要指标包括TMPG、MBG 以及术后罪犯血管TIMI 血流分级。

统计学方法：本研究采用SPSS 26.0 软件进行数据处理与分析。使用倾向性匹配评分对联合治疗组和单纯抽吸组进行匹配，匹配因素包括年龄、性别、术前TIMI 血流分级、就诊至导丝通过时间、罪犯血管位置；匹配比例为联合治疗组∶单纯抽吸组=1:2，卡钳值设定为0.05。计量资料以均数±标准差表示，服从正态分布且方差齐的计量资料比较用两独立样本t检验，否则采用非参数检验（秩和检验）进行单因素分析；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验进行比较分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 匹配前后联合治疗组和单纯抽吸组一般基线资料比较（表1）

表1 匹配前后联合治疗组与单纯抽吸组的一般基线资料比较

将联合治疗组与单纯抽吸组按照基线资料的5个指标（年龄、性别、术前TIMI 血流分级、就诊至导丝通过时间、罪犯血管位置）进行1:2 倾向性匹配，匹配后联合治疗组患者413 例，单纯抽吸组826 例。匹配后两组间一般基线资料差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 匹配后单纯抽吸组与联合治疗组治疗效果比较（表2、图1）

表2 匹配后单纯抽吸组和联合治疗组治疗效果比较

图1 匹配后单纯抽吸组（n=826）和联合治疗组（n=413）治疗效果比较

匹配后联合治疗组AMR、CTFC 均低于单纯抽吸组，术后1 小时心电图ST 段回落幅度，TMPG 3 级、MBG 3 级、术后TIMI 血流3 级的患者占比均高于单纯抽吸组（P均＜0.001）。

2.3 匹配前后先溶栓再抽吸亚组和先抽吸再溶栓亚组一般基线资料比较（表3）

表3 匹配前后先溶栓再抽吸亚组和先抽吸再溶栓亚组的一般基线资料比较

将先溶栓再抽吸亚组与先抽吸再溶栓亚组按照基线资料的5 个指标（年龄、性别、术前TIMI 血流分级、就诊至导丝通过时间、罪犯血管位置）进行1:2倾向性匹配，先溶栓再抽吸亚组患者102 例，先抽吸再溶栓亚组患者204 例。匹配后两亚组间一般基线资料差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.4 匹配后先溶栓再抽吸亚组和先抽吸再溶栓亚组治疗效果比较（表4、图2）

图2 匹配后先溶栓再抽吸亚组（n=102）和先抽吸再溶栓亚组（n=204）治疗效果比较

表4 匹配后先溶栓再抽吸亚组和先抽吸再溶栓亚组治疗效果比较

匹配后先抽吸再溶栓亚组AMR 和CTFC 均低于先溶栓再抽吸亚组，术后TIMI 血流3 级占比高于先溶栓再抽吸亚组（P均＜0.001）。此外，先抽吸再溶栓亚组和先溶栓再抽吸亚组的TMPG、MBG、术后1 小时心电图ST 段回落幅度差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

虽然直接PCI 现今已经成为STEMI 的主流治疗方法[17]，并且在多数情况下均能使心肌获得良好再灌注，改善患者预后，但是仍然有许多患者存在高血栓负荷与心肌灌注不良现象，其发生几乎都与冠状动脉远端血管的微循环栓塞有关[18-20]，主要表现为发生慢血流、无复流现象等，极大地增加了STEMI患者术后发生主要心血管不良事件风险。寻求更安全有效的途径，以进一步改善STEMI 患者急诊PCI效果是心血管介入领域近几年一直研究的目标。

