无创通气联合肺康复治疗对COPD合并高碳酸血症患者血清炎性因子及呼吸功能的影响

张娓婷

(上海中医药大学附属曙光医院急诊内科ICU，上海 201210)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)发病率和死亡率高[1]，主要表现为患者气道出现持续进行性不完全可逆性气流进出受限，通气与换气功能障碍，容易引起机体缺氧及CO2潴留，导致高碳酸血症发生[2]。目前，关于COPD的治疗暂无根治方法，急性期大多使用激素类、支气管扩张类药物，但效果并不理想。无创通气是临床改善患者呼吸功能的一种通气技术，可为患者提供有效呼吸支持[3]，降低通气阻力，改善动态及静态情况下的胸肺顺应性[4]，减轻呼吸肌疲劳状态[5]，将该技术应用于临床上COPD患者的治疗现已受到广泛关注。肺康复治疗在改善COPD患者呼吸功能中的应用优势也逐渐获得临床认可，本研究拟探讨无创通气联合肺康复治疗对其血清炎性因子及呼吸功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2019年1月上海中医药大学附属曙光医院收治的89例COPD合并高碳酸血症患者，根据采取治疗方案不同分成对照组(n=44)和观察组(n=45)。纳入标准：(1)符合COPD诊断指南[6]；(2)主症为咳嗽、喘息、胸闷等呼吸系统症状；(3)合并混合性通气功能障碍；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)合并肺间质纤维化或支气管扩张；(2)活动期肺结核；(3)伴有支气管哮喘及弥漫性支气管炎症；(4)有呕吐、呕血、严重腹胀症状；(5)心、脑血管事件及肝肾功能异常；(6)上呼吸道或颌面部畸形或受损；(7)无创通气治疗有难以忍受的不舒适感。治疗前，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》的相关条文。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组均给予平喘止咳、抗感染、营养支持和对症治疗等常规治疗，并接受无创通气治疗，治疗中均使用伟康BiPAP呼吸机，通气前嘱患者放松，固定面罩，氧流量2～4 min/L，ST通气模式，初始吸气末压力(inspired positive airway pressure，IPAP)设定值为8 cmH2O，逐渐呈递增性调节数值，上升幅度为2 cmH2O左右，最大值不得超过20 cm H2O；初始呼气末正压力(positive end expiratory pressure，PEEP)设定值为2 cmH2O，调节趋势及上升幅度同前，最大值不得超过6 cmH2O。吸气时间0.8～1.2 s，呼气时间从2.0 s开始，呼吸频率15～18次/min，通气时间8～10 h/d。观察组在前者的基础上加予肺康复治疗，具体如下，(1)缩唇-腹式呼吸：患者可选择坐位或卧位，全身肌肉呈放松状态，将一只手置于胸部，而另一只置于腹部，在数次经口呼气后，再经鼻深吸气，屏气2～3 s后再经口将气体呼出，呼气过程中将双手放在腹部进行持续按压，并腹肌处于收缩状态，口唇嘟起呈吹口哨状，并进行缓慢呼气，呼气大小以能吹动距离身前约30 cm处的纸张为适度，吸气时间为1∶2，3 次/d，20 min/次。(2)全身性呼吸操：以张建华等[7]编排的呼吸操为基础，进行适当改编，主要包括伸展、扩胸、转体、拳击、抬腿运动及平静呼吸等，共9节运动，每节运动8个节拍，运动量以患者耐受为宜。(3)四肢运动训练：患者双手均持重0.5～1.0 kg的哑铃或沙袋，从自然下垂到抬高侧举至齐肩水平，重复10～15 次，2 次/d；进行循序渐进的步行、慢跑和上下楼梯训练，训练强度需在患者耐受范围内，以心率≤110 次/min为宜，30 min/次，2次/d。肺康复治疗时间为6个月。

