泄热祛瘀针刺方联合西药治疗急性前葡萄膜炎疗效观察

沈文娟，徐 红，冯超逸，陈晨露，吴晓燕，朱 源

(1. 上海市金山区中西医结合医院/龙华医院金山分院，上海 201501；2. 上海市金山区枫泾镇社区卫生服务中心，上海 201501；3. 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；4. 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031)

葡萄膜炎是一种免疫性疾病，病因复杂,其中以前葡萄膜炎最常见，约占葡萄膜炎的50%，通常起病急，伴视力下降、流泪、疼痛、畏光等，可出现白内障、青光眼、黄斑水肿、视网膜脱离等眼部并发症，严重时可致视力丧失[1]。对于葡萄膜炎西医以糖皮质激素治疗为主，短期疗效显著，但停药后容易复发，且长期使用易产生不良反应，如激素性青光眼、血压升高、骨质疏松等[2]，因此，临床上需要寻找一种有效、不良反应少、复发率低的治疗方法。上海市金山区中西医结合医院现为全国名中医张仁传承工作室金山工作站，张仁主任是上海市名中医、全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，泄热祛瘀针刺方是张仁主任的经验方[3]。张师致身于眼病针灸临床治疗五十多年，积累了丰富的经验，对葡萄膜炎以热、瘀立论，治疗上以清热解毒、滋阴降火、凉血化瘀为主。本研究观察了名医验方泄热祛瘀针刺方与西药联合治疗急性前葡萄膜炎的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断标准符合《我国急性前葡萄膜炎临床诊疗专家共识(2016年)》[1]：视物模糊、畏光流泪、眼痛，结膜睫状充血或混合性充血，角膜后沉着物(keratic precipitates,KP)、房水混浊、前房纤维蛋白渗出等。中医诊断标准符合《中医眼科学》[4]：视物模糊，羞明流泪，眼珠坠痛而拒按，眉棱骨痛，抱轮红赤，黄仁色暗，纹理模糊，瞳神缩小，黑睛内壁附有白色尘状或点状物，神水变混。

1.2纳入标准 ①病程小于3个月，符合急性前葡萄膜炎中西医诊断标准；②单眼首次发病；③年龄在18～70岁之间；④患者自愿参加本研究，签署纸质知情同意书。

1.3排除标准 ①合并糖尿病、心脑血管疾病、肝肾功能障碍等严重全身疾病者，精神疾病患者；②继发白内障、青光眼等眼部严重并发症者；③近期行眼部手术或合并其他眼病者；④妊娠以及哺乳期女性。

1.4一般资料 本研究为单中心随机对照试验，研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。根据前期预实验结果,西药组的总体有效率为67%，针刺组的总体有效率为90%，α=0.05，β=0.2，即把握度为80%，根据样本量计算公式，每组样本量为29例。考虑15%失访率，至少需要每组研究对象33例，总计至少纳入66例研究对象。本研究共纳入2020年9月—2021年2月于上海市金山区中西医结合医院就诊的67例单眼急性前葡萄膜炎患者，治疗前后症状及体征评价的医师对分组情况处于盲态。由计算机产生随机序列，放入顺序编号的密封信封，入组患者依序拆开信封，单数为西药组34例，双数为针刺组33例。西药组中2例治疗期间继发青光眼、2例失访，针刺组3例失访，最终完成研究者2组各30例。针刺组男20例，女10例；年龄(42.8±11.7)岁；发病时间3.50(2.0，5.0)d。西药组男19例，女11例；年龄(43.3±11.7)岁；发病时间4.0(3.0，5.0)d。2组患者年龄、性别、就诊时发病时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.5治疗方法

1.5.1西药组 妥布霉素地塞米松滴眼液(比利时爱尔康，国药准字H20093827，规格：5 mL/支)滴眼，4次/d；普拉洛芬滴眼液(山东海山药业，国药准字H20023088，规格：5 mL/支)滴眼，4次/d；托吡卡胺滴眼液(山东博士伦福瑞达制药，6 mL/支)滴眼，3次/d。注意监测眼压的变化，治疗至眼部炎症完全消退。

