从太阴脾、肺探讨糖尿病高危足与足痿的关系

刘 宁，向丽萍，田 毅，康建娅，阙华发

(1.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005；2.天津市宝坻区中医医院，天津 301899；3.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030)

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一[1]。糖尿病高危足是糖尿病足的前期非溃疡状态，其指糖尿病患者暂无足部溃疡，皮肤基本完整，但患有糖尿病周围神经病变、周围血管病变或者其他感染因素的状态，是一种慢性下肢损害性病变，相当于Wagner分级中的0级[2]。糖尿病高危足的临床表现主要有：下肢水肿、麻木、发凉、疼痛、皮肤干燥脱屑、毳毛脱落、下肢痉挛、间歇性跛行、下肢水肿、骨质疏松、足畸形、肌肉萎缩及减少等。感染溃疡型糖尿病足临床表现包括：水疱、皮肤溃疡、蜂窝织炎、深部组织脓肿、骨髓炎、筋疽、趾脱疽、全足坏疽等。《内经·四气调神大论》：“病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”预防糖尿病高危足向感染溃疡型的糖尿病足转变有着积极的临床意义。大多中医学者根据糖尿病高危足患者有长期糖尿病病程以及兼有四肢局部寒热、疼痛、麻木和萎缩等症状，认为其主要病机不离虚、痰、瘀、毒四个方面[3-5]。笔者跟师顾氏外科阙华发老师学习，受其重视糖尿病足预防及从脾与糖尿病足关系的启发，试从太阴脾、肺藏象视角初探糖尿病高危足与足痿的关系，为糖尿病高危足的临床治疗拓宽思路。

1 从太阴脾土论治消渴

1.1 简述脾、胰关系 梳理脾胰关系能有助于理解太阴脾土与消渴即糖尿病的关系。中医学最早关于胰腺的记载可能出现在《难经·四十二经》，其云：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”条文示：脾除了自身的组织结构以外，还有“散膏”半斤。散膏是不是胰腺？明确散膏是否为胰腺更能说明太阴脾土与糖尿病的密切关系。《素问·太阴阳明论》载：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”。条文描述的脾胃之间以“膜”相连与现代解剖学中胰腺以网膜囊与胃相连基本相对应。古籍中对脾胃关系叙述较多，很少讨论脾、胰关系，可能与其将脾、胰关系一体化有关。刘旭等[6]对脾脏实体之中西文化认知进行了考辨，认为一体化的意识形态主要有以下两种：一是《内经》的“脾”指“pancreas”，医家王清任、陈定泰、周学海、陈廷儒等认为“脾”与“pancreas”对应,脾即是胰,不是现代学的脾脏(spleen)。二是《难经》的“脾”指“pancreas”与“spleen”，散膏即为胰腺，从属于脾，散膏被认为是脾的一部分，散膏分泌出的津液由脾通过“膜”输送于胃。大多中西医汇通派医家如张寿颐、朱沛文、张锡纯、唐宗海等医家认为spleen与pancreas乃一体而不应分开。

笔者认为不管是认同“胰从属脾”，还是认同“脾即是胰”，都不影响确定中医“太阴脾土与消渴”的密切关系。讨论脾、胰脏的中医藏象归属应按其阴阳属性划分，按五行理论推演。《素问·五运行大论》云：“天地阴阳者，不以数推，以象谓之也。”《素问·六节藏象论》又云：“脾、胃、大肠……名曰器，能化糟粕，转味而出入者也……其味甘，其色黄，此至阴之类，此通于土气”。中医主要是根据脏腑的生理功能特点划分其的象态归属。中医藏象学中“脾”为中央土，主升清，运化水谷精微，为气血生化之源，为后天之本。运化升清是“脾”的重要象态学基础，胰腺的消化功能与脾的主运化升清的内涵是相符合的。根据胰腺的解剖位置以及其分泌胰液，促进食物消化吸收的基本功能可以决定其归属于藏象里中央土的太阴的象态。戴小良等[7]认为：脾为阴土,喜燥恶湿，而“散膏”有“主裹血、温五脏、主藏意”之功用。胰为体阴用阳之脏,需要阴津滋润而防其燥性太过;脾为阴土,喜燥恶湿,胰脾燥润相济才能发挥正常运化功能。笔者认为现代中医学者们从阴阳属性和象态剖析了脾、散膏一体的运化功能，进一步证实了脾、胰在中医学里的统一关系。以藏象“太阴脾土”之象概念将脾、胰统之，既可涵义脾胰为后天之本，生化之源的“土”的象态，又可明确脾胰功能与消渴发病的机制。

