空心拉力螺钉结合锚钉治疗胫骨结节撕脱性骨折

杨科，代亮，刘国安

(洪湖市中医医院骨伤二科，湖北 洪湖 433200)

胫骨结节撕脱性骨折临床上并不多见，发病率约占骨骺损伤的0.4%～2.7%[1]，多见于剧烈运动中，因为胫骨结节发育的特殊性及股四头肌的强力牵拉，导致了胫骨结节撕脱性骨折的发生[2]。由于胫骨结节骨折常常合并有骨骺损伤，在临床上对胫骨结节骨折的诊断与治疗还是存在着挑战性，如诊治不当将会给患者造成严重的关节功能障碍[3]。本文回顾性分析洪湖市中医医院2015年1月至2020年1月收治的27例胫骨结节撕脱性骨折患者，行切开复位空心拉力螺钉结合锚钉固定治疗，现就治疗方法及临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入27例胫骨结节撕脱性骨折患者，其中男18例，女9例；年龄12.5～17.0岁，平均(15.5±0.7)岁；左侧17例，右侧10例；按Ogden分型：ⅠB型9例，ⅡA型8例，ⅡB型6例，ⅢA型2例，ⅢB型2例；体育运动伤13例，骑车摔伤8例，滑倒摔伤6例；其中陈旧性骨折患者2例。3例患者合并关节腔积血，1例疑有筋膜间室综合征。患者临床表现为不同程度的患侧膝周及小腿肿胀、伸膝功能受限。入院常规行X线、CT及MRI检查，影像学资料显示髌骨不同程度上移，胫骨结节撕脱骨折，骨折块翻转移位明显。27例患者均采取了切开复位空心拉力螺钉结合铆钉固定治疗；1例患者预防性的行筋膜切开减压。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位，麻醉满意后，右大腿根部绑气囊止血带，常规消毒铺巾；患肢驱血，止血带充气。取胫骨结节正中8 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜层，钝性分离髌韧带腱膜，显露髌腱止点即骨折端。生理盐水反复冲洗骨折端，清理术野于胫骨结节远端约3 cm处拧入1枚皮质骨螺钉，螺钉不全拧入，尾部与胫骨结节平齐，选用钢丝一端穿髌韧带胫骨结节止点处，一端绕过皮质骨螺钉，然后缓慢持续拧紧钢丝，此时将胫骨结节逐渐复位，待胫骨结节解剖复位后，克氏针临时固定，选用1枚空心拉力螺钉固定骨折块。然后取出钢丝及皮质骨螺钉，再于胫骨结节远端约2 cm处拧入1枚带线铆钉，在无张力的情况下用铆钉的尾线编织髌腱，并将尾线相互打结固定。C型臂透视见骨折复位满意，内固定位置佳。被动活动膝关节，见骨折复位牢靠，髌腱修复满意，膝关节屈伸活动可。稀释活力碘、生理盐水、稀释活力碘反复冲洗伤口，逐层缝合，置入1根负压引流管并固定，关闭伤口，加压包扎。患肢长腿支具制动于伸直位。术毕，清点器械无误，安返病房。术后给予预防感染、消肿、止痛等对症治疗。术后2 d指导患者行股四头肌等长收缩，第2周在可调式支具固定下患者行膝关节屈伸练习。

1.3 术后随访 术后1、3、6、12个月于门诊复诊，以后每年复查1次直至18周岁。术后6～12个月行空心拉力螺钉取出。术后第3个月按Mosier等级评定标准对膝关节功能恢复进行评估，优：膝关节无疼痛、功能无受限、完全达到正常的运动能力；中：膝关节活动度丧失小于10°，过度运动后会出现疼痛，基本可正常运动；差：膝关节活动度丧失大于20°，稍微活动就会出现疼痛。

2 结 果

27例患者均获得随访，平均随访时间(32.5±1.8)个月。术后半年行X线检查示所有骨折均骨性愈合。1例出现胫骨结节部位滑囊炎，术后第10个月行空心拉力螺钉取出后症状消失；1例出现胫骨结节部位无疼痛的骨性凸起。无一例患者出现膝关节畸形生长。术后3个月Mosier膝关节功能评估，27例患者均为优，均恢复了正常生活及运动功能。

典型病例为一17岁男性患者，“摔伤致左膝疼痛不适半天”入院。既往体健，查体：左膝肿胀，左膝伸膝活动受限；CT及X线示：左胫骨结节撕脱性骨折；诊断：左胫骨结节撕脱性骨折(Ogden Ⅱ型)。择期行切开复位内固定术，术后2 d指导患者行股四头肌等长收缩练习，第2周在可调式支具固定下指导患者行膝关节屈伸练习。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前CT示左胫骨结节撕脱性骨折 图2 术中照示借助钢丝复位骨折