1.5.2针刺组 在西药组治疗基础上予泄热祛瘀针刺方，每2 d治疗1次，治疗至眼部炎症完全消退。取穴：主穴取头临泣、承泣、丝竹空、太阳、耳尖；配穴取合谷、风池。 操作：主穴每次均取，配穴用于急性发作瘀热明显者。选用华佗牌一次性无菌毫针[规格：0.25 mm×(25～40)mm]。头临泣：针尖向前额方向平刺进针0.8寸，施以泻法，以局部明显胀重为度。承泣：略斜向上刺入1.0～1.2寸，至眼球有酸胀感。太阳、丝竹空：斜刺进针0.8～1.0寸，采用反复提插捻转泻法，强刺激直至局部出现明显酸胀感。给予留针，太阳穴去针时挤压出血。耳尖采用针后刺血疗法，即先以0.30 mm×13 mm之毫针刺入1～2分，留针。取针时，先以拇、示指反复揉捏耳尖至充血，出针后即用手指挤压针孔，出血数滴。合谷穴直刺得气后用泻法。风池穴：针尖向同侧目内眦方向进针，反复提插捻转，有针感向前额或眼区放射为佳。以上穴位针刺要求针感明显，刺激中等度，以达到气至病所。针后双侧丝竹空-头临泣为一对，分别接通G-6805低频电针治疗仪，用疏密波，频率60～200次/min，强度以患者可耐受为度，上穴均留针30 min。

1.6观察指标

1.6.1视力 治疗14 d后采用国内标准小数测量。显效：治疗后矫正视力≥1.0；改善：治疗后矫正视力<1.0，但视力改善≥2行；无效：治疗后视力改善≤1行或减退[5]。视力提高率=(显效+改善)例数/总例数×100%。

1.6.2症状体征评分 观察患者治疗前当天及治疗第7天和第14天的症状体征，从轻到重分4级，分别记0分、2分、4分、6分[6]。①疼痛：0分为不疼痛，2分为轻微疼痛，4分为明显疼痛，6分为疼痛难忍；②畏光流泪：0分为无流泪，2分为轻微流泪，4分为明显流泪，6分为流泪不止；③睫状充血：0分为无充血，2分为充血占1/3～1/2，4分为充血占1/2，6分为全部充血。

1.6.3前房炎症反应情况[7]分别于治疗前当天及治疗14 d后裂隙灯下观察前房炎症反应情况，分5级。-：0分，前房无闪辉或炎症细胞；+：1分，前房闪辉轻度，炎性细胞少于10个/视野；：2分，前房闪辉中度，炎性细胞11～20个/视野，晶状体与虹膜可见；：3分，前房闪辉较重，炎性细胞21～50个/视野，虹膜及晶状体细节辨认较难；：4分，前房闪辉严重，炎性细胞>50个/视野，房水凝固状，伴纤维素渗出。

1.6.4治愈时间 以视力恢复、临床症状改善明显、炎症反应消失为治愈，记录2组治愈时间。

1.6.5临床疗效 治疗14 d后，参考《中医病证诊断疗效标准》[8],根据症状体征评分和前房炎症反应评分进行疗效评定。总评分=症状体征评分+前房炎症反应评分；总评分减分率=(治疗前总评分-治疗后总评分)/治疗前总评分×100%。临床治愈：总评分减分率≥90%；显效：总评分减分率≥70%～90%；有效：总评分减分率≥30%～70%；无效：总评分减分率<30%。

1.6.6复发率 随访6个月内复发率。

2 结 果

2.12组治疗后视力情况比较 治疗14 d后，针刺组视力提高率为96.7%，西药组视力提高率为73.3%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组急性前葡萄膜炎患者治疗14 d后视力提高情况比较 例(%)

2.22组治疗前后症状体征评分比较 治疗前2组疼痛、畏光流泪、睫状充血评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组症状体征评分均明显降低(P均<0.05)，且针刺组治疗第1天睫状充血评分和治疗第14天疼痛、畏光流泪、睫状充血评分均明显低于西药组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组急性前葡萄膜炎患者治疗前后症状体征评分比较[M(P25，P75)，分]

