滋肝补肾、活血通络法治疗糖尿病周围神经病变疗效及对神经传导速度的影响

贺英华，杨长明，郝 磊，马海涛

(北京大学第三医院延庆医院，北京 102100)

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的神经系统并发症，临床主要表现为肢体末端感觉麻木、冰凉不适、持续刺痛，轻则影响患者睡眠而降低生活质量，重则发展成为糖尿病足，严重威胁患者健康。对于该病西医主要采取控制血糖、调节代谢、改善微循环、营养神经和抗氧化治疗，但临床效果并不理想。中医治疗糖尿病周围神经病变具有较好疗效，但此病临床证型多样，论治疗法较多[1]。本研究探讨了中医滋肝补肾、活血通络法治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效及对神经传导速度的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①2型糖尿病西医诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2017)》[2]标准，临床表现为多食、多饮、多尿及体重减轻，空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；②具有典型周围神经病变表现，包括手足肌肉麻痹、乏力，或骨骼肌萎缩等运动障碍及对称性感觉障碍、痉挛和反射减退等；③经神经电生理检测运动神经和感觉神经传导速度显著减慢；④符合中医诊断标准[3]：主症为咽干舌燥、口渴多饮、胃脘嘈杂、头晕乏力、形体消瘦，次症为神疲倦怠、手足麻木、腰腿酸软、小便频黄、大便干燥，舌苔薄黄而腻，脉滑数或弦滑；⑤近4周内未接受针对性治疗；⑥年龄46～72岁；⑦糖尿病病程7～17年；⑧周围神经病变病程1～11年；⑨患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性糖尿病并发症者；②其他非糖尿病引发的周围神经病变者；③合并心、肝、肾功能障碍者；④有药物过敏史者；⑤有精神病史者；⑥需要进行手术治疗者。

1.3一般资料 根据上述标准入选2018年1月—2019年6月在北京大学第三医院延庆医院治疗的60例糖尿病周围神经病变患者，按随机平行法将患者分为2组各30例，2组患者各基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组糖尿病周围神经病变患者一般资料比较

1.4治疗方法

1.4.1对照组 对患者实施糖尿病周围神经病变相关健康知识宣教，严格控制饮食量，适量运动，根据患者具体情况给予降糖药或胰岛素(控制FPG<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L)，严密控制血压和血脂；给予甲钴胺片500 μg口服，3次/d，连续使用8周。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上采用中医滋肝补肾、活血通络法治疗。组方：当归15 g，生黄芪30 g，太子参、党参、枸杞子、麦冬、玄参各20 g，穿山甲、桃仁、红花、柴胡、瓜蒌根各10 g，沙参、川芎、地龙各15 g，鸡血藤12 g，当归、川牛膝、桑寄生各10 g，大黄、炙甘草各6 g，1剂/d，水煎至300 mL，150 mL/次，2次/d，连续服用8周。

1.5观察指标

1.5.1血糖指标 检测2组患者治疗前后FPG、糖化血红蛋白(HbA1c)水平。

1.5.2中医症状积分 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]对中医主症和次症进行评分，其中主症按症状严重程度(无、轻、中、重)分别计0，2，4，6分，总分最高30分；次症按症状严重程度(无、轻、中、重)分别计0，1，2，3分，总分最高15分。

1.5.3神经传导速度 治疗前后采用肌电图仪(丹麦Keypoitnt-4型)测定2组患者上肢正中神经、下肢腓总神经和胫神经的运动神经传导速度(MNCV)和感觉神经传导速度(SNCV)。

1.5.4神经相关生长因子水平 治疗前后抽取2组患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法测定人髓磷脂碱性蛋白(MBP)、血管内皮生长因子(VEGF)、人脑源性神经营养因子(BDNF)、游离脂肪酸(FFA)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。

1.5.5临床疗效 参考第4版《实用神经病学》[5]中相关疗效评定标准评定2组治疗效果。显效：临床症状消失，腱反射恢复正常，神经传导速度增加≥5 m/s或恢复正常；有效：临床症状减轻，腱反射好转，神经传导速度增加<5 m/s；无效：临床症状、腱反射无改善或加重，神经传导速度无变化。

1.6统计学方法 所有研究数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。其中计数资料描述采用例(%)表示，组间比较用2检验；正态分布计量资料数据采用表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后血糖指标比较 2组治疗后FPG、HbA1c均明显低于治疗前(P均<0.05)，但2组治疗后比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后FPG、HbA1c比较

2.22组治疗前后中医症状评分比较 2组治疗后中医主症评分、次症评分和总分均明显低于治疗前，且观察组治疗后各评分均明显低于对照组，差异均有统计意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后中医症状评分比较分)

2.32组治疗前后神经传导速度比较 2组治疗后正中神经、腓总神经和胫神经MNCV和SNCV均明显快于治疗前，且观察组治疗后各神经MNCV和SNCV均明显快于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后神经传导速度比较

2.42组治疗前后神经相关生长因子水平比较 2组治疗后血清MBP、BDNF、FFA水平均明显高于治疗前(P均<0.05)，血清VEGF、TNF-α水平均明显低于治疗前(P均<0.05)；观察组治疗后血清MBP、BDNF、FFA水平均明显高于对照组(P均<0.05)，血清VEGF、TNF-α水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后神经相关生长因子水平比较