1.2 太阴脾土与消渴 糖尿病属中医“消渴”范畴，与太阴脾关系密切。《素问·奇病论篇》云：“此人必数食甘美而多肥也。肥者，即令人内热，甘者，令人中满，故其气上溢，从而转为消渴。”上文描述了消渴人群的特点，其一：嗜食肥甘甜腻之物，其二：肥胖之体，易内热熏蒸，口渴喜饮。根据五行原理，五味入五脏，甘补脾，然过食甘甜之物，可因甘滋太过，脾湿腻横生，中土实满，运化失常，水谷精华输布欠达，肢体失养，久之则形体消减，加之口渴喜饮，“消渴”之名由此而来。条文阐明了甘味、中土与消渴发病的关系。中医发现太阴中土脾胰功能失调导致肥胖可诱发糖尿病的现象，这与现代糖尿病流行病学的肥胖体型特征相符合。后世医家不断完善消渴与太阴脾的关系。《圣济总录》曰：“夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满，则阳气盛矣，故单阳为瘅，其证口甘，久而弗治，转为消渴，以热气上溢故也，名曰脾瘅。”条文指出后天水谷入人体后应先得太阴脾之运化作用，然后转化为脾阳升清，其阴阳属性在脾发生变化，过食肥甘可导致阳热太过，而致中满内热，而发脾瘅，脾瘅是指有口中发甜的临床表现，即消渴症的前期病变，如不治疗可转化为消渴症。此文从病因病机上阐述了消渴与脾瘅关系，中满内热是重要病因病机之一。清代张锡纯《医学衷中参西录》云:“盖膵为脾之副脏，在中医书中名为散膏……有时膵脏发酵，多酿甜味，由水道下陷，其人小便遂含有糖质。”杨奕望等[8]认为其临床经验丰富，中西合参，将脾、胰腺与消渴病紧密联系起来。自古至今，中医从脾治糖尿病的组方亦比较多，临床上从太阴脾治疗消渴症以及消渴症的并发症疗效确切。王尧尧[9]总结了一系列从脾论治消渴症以及消渴并发症的治法，主要有：辛开苦降法治疗脾胃不和；清热化湿法治疗湿热困脾；疏肝理脾法治疗肝脾不和；健脾补虚法治疗脾虚不运；温阳健脾法治疗脾肾阳虚等。针灸从脾治疗消渴以及消渴症的并发症屡见不鲜，主穴选择足太阴脾经、足厥阴肝经及足阳明胃经三经为多。现代医学认为糖尿病与诸多因素有关，其中主要的病理因素是胰腺的胰岛细胞发生病理性改变。胰腺属于中医太阴脾土的范畴。由此可见，太阴脾土功能的正常与否与消渴的发病有着密切的关系。

2 从太阴脾、肺论足痿

2.1 疏理足痿与糖尿病高危足的关系 糖尿病足病的主要发病机制包括缺血、神经病变和感染。本文主要讨论糖尿病高危足即其非溃疡阶段特征，所以暂从缺血、神经病变两方面阐述。糖尿病足的缺血主要有微血管和大血管两个方面。微血管病变通常造成微循环障碍，可引起眼底或皮肤的病变。糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变是糖尿病常见的大血管并发症之一。大血管阻塞性病变通常累及膝下动脉或胫动脉，可引起疼痛、间歇性跛行、坏死等。贾睿搏等[10]研究发现年龄、高血脂、糖尿病病程等是下肢动脉病变重要因素，有糖尿病家族史的患者易早期发病，发生动脉硬化的危险性增高。糖尿病周围神经病变亦是糖尿病高危足的临床重要特征之一，包括自主神经病变和慢性的感觉运动性多支神经病变两个主要方面。 於丽红等[11]认为糖尿病周围神经病变起病隐匿，早期症状不明显，不易及时发现，若不积极治疗，则易造成神经病变逐渐加重，保护性感觉逐渐丧失，严重时出现糖尿病足，一般糖尿病病程大于6年，周围神经病变易显著加重。方朝晖等[12]认为其早期先出现感觉神经障碍的临床表现过程基本如下：首先出现肢端感觉异常,如袜套状,伴麻木、针刺、灼热、蚁走感、发凉或如踏棉垫感,有时伴有痛觉。晚期则出现运动神经障碍的临床表现:肌张力及肌力减弱、肌萎缩、瘫痪。2型糖尿病患者除了有消渴燥热的症状外，有约50%的患者会发生周围神经病[13]，主要表现为肢端麻木症状，甚至可发生糖尿病性肌萎缩。肌肉萎缩与神经障碍和糖尿病肌少症有着密切关系。肌少症相关机制主要集中在肌肉蛋白质合成障碍，肌细胞代谢受损，肌细胞凋亡和神经血管功能异常方面,是糖尿病的一种慢性损耗性并发症[14]。当周围神经病变进一步加重时，可出现畸形的夏科氏足，夏科氏足畸形主要是由于用失去感觉的关节持续运动，再加上肌肉不平衡和肌肉萎缩以及关节运动受限，导致了关节的不稳定、关节结构缺失以及最终的骨与关节的破坏，这个破坏的过程导致骨组织血流量增加，伴发正常骨组织吸收增加以及被软化，进而骨组织进一步破坏，最终发生骨折和夏科关节[15]。