图3 术后2 d X线片示胫骨结节撕脱骨折复位满意

图4 术后1周大体照示膝关节屈伸活动恢复正常

3 讨 论

胫骨结节分为近端、中间及远端3个区域，近端以柱状软骨为主，中间区域以纤维软骨为主，远端与软骨膜相融合[4]。因为柱状软骨强度弱于纤维软骨，因此在两者的移行区域受到突然的牵拉暴力时，易发生胫骨结节撕脱骨折，这种骨折的牵拉力更多见于体育运动伤，如跳跃性运动、体操、踢足球及篮球运动等。据有关资料报道显示，左侧胫骨结节撕脱骨折的发病率要高于右侧，原因在于跳跃时左下肢提供了推动力。胫骨结节局部解剖的特点及损伤机制，决定了胫骨结节撕脱骨折发病人群以青少年为主[5]。因胫骨结节撕脱性骨折会直接导致膝关节伸膝功能的丧失，故牢靠稳定的固定在重建伸膝装置中至关重要。胫骨结节撕脱骨折多合并骨骺损伤[6]，如治疗不当，会遗留膝关节伸膝功能障碍或膝关节畸形。胫骨结节撕脱骨折的治疗主要目标是重建膝关节伸膝装置，如骨折达关节面，必需骨折解剖复位。在治疗方式上，有保守和手术治疗两种，对于Ⅰa型骨折无明显移位的患者，可行患肢长腿管型石膏固定4～6周，对Ⅰb型及Ⅱ、Ⅲ型骨折有明显的翻转或者骨折线波及到关节面的，均需行手术治疗，据报道88%的患者要行手术治疗，其中98%的患者要行切开复位内固定术[7]。

在内固定材料的选择上，目前临床上有克氏针、皮质骨螺钉、空心拉力螺钉、可吸收螺钉、钢板、带线锚钉等。钢板螺钉固定的优点在于固定非常稳定牢靠，但存在胫骨结节附近软组织薄弱的缺点，需广泛剥离，易导致软组织感染、钢板外露，同时胫骨结节骨折多合并骨骺损伤，采用钢板螺钉固定会加重骨骺的二次损伤[8]。临床上考虑为了减少对骨骺的再次损伤，有采用克氏针固定，虽然克氏针固定创伤小，但是克氏针固定强度不够，术后还需要借助石膏外固定，达不到早期功能锻炼的要求，也并发关节僵硬或者髌腱挛缩或者骨折再移位[9]。胫骨结节撕脱的骨折块本身不大，如用皮质骨螺钉固定，虽然相对牢靠，但极易出现骨折块的破裂，从而导致内固定失败。因科学的进步，带动的材料学的发展，在临床上流行起了可吸收螺钉在骨折中应用，可吸收螺钉治疗胫骨结节骨折最大的优点就是不用二次手术取出内固定，但是可吸收螺钉材料本身决定了其固定的强度和刚度都不如螺钉，故存在内固定失效风险。本研究患者术中均采用了空心拉力螺钉结合带线锚钉治疗胫骨结节撕脱性骨折，术后均取得了满意的临床疗效，最大限度的恢复了膝关节的伸膝功能，并且无一例出现内固定失效及膝关节畸形[10]。术中选用1或2枚空心拉力螺钉固定，骨折复位后选用空心拉力螺钉予以加压固定。空心拉力螺钉对骨折断端起到很好的加压作用，术中应用带线锚钉保护固定技术，可使骨折以及软组织韧带在无张力的环境下早期愈合，可大大降低内固定失败的发生，利于患者术后早期行膝关节功能锻炼，进而最大可能的恢复膝关节原有的功能，最大限度地重建了伸膝装置[11]。手术中借助钢丝复位，选用钢丝穿过髌韧带胫骨结节止点处，拧紧钢丝的过程中将胫骨结节解剖复位，拧紧钢丝的过程逐渐给予牵拉力，这种牵拉力更加均匀、持续，相比布巾钳等其他复位，借助钢丝复位不会出现骨质的劈裂或者复位的丢失。在膝关节功能锻炼的时间上，27例患者均在术后2周进行膝关节被动的功能锻炼，并且随访结果显示无一例出现内固定失败，进一步说明了空心拉力螺钉结合锚钉固定的牢靠性。

胫骨结节撕脱骨折患者常存在许多相关并发症，其中以半月板损伤、骨骺损伤、并发筋膜间室综合征及膝关节周围血管损伤为多见。Polakoff等[12]首次报道胫骨结节撕脱性骨折并发骨筋膜间室综合，筋膜间室综合征的发生率为20%。本研究中1例患者疑似并发筋膜间室综合，急诊行切开探查减压术，对于此类患者必须给予高度重视。对于Ogden Ⅲ型骨折患者，多合并有半月板损伤，术中仍需对半月板进行探查，如确定半月板破裂，需行半月板缝合术。

综上所述，对于有手术适应证的胫骨结节撕脱性骨折，必须积极采用手术治疗才能更好地重建膝关节的伸膝功能，并减少膝关节畸形的发生[13]。空心拉力螺钉结合锚钉治疗胫骨结节撕脱性骨折具有手术创伤小、骨折固定牢靠、可早期行膝关节功能锻炼等众多优点，有利于膝关节功能的恢复，在临床取得了满意的疗效。