在直接PCI 术中运用人工手动血栓抽吸导管将负荷过重的血栓或粥样硬化斑块碎片抽吸出来，可以有效预防STEMI 患者术后冠状动脉微循环障碍和远端血管栓塞的发生，降低慢血流或无复流风险[21-23]。然而，血栓抽吸法无法避免操作过程中抽吸不完全或导管将血栓推向远端，碎裂的小斑块、小血栓流入冠状动脉远端形成微栓塞，导致慢血流经常发生，虽然病变部位在造影上实现了再血管化，但却可能达不到组织水平真正意义上的再灌注。负压抽吸导管对血管内皮的机械损伤和刺激也是一个不可忽视的负面因素，并将进一步导致内皮功能紊乱、微血管痉挛及功能失调。此外，抽吸导管在负压抽吸状态下对冠状动脉的突然开通往往也伴有极高的再灌注损伤概率。上述因素都严重影响PCI 的临床疗效及患者预后[24-26]。

本研究回顾性分析了近五年急性心肌梗死且接受直接PCI 患者的临床和冠状动脉介入影像资料，比较单纯血栓抽吸与血栓抽吸联合冠状动脉内溶栓组合对冠状动脉微循环改善是否存在不同影响，以及先行血栓抽吸再行冠状动脉内溶栓与先行冠状动脉内溶栓再行血栓抽吸两种不同组合在改善微循环障碍方面是否存在差异。

本研究结果显示，联合治疗组患者PCI 术后罪犯血管QFR 系统分析所得AMR 值以及影像分析所得CTFC 值均明显低于单纯抽吸组患者，且TMPG 3级和MBG 3 级患者占比明显高于单纯抽吸组，提示联合治疗方式有助于减少高血栓负荷罪犯血管的微循环阻力，可以更好的改善心肌梗死所致冠状动脉微循环障碍。此外，联合治疗组患者的术后1 小时心电图ST 段回落幅度大于单纯抽吸组患者，提示联合治疗组术后达到了更好的心肌再灌注水平。这与多项研究结果一致[27-28]，STEMI 急性期的特点是具有血液高凝状态和高风险血栓形成的复杂病理生理过程，动脉血管壁的损伤暴露了内皮下层，并导致血小板的聚集和活化，以及凝血酶的过度生成。血小板粘附后，释放许多激活因子[主要是血栓素A2、二磷酸腺苷（ADP）和凝血酶]，它们激活血小板信号通路，导致血小板粘附和进一步聚集。同时，血管损伤也会暴露内皮下组织因子，从而激活凝血级联反应，导致凝血酶的产生。溶栓药物可以直接作用于内源性的纤维蛋白溶解系统，能够催化裂解纤溶酶原，形成纤溶酶，同时，也可以提高血管ADP 酶活性，抑制ADP 诱导的血小板聚集，从而发挥溶栓和预防血栓形成的作用。此外，冠状动脉内溶栓是靠溶栓药物逐步溶解血栓，使缺血心肌形成“逐步再灌注”，理论上可有效避免再灌注时缺血心肌细胞内环境的急剧变化，减少再灌注损伤的发生，以减少心肌坏死面积。

目前血栓抽吸和冠状动脉内溶栓联合应用的组合方式在不同医院或术者间存在差别。本研究通过进一步对比研究发现，减少高血栓负荷罪犯血管PCI 术后微循环阻力最佳方式是先抽吸后溶栓，这一方式对改善冠状动脉微循环障碍效果优于先溶栓再抽吸。产生这一差异的原因可能是血栓抽吸去除了罪犯血管中的大体血栓，随后通过抽吸导管局部冠状动脉内注射溶栓药物可以以较小的药物剂量在血栓形成部位达到更高的药物浓度，通过削弱纤维蛋白结构将残余血栓及术中脱落可能造成远段栓塞的微小血栓溶解，使微血栓清除更彻底，减少慢血流和无复流发生，改善了微循环灌注效果[29]。

综上所述，与单纯血栓抽吸比，血栓抽吸联合冠状动脉内溶栓可进一步改善STEMI 患者罪犯血管直接PCI 术后微循环障碍。另外，先血栓抽吸再溶栓可进一步降低慢血流和无复流风险，改善冠状动脉微循环障碍，是提高高血栓负荷STEMI 患者直接PCI 临床疗效的安全有效治疗手段。本研究结论还需通过前瞻性随机对照研究进一步证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突