鼻咽癌患者口咽部症状护理临床实践指南的系统评价

李珍，周梦娟，刘靓晔，雷倍美，戴美玲，罗爱红，岳丽青

(1.中南大学湘雅医院 临床护理学教研室，湖南 长沙 410000；2.中南大学湘雅医院 耳鼻咽喉头颈外科；3.大理大学 护理学院，云南 大理 671000；4.北京同仁医院 神经内科，北京 100000；5.西安医学院第一附属医院 护理部，陕西 西安 710077)

鼻咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤之一，我国鼻咽癌发病率约占全球的80%[1]。放化疗、手术治疗均会对肿瘤周围正常组织造成影响。放射治疗靶区邻近口咽部解剖位置，治疗后常伴放射性口腔黏膜炎、口腔干燥症、龋齿、张口受限、吞咽障碍等毒性反应；手术会导致结构缺损和后组颅神经损伤，加重口咽部症状。有研究[2]提示，这些并发症是内在紧密联系的一个症状群，可合称为口咽部症状。口咽部症状中口腔黏膜炎、口腔干燥症、龋齿、吞咽障碍、发生率分别高达89.1%、80%、89.7%、42%[3-7]。因此，有效地对鼻咽癌患者进行口咽部症状护理具有重要意义。国外鼻咽癌管理指南[8-9]在我国适应性有待考证，我国现有的鼻咽癌指南多侧重于治疗管理[10-11]，有关口咽部症状护理内容较为零散，故有必要通过循证检索和评价，整合鼻咽癌患者口咽部症状护理相关内容，为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索指南网、专业学会及数据库。指南网：国际指南协作网(Guidelines International Network，GIN)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、澳大利亚JBI循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)、美国国家癌症综合网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、医脉通、梅斯。专业学会：美国、日本等耳鼻喉头颈医学会。数据库：PubMed、EmBase、EBSCO、Scopus、CINAHL、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献网站。以“鼻咽癌”“并发症”“康复”“口腔干燥”“龋齿”“口腔黏膜炎”“张口受限”“吞咽障碍”“指南/专家共识”作为中文检索词；以“nasopharynx/head and neck cancer/tumor/carcinoma”“dysphagia/swallow*/rehabilitation/complication/radiation induced mucosa injury/Radioactive xerostomia”“guideline/consensus/”作为英文检索词，检索时限为建库至2022年3月1日。

1.2 指南筛选 纳入标准：中英文指南，包括循证指南和专家共识；指南中有关鼻咽癌口咽部症状护理内容；指南最新版。排除标准：针对指南撰写的综述、述评和翻译版；信息不全的指南；准则性文件。

1.3 文献资料提取 由2名经过培训的研究者按照纳排标准，依次阅读题目、摘要、全文，逐步进行独立筛选，如有异议，通过协商或由课题组第3人裁定。采用Excel表格提取资料，内容包括指南名称、发表年份、发布的国家及地区、发布机构、证据分级、推荐等级。

1.4 文献质量评价 采用临床指南研究和评价系统(the appraisal of guidelines for research evaluation instrument，AGREE Ⅱ)对指南进行质量评价[12]，由23个条目，6个领域(范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和独立性)组成。每个条目采用7分制进行评价，很同意计7分，很不同意计1分。各维度标准化得分百分率=(实际得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100%，得分越高，表明质量越好。将指南推荐分为3级：6个维度均≥60%评为A级；得分≥60%维度数≥3个，且≤30%维度数<3个评为B级；得分<30%维度数≥3个评为C级。专家共识采用JBI循证卫生保健评价工具(2016)[13]进行质量评价，有分歧时协商或由第三人进行裁决。当各指南推荐意见冲突时，本研究以循证证据、高质量证据和最新发表权威文献优先。

1.5 统计学处理 采用组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)对2名评价者间一致性进行判断。ICC>0.75一致性较好，0.4≤ICC≤0.75一致性一般，ICC<0.4一致性较差。

2 结果

2.1 文献筛选结果 共检索130篇，最终纳入7篇，包括4篇指南、3篇专家共识。基本信息见表1。

2.2 指南质量的评价结果 4篇指南[8-9,11,14]中，1篇[9]为 A 级推荐，3篇[8,11,14]为B级推荐，2名研究者对纳入的4篇指南[8-9,11,14]质量评价结果的ICC值均>0.75(P<0.001)，一致性较高。

2.3 专家共识的质量评价结果 共纳入3篇专家共识[10,15-16]，所有条目评价均为“是”，真实性均较高，予纳入。

2.4 内容汇总 汇总鼻咽癌患者口咽部症状护理6方面23条推荐意见：放射性口腔干燥症的应对、放射性口腔黏膜炎及感染的管理、放射性龋齿的护理、张口受限的训练、吞咽障碍的干预、随访管理，详见表2。