糖尿病高危足不是单因素单组织的致病，而是足部的皮肤、血管、神经、肌肉、骨骼组织综合病变的结果。糖尿病高危足的临床表现与中医里的痿证有着高度的相似之处，属于中医“痿”症范畴。《素问·痿论第四十四》云：“……大经空虚，发为脉痹，传为脉痿……肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿……骨枯髓虚，故足不任身，发为骨痿……。”经文解释了五脏皆令人痿的原因，描述了糖尿病足相应的感觉异常、下肢肌肉萎缩、骨质疏松，行走无力等临床症状。笔者认为中医的脉痿、筋痿、肉痿、骨痿在足部所表现出的临床症状与糖尿病高危足临床综合症状高度相符，基本一致。因其发生于下肢及足部，故可将其综合的病变称为“足痿”。中医“足痿”的范畴可涵盖糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肌萎缩、糖尿病骨质疏松等病因导致下肢呈现“痿软无力”症状的相应疾病。

2.2 太阴脾与足痿 足痿一词最早出现于《黄帝内经》。《素问·痿论第四十四》云：“治痿者，独取阳明何也？阳明者，五脏六腑之海……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”此经文明确了足痿证与阳明的关系。但笔者认为这里所说的独取阳明，并不能理解为只取阳明。贾秋颖[16]认为治疗痿证绝不是单独取阳明，只能说 “取阳明” 有它的特殊性、重要性;只能说 “治痿独取阳明” 是中医治疗痿证的大法之一，而不是唯一。《素问·太阴阳明论》云：“太阴阳明为表里，脾胃脉也……四肢皆禀气于胃，而不得到经，必因于脾……足太阴者，三阴脉也，其脉贯胃，属脾，络嗌……阳明者表也，五脏六腑之海也……脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉，无气以生，故不用焉。”条文中的“不得到经”指的是胃中精气不能到达四肢经脉；“其经”，指的是足太阴脾经；“受气于阳明”指的是五脏六腑通过脾经接受阳明胃海的水谷精华。本条文从太阴阳明相表里的角度阐述了太阴脾经在阳明病治疗中的重要性，因为阳明为五脏六腑之海，但其得先受足太阴脾运化的水谷精微，才将其气通过经络输送于五脏六腑，滋养四肢，四肢肌肉筋骨才得精气生化，得以为用，才不以致痿。故论“痿”之病，当阳明与太阴相结合，才思虑周全。后世医家不断挖掘太阴脾与足痿的关系。陶弘景《辅行诀·辨脾脏证文并方》云：“脾病者……苦饥，肉痛，足痿不收，行善瘈，脚下痛。取其经太阴、阳明、少阴血者。”本条文指出容易饥饿，下肢疼痛，抽搐、痿软等症状与太阴有关，治疗的时候不能仅限于太阴，还要兼顾阳明、少阴二经，条文总结了足痿兼有消渴善饥的特点，为糖尿病高危足属“足痿”范畴提供了又一临床症状依据。宋代陈无择《三因司天方》[17]六甲年天干方中记载：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛，清阙，意不乐，体重烦冤。甚则肌肉萎，足痿不收，行善瘈，脚下痛，饮发，中满，食减，四肢不举。”根据五运六气原理，六甲年为土过之年，土的五行属性为太阴，太阴雨湿盛行。依五行相克原理，太阴湿土为脾，土克水，脾气过于邪盛则太阳肾水受之，脾肾阳虚，可出现足部畏冷，肌肉萎缩，下肢无力、抽搐，甚至下肢疼痛等足痿的症状，再者肾为少阴，这样就可以很好理解《辅行诀》云：“足痿不收”，取经太阴、阳明、少阴三经。另条文中腹痛、中满、食减，四肢不举是脾运化功能失司的描述，由此得知古代医家十分重视足痿与太阴脾的关系。