2.32组治疗前后前房炎性反应比较 就诊当天治疗前2组前房炎性反应程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗14 d后，针刺组前房炎性反应恢复情况明显优于西药组(P<0.05)。见表3。

表3 2组急性前葡萄膜炎患者治疗前后前房炎性反应程度比较 例(%)

2.42组治愈时间比较 针刺组治愈时间为6.0(7.0,9.0)d，西药组治愈时间为8.0(9.0,15.0)d，针刺组治愈时间明显短于西药组(P<0.05)。部分患者在治疗14 d时尚未达到治愈标准，此后继续治疗至治愈。

2.52组临床疗效比较 治疗14 d时，2组总有效率均为100%；针刺组临床治愈率为93.3%,西药组临床治愈率为70.0%，针刺组临床治愈率明显高于西药组(P<0.05)。见表4。

表4 2组急性前葡萄膜炎患者治疗14 d后临床疗效比较 例(%)

2.62组随访6个月复发率比较 针刺组共有2例复发占6.7%，西药组共有9例复发占30.0%，2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

葡萄膜炎好发于中青年人，其在国内致盲率约为18.76%，属难治性自身免疫性眼病[9]。目前，葡萄膜炎的发生机制尚未明确，很多专家认为可能与免疫调节、精神因素、过度疲劳、眼部感染等有关[10]。西医治疗方法有限。

在我国古医籍中，急性前葡萄膜炎可称为“瞳神紧小”，首见于《证治准绳·七窍门》[11]。在《眼科龙木论》中记载其发生多因黄仁病变所致，具有起病急、病势剧且易于传变的特点。或为风热之邪，或为肝胆湿热，上犯于目，熏灼黄仁；或脾胃湿热，上熏于目；或肝肾阴亏，虚火上炎。究其病因，不外乎热、毒、瘀[12]。古医籍中虽无针灸治疗本病具体记载，但也有类似条文，如《备急千金要方》中提到的“眼赤痛，目晄晄，冷热泪，目睑赤，皆针承泣”。从本世纪开始，该类病症的治疗逐步引起针灸界的重视，并进行了一些临床探索，以急性虹膜睫状体炎为主。魏丽娟[13]、韩贯宇等[14]认为针药结合治疗瞳神紧小疗效确切。《灵枢·大惑论》记载：“目者，五脏六腑之精，神气所生，营卫魄魂之所久居也。”说明眼与全身脏腑经络关系密切，在眶壁周围穴位施针可以疏通经络、散瘀止痛、调节脏腑气血、增强人体免疫功能，从而提升其器官调整、修复、镇痛作用[15]。针灸的本质是刺激表皮感受器，直接作用于神经系统,通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)与交感神经系统可对人体内分泌和免疫系统起调节作用[16]，以此调理全身气机，达到治疗效果。

本研究所用泄热祛瘀针刺方取胆经之头临泣、风池，重在祛肝胆之风火邪毒；取丝竹空意在清三焦之热毒；承泣、合谷则用于解阳明之毒邪；耳尖、太阳均为经外穴，是历代医家用于活血解毒的要穴，取其针刺并出血，意在去血分之热毒，活血祛瘀[17]。张仁老师认为，治疗本病应尽早采用针灸干预，可有效控制眼痛、流泪、视力减退等症状，且能降低复发率和减少并发症的发生。本研究结果显示，治疗后针刺组视力提高率明显高于西药组，疼痛、畏光流泪、睫状充血评分低于西药组；前房炎性反应缓解情况优于西药组，治愈时间短于西药组，6个月复发率低于西药组。由此说明，针药联合能够明显缩短病程，且可降低复发率，明显改善临床症状，这对提高患者的生活质量意义重大。

综上，相比于西药治疗，针药结合治疗急性前葡萄膜炎是一种疗效明显、复发率低的中西医结合治疗方案。但本研究样本量小，结果可能存在偏倚，希望今后能增加样本率，为临床提供可靠依据;另外针刺取穴缺乏辨证论治，没有量化针刺强度和手法;且实验条件限制，临床观察指标缺乏量化标准。以后课题组将对本研究结论进行深入的探讨与论证，以弥补西医眼病治疗在药物、激光、手术等方面的不足之处，寻求优势互补，提高临床疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。