2.52组临床疗效比较 观察组临床总有效率为93.3%，明显高于对照组的66.7%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组糖尿病周围神经病变患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

糖尿病周围神经病变是导致糖尿病患者致残、致死的独立风险因素，其病机尚未完全明确，可能因长期高血糖使局部血液循环障碍，致使血管内膜发生缺血、缺氧性病理改变，继而引起微血管受损，同时在脂质代谢紊乱、炎症反应、氧自由基等多重因素作用下，引起高黏血症、蛋白质非酶糖基化、末梢神经缺氧缺血，导致神经能量代谢障碍，神经脱髓鞘损害，不同程度的轴索变性而致病[6-7]。该病发病之初可累及运动、感觉、自主神经，继而出现痛觉敏感、感觉异常、肌肉无力等诸多周围神经损伤症状，若未及时治疗，往往会随着病情进展可发展为糖尿病足，继而增加足部感染、破溃、非创伤性截肢、死亡的风险[8]。现代医学治疗该病以控制血糖为基石，对神经病变尚无确切治疗药物[9]。

糖尿病周围神经病变属中医“消渴”“痹证”范畴。《伤寒论·辨厥阴病脉症并治》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”《灵枢经·本脏》曰：“肝脉微小为消瘅，肝脆则善病消瘅易伤。”《灵枢经》记载：“怒则气上，胸中积蓄，血气逆流……转而为热，热则消肌状，故为消瘅。”是故消渴之病，独责肝木而不责肺金。肝郁日久则木不疏土，以致气血生化之源不足、脾胃运化之功不显。肝血不足而致血不养肝，终致肝血两虚而筋不养，筋络失养则致手足运动功能及视、步、握、摄等感觉功能异常甚至障碍，终致糖尿病周围神经病变[10]。说明肝与糖尿病周围神经病变有密切联系，治疗宜从肝郁气滞论治。本研究采用滋肝补肾、活血通络法治疗糖尿病周围神经病变，组方中柴胡疏肝行气、运化脾胃，大黄泻热行瘀，凉血解毒。桃仁、当归、红花活血养血，穿山甲行气活血、通络止痛，鸡血藤补血止痛，地龙和川芎行气活血、通络止痛，天花粉消肿止痛。生黄芪、太子参、党参健脾益气，生津益肺，祛瘀扶正，气生而血旺，血旺则肝养，肝养则筋脉得养；沙参、玄参和麦冬滋肝养阴，桑寄生和枸杞子益精补肾，川牛膝通关节、利血脉。诸药合用可发挥肝血互养、活血通络、营养筋脉的作用。现代药理研究显示，柴胡中所含柴胡皂苷成分有抗炎症、抑制血小板聚集作用，柴胡多糖可通过上调血管内皮细胞中NO表达而发挥松弛血管平滑肌、改善血液循环的作用[11]。本研究结果显示，与对照组比较，治疗后观察组中医症状评分更低，正中神经、腓总神经和胫神经传导速度更快，治疗总有效率更高。说明加用滋肝补肾、活血通络中药治疗可明显减轻糖尿病周围神经病变患者症状，改善神经传导功能，疗效更佳。

MBP是一种神经髓鞘内脂蛋白，也是营养神经髓鞘的营养物质，有助于维持中枢神经髓鞘的结构和功能，糖尿病周围神经病变患者往往伴有神经纤维损伤，MBP会代偿性增高，通过检测MBP水平，可评估损伤严重程度[12]。BDNF是一种神经营养因子，可促进神经元生长、增殖、分化，预防神经元变性坏死，在神经损伤后具有修复功能，此外BDNF会影响机体血糖代谢，其水平增高可延缓糖尿病进展、减轻神经损伤[13]。VEGF是一种神经营养因子，在正常神经组织中，VEGF表达量较少或不表达，但糖尿病周围神经病变患者VEGF会代偿性增高，这种代偿性增高对受损的神经组织有保护作用；同时VEGF还是一种促血管内皮细胞有丝分裂因子，其水平增高可刺激神经滋养血管形成，并可作用于毛细血管后静脉，为神经轴突再生提供条件[14]。FFA是一种炎性反应和脂代谢紊乱所产生的炎性产物，参与糖尿病周围神经病变发生及发展，可能是由于FFA升高，会引起胰岛素抵抗，并产生氧自由基所致[15]。TNF-α是一类单核细胞分泌的细胞毒性因子，参与糖尿病周围神经病变病理调节过程，分析可能是由于TNF-α对少突胶质细胞有细胞毒性，引起脱髓鞘改变，并刺激其他炎性因子释放，继而进一步介导神经免疫损伤[16]。本研究中，与对照组比较，治疗后观察组血清MBP、BDNF、FFA水平更高，血清VEGF、TNF-α水平更低。提示加用滋肝补肾、活血通络中药治疗能够为神经髓鞘的形成和结构维持提供营养，促进神经再生和血管形成，可保护周围神经。

综上所述，西医联合滋肝补肾、活血通络法治疗糖尿病周围神经病变一方面可以明显减轻患者临床症状，提高疗效，另一方面能够通过调节神经相关生长因子水平，保护神经功能，减轻病情，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。