表1 纳入文献的一般特征

表2 鼻咽癌患者口咽部症状护理相关指南推荐意见汇总

3 讨论

3.1 鼻咽癌患者口咽部症状护理相关指南数量较少且总体质量有待提高 本结果仅纳入4篇指南，数量较少，考虑与鼻咽癌高发于我国南方和东南亚地区的流行病学特点有关，故而其他国家较少制定该病指南。4篇指南质量中等，仅1部马来西亚指南[9]为A级推荐，该指南在6个领域评分最高，方法学上较为严谨和规范，质量较好。另3篇指南[8,11,14]在AGREEⅡ的参与人员、严谨性、应用性、独立性领域的标准化得分<60%，具体原因如下：在参与人员方面，如中国临床肿瘤学会的指南[11]主体部分十分详尽，但并未按照循证指南的格式呈现；也未声明参与人员在指南制定中的角色以及是否考虑了某些措施获取目标人群的观点。成立合理、组织有序的指南团队和考虑患者的偏好和价值观是指南质量的重要影响因素。因此，有必要清晰交代参与人员及分工以确保指南质量。在严谨性方面，美国[8]和英国[14]的指南均未详细交代检索策略和更新步骤，可能是指南篇幅有限，故该领域评分较低。马来西亚[9]指南详细分析了指南在应用时可能存在的促进和障碍因素，但其余3篇指南均未提及推荐意见的支持性工具，因而降低了指南的应用性评分。在独立性方面，3篇指南[8,11,14]未声明所获基金支持或制定过程中的利益冲突，使指南的客观性受到影响。3篇专家共识[10,15-16]总体内容来源较为真实可靠，但在质量控制上仍有待提高：均未提及成员在共识制订小组中的角色和分工；1部共识[10]未交代对利益冲突的声明。因此，建议在文末清晰声明有无赞助情况，以明确有无利益或冲突关系。

3.2 鼻咽癌患者口咽部症状护理相关指南，推荐内容有待进一步完善 目前尚无专门针对鼻咽癌患者口咽症护理的指南或专家共识，纳入的指南和共识仅部分章节涉及相应内容，相关证据散在分布。在指南内容方面，按照循证指南的制定原则，理论上在一个时间段内只要研究主题相同，无论哪个机构，其制定的指南推荐内容应大体一致。而实际上，即使是权威机构，在同时期发布的指南其内容的全面性上也存在一定差异，如：鼻咽癌诊断与治疗指南[11]中涉及口干及龋齿方面的推荐，而在鼻咽癌放射治疗指南[10]中却未提及。另外，在内容深度上也有差异，如张口受限、吞咽障碍等均为鼻咽癌治疗后常见的并发症，只有英国指南[14]中稍有提及吞咽训练的方法，但对于具体训练时间、频率、强度等均未提及。因此，有必要对鼻咽癌患者口咽部症状护理进行汇总分析，为临床决策提供参考。

3.3 鼻咽癌患者有关口腔干燥症、口腔黏膜炎及感染、龋齿护理等推荐意见较明确 鼻咽癌患者口咽部症状中有关口腔干燥症、黏膜炎及感染、龋齿护理等内容，多篇指南[8,11,14]推荐意见一致，已用于临床。放射性涎腺损伤是放射性口干的直接原因，口腔干燥症增加了患者黏膜炎及感染、龋齿、吞咽障碍的风险[10]。指南和共识均推荐鼻咽癌患者治疗前进行全面检查，并推荐采用调强适形放疗提高放疗的精准度，预防口咽部症状；治疗期间和结束后应加强张口训练，使用促进唾液分泌的药物和唾液替代品保持口腔湿润。有关放射性口腔黏膜炎及感染，可以通过饮用蜂蜜水、口含冰片等方法预防，并加强叩齿训练、口腔护理、清淡饮食对症处理。有关龋齿护理，需要在治疗前预见性地处理患齿，使用软毛刷和含氟牙膏防治龋齿。以上内容均为鼻咽癌患者口咽部症状护理提供了明确指导意见。

3.4 鼻咽癌患者口咽症状中有关吞咽训练方案有待进一步探究 多部指南和共识在吞咽评估方法上推荐意见一致，并强调了鼻咽癌患者吞咽训练的重要性。但只有英国的指南[14]稍有提及吞咽训练的具体方法，如减少误吸的姿势、吞咽技巧、治疗性训练、shaker式训练等内容。此外，饮食调整也是吞咽障碍管理的重要方法，但只有英国指南中[14]建议调整饮食质地和每日摄入量，同样缺乏具体情形下的推荐意见。因此，建议开展高质量的鼻咽癌患者吞咽障碍原始研究，为形成适合我国鼻咽癌患者吞咽障碍管理的推荐意见提供参考。