1.3 观察指标

(1)分别于治疗前后清晨，抽取所有患者空腹静脉血约4 mL，离心取血清，根据试剂盒说明书以酶联免疫吸附法测定血清中炎症因子水平，包括白细胞介素-6(IL-6)、IL-17、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。(2)分别于治疗前后采用ESCHWEILER血气分析仪检测动脉二氧化碳分压(PaCO2)、动脉氧分压(PaO2)及动脉血氧饱和度(SaO2)。(3)采用BTL-08 SPIRO肺功能测量仪评估两组治疗前后肺功能，检测指标主要包括4项，分别是一秒呼气用力容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、峰值呼气流速(PEF)。(4)在两组治疗前后均进行6 min步行实验(6MWT)，测量步行距离。(5)两组治疗前后均进行Borg呼吸困难[8]和圣乔治疗呼吸问卷(SGRQ)[9]评估，其中Borg评分为0～10分，评分越高，则表示患者气促程度越严重；SGRQ内容主要包括3个维度，分别是症状、活动能力、疾病影响，评分为0～100分，评分越高，则表示患者生活受影响程度越深。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗前后炎性因子水平比较

治疗前，两组的炎性因子水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组IL-6、IL-17、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎性因子水平比较

2.2 两组治疗前后血气指标比较

治疗前，两组血气指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组PaO2、SaO2高于对照组(P<0.05)，PaCO2低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血气指标比较

2.3 两组治疗前后肺功能指标比较

治疗前，两组肺功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF均大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组肺功能指标比较

2.4 两组治疗前后6MWT步行距离、Borg和SGRQ评分比较

治疗前，两组6MWT步行距离、Borg和SGRQ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组6MWT步行距离大于对照组(P<0.05)，Borg和SGRQ评分均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组6MWT步行距离、Borg和SGRQ评分比较

3 讨论

COPD是呼吸科常见慢性疾病，患病人群以中老年为主，该病呈持续进行性，发展过程中肺泡腔、肺间质结构受损，肺功能发生变化，可同时出现肺部气体进出和弥散功能障碍，气体交换过程受阻，若未能及时采取有效治疗，可影响机体内部生理及代谢功能的正常运转，出现功能紊乱的局面，其中高碳酸血症是COPD是最常见并发症之一[10-12]。对于COPD合并高碳酸血症的患者，减轻相关临床症状，改善呼吸功能，可使其日常生活质量得以提升。随着医疗技术与设备日新月异的不断进步，无创通气在临床中的应用也越来越广泛，对COPD患者具有较为理想的治疗效果[13-15]。通过肺康复治疗来改善COPD患者呼吸功能也越来越受到人们重视，其能够使患者出院后依据身体情况进行康复训练来增强肺功能。刘萍等[16]研究指出，肺康复治疗可以提升COPD患者运动能力，改善肺功能。

COPD气道炎症与中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞浸润并大量释放众多炎性因子(如IL-6、TNF-α等)有关，多种炎性因子共同作用，参与机体免疫损伤，导致机体发生病理性改变[17-19]。本研究中，观察组患者治疗后IL-6、IL-17、TNF-α水平均低于对照组，表明无创通气与肺康复训练联合治疗可有效减轻此类患者体内的炎症反应。此外，本研究还显示观察组患者治疗后PaO2、SaO2高于对照组)，而PaCO2明显低于对照组，FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC均大于对照组，表示采用无创通气联合肺康复治疗能够改善患者血气指标和肺功能。分析其原因可能为：无创通气能够改善COPD合并高碳酸血症患者肺部顺应性，使氧气在正压下进入肺泡，促进血氧结合，改善通气/血流情况，有效调节呼吸，降低呼吸肌作功总量[20]，缓解呼吸肌疲劳状态[21]，减少肺泡内毛细血管液体的渗出量[22]，纠正CO2潴留[23]。而肺康复治疗通过缩唇-腹式呼吸、全身性呼吸操和运动训练等改善患者浅快呼吸模式，调节肺泡气体交换，增加肺泡通气量，减少呼吸功耗，调节换气功能，减轻患者呼吸困难症状，同时还可调节患者心血管功能，提升呼吸肌力，减轻气促、缺氧表现，增强通气和换气功能[24-25]。本研究还表明，观察组6MWT步行距离大于对照组，Borg和SGRQ评分均低于对照组，无创通气联合肺康复治疗能够有效改善患者呼吸功能，增强运动耐力。

综上，无创通气与肺康复训练联合治疗COPD合并高碳酸血症能够有效减轻炎性因子水平，改善患者血气指标，增强其呼吸功能，提升生活质量。