2.3 太阴肺与足痿 糖尿病下肢血管病变的主要病理改变是动脉粥样硬化[18]，其造成下肢血管狭窄或闭塞病变可引起临床上糖尿病高危足的间歇性跛行、畏冷、紫绀等临床症状或造成上述症状的加重。李连江等[19]认为糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症多是由于消渴病引起阴虚内热，血运不通，脉道阻塞等造成患者长期阴损及气，气阴两虚，最终导致血运无力和血行瘀滞。周小娟等[20]认为糖尿病周围神经病变的中医发病机制与“瘀阻络脉”密切相关，并从“肺朝百脉”的内涵中分析了太阴肺在主血、主气、主气血运行、主络脉调达等方面有着统筹作用，强调了瘀血之生成与肺朝百脉关系密切。“瘀”在中医范畴内是糖尿病足周围血管病变和周围神经病变的重要病因，其造成血运不通，经络阻塞被认为是“足痿”的重要病机之一。梳理好“瘀”与太阴肺的内在联系，有助于理解太阴肺与足痿密切相关。《素问·水热穴论第六十一》云：“肺者，太阴也……”。《内经》从脏腑阴阳属性将肺认属于太阴。中医学中一直认为太阴肺与“瘀”关系密切。《素问·经脉别论》云：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。” 此条文字面可理解肺与气、脉管以及皮毛关系密切，却内涵了气血、脉管与“瘀”的病机。王居正[21]认为“肺朝百脉”的“朝”字的本义写“潮”字音意相通，理解为“潮动”，犹如海水潮汐规律，能形象地论述肺运动血脉的方式与程序，是对肺有规律的使诸脉运动的最早认定，笔者认为“肺朝百脉”从一定意义上是中医学较早对血管的收缩功能的认识。《素问·六节藏象论》：又云“肺者，气之本。”肺主气，笔者认为可理解为三层含义：一是肺为气海。诸气者，皆属于肺，肺通过其司呼吸的功能将自然界清气吸入体内，将人体浊气排出体外，另将脾经所输水谷精华与自然清气生成为宗气，汇于膻中。二是肺气生血。肺生血在《灵枢·营卫生会篇》中有体现：“化其精微，上注于肺脉，乃化生而为血”。三是肺气助心行血。肺者，相傅之官，主治节，指的是利用其生成的宗气与控制呼吸节律的功能协助心推动气血在周身脉管的运行。“气为血之帅，血为气之母”，气能生血，亦能行血；气行则血行，血行则瘀难成。如若肺脏失于濡养或受邪气损害，治节功能失常，肃降失司，肺气虚弱，肺潮动百脉无力，则血失气帅，血行无力，则瘀成，血脉瘀阻，机体经脉痹通不荣，这是“肺衰瘀成”，是糖尿病周围神经病变与血管病变的病机。糖尿病高危足临床上常见皮肤干燥、皲裂、毳毛脱落与“肺主皮毛”的功能失调相对应，肺功能衰弱或衰竭之人多下肢远端寒凉。另外，绝大多数糖尿病足患者的足部不适感和疼痛感在夜间加重与“肺朝百脉”在时间与节奏的规律性是一致的，夜间足部缺血加重以及血管发生痉挛次数增多与夜间呼吸频率及心跳频率下降密切相关。血管痉挛的病理是“肺朝百脉”失调的映射。由此可见，临床症状上太阴肺的象态与足痿关系也十分密切。

3 小 结

糖尿病高危足属中医“足痿”范畴。“上工治未病”，中医防治糖尿病足致残、致死更需要发挥中医的局部与整体的辨证观思维，既要有从糖尿病即中医的“消渴”病证着手预防，又要有重视下肢足部这个特殊局部，局部与整体思考结合，将有效提高糖尿病足的防治率。《内经》重视“治痿取阳明”的观点是根据太阴、阳明相表里的脏腑关系而立，重视阳明归根结底还是重视太阴的生理功能。最后简言，从以下两个方面去理解太阴与足痿的关系：一是太阴脾的运化升清功能，二是太阴肺主气，朝会百脉的功能。总之，阳明的五谷精华受于太阴脾土的运化升清功能而得之，如若没有太阴脾土的运化升清，五脏六腑、四肢形骸失于濡养，则足痿生矣。脾将气血精华升清于肺，如若没有太阴肺金主气治节，肃降，朝百脉，将肺气生血，且输送气血于全身脉络，则会出现血虚脉空或血行不利，进而出现脉管失于濡养，瘀血阻于脉络，久瘀久虚，气血渐衰，髓海空虚，形体肢骸失于滋养，麻木不仁，难免不患痿痹之“足痿”。太阴脾、肺与足痿的关系密切，从藏象太阴防治糖尿病足有着积极的临床意义。