陈达灿教授治疗寻常型银屑病经验

刘俊峰，陈达灿，莫秀梅，晏烽根，贾金靖，叶思祺，林 颖，朱 璐，黄业坚

(1.广州中医药大学第二附属医院皮肤科，广东 广州 510120；2.广州医科大学附属第五医院，广东 广州 510700；3.健德药行，香港 999077)

陈达灿教授是广东省名中医，博士生导师，首批国家中医药领军人才“岐黄学者”，第六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，皇家墨尔本理工大学和香港浸会大学客座教授。陈教授主要从热、瘀、湿论治岭南地区寻常型银屑病。

银屑病俗称“牛皮癣”，中医学中称为“白疕”，是一种常见的易于复发的红斑鳞屑性皮肤病，清代《疯门全书》曰：“块如钱大，内红外白，刺之无血，白色如银，先发于身，后于面部”。描述接近于现代医学的银屑病。临床特点为红斑基础上附着白色鳞屑，刮之可见薄膜现象和点状出血现象；除红斑、丘疹和鳞屑表现外，尚可有脓疱；累及关节则出现关节的变形、肿、痛等表现。本病大多有明显的季节性，常在冬季发病或加剧，夏季自行痊愈或减轻，部分患者也可相反，但久病之后皮损不消则季节性不明显。该病病因目前尚未全部明确，与遗传、环境、免疫等因素有关[1]，目前无法根治，治疗目标是控制病情，减少或延缓复发，提高患者的生活质量[2]。

1 结合地域，继承创新参病机

陈教授认为本病多由外邪入侵、七情内伤，饮食不节等因素导致内外合邪，郁久化热，热毒之邪伏于营血而发病，与热、瘀、湿关系密切。

本病多因素体血热，加之七情内伤，气机郁滞，日久化火，火热之毒，扰于营血，郁于肌肤而发为红斑鳞屑；或感受外界风热之邪，内外之邪相互搏结，阻于肌肤而发病。早期热毒之邪入侵血分，煎熬血液，易于瘀阻脉道，若病程日久，治疗中过用苦寒之品，伤及脾胃，脾失健运，气血亏虚，气不行血，血停成瘀。岭南地属亚热带，气候潮湿、炎热，六淫以湿为首，加之岭南人独特的“凉茶”饮用习俗，以及生活膳食多寒凉之品，且贪尝腻、甘、厚之味，久而脾失健运，湿邪内生，内外之湿相互影响，兼夹于银屑病的发生发展过程中。湿性黏腻，进一步加重该病的缠绵难愈。湿、瘀既是致病因素，也是病理产物，其中湿为阴邪，其性黏腻，可影响血之畅行，血行不畅可滞而成瘀；反之，瘀血也可影响水湿的运行，因瘀致湿，正如《金匮要略》：“血不利则为水”，二者常并存，互为因果。湿、瘀蕴久化毒，内生湿毒、瘀毒加重本病的发生与发展。

综上，岭南地区银屑病的发病以热(血热、或兼风热)、瘀(血瘀)为主，常兼湿邪为患。

2 治疗经验

陈教授分三型进行治疗：血热证、血瘀证、脾虚湿瘀证[3]。血热证常见于进展期银屑病，临床表现为皮疹发生迅速，颜色焮红，露滴现象明显，鳞屑不能掩盖红斑，伴有瘙痒，或大便干结，小便黄，舌质红苔黄，脉滑数。治以凉血清热解毒，采用犀角地黄汤加减治疗，水牛角、生地、玄参、赤芍、丹皮清热凉血；白花蛇舌草、石上柏清热解毒；丹参凉血解毒。对于风热明显，皮疹泛发或伴有瘙痒者，加金银花、防风、白鲜皮以疏风清热止痒；咽喉红肿疼痛者加射干、板蓝根以清热解毒利咽；湿邪明显者加土茯苓解毒除湿。

血瘀证多见于寻常型银屑病静止期，病程较长，缠绵难愈，疹色紫暗，浸润明显，鳞屑较厚难以刮除，舌暗红或有瘀点，脉涩或细。治以活血祛瘀，常用丹参、三棱、莪术、桃仁、红花配伍活血祛瘀；白花蛇舌草清热解毒、活血化瘀；玄参、玉竹养阴润燥；牡蛎软坚散结之功。伴有关节症状明显者加威灵仙、忍冬藤、牛膝等；与月经有关者加当归、益母草、女贞子等。

脾虚湿瘀多见于慢性期，皮损肥厚或以斑块为主，色淡暗，灼热瘙痒感不显，胃纳差，舌质淡或淡暗，苔白，脉细或缓或涩者。治以健脾化湿、活血化瘀、养阴润燥，常用三术三藤汤加减治疗，药物组成：白术、苍术、莪术、鸡血藤、夜交藤、钩藤。其中白术、苍术、莪术三药配伍，共奏健脾化湿、醒脾燥湿、软坚散结之功；“久病入络”，鸡血藤、夜交藤养血、活血、通络，配以钩藤清透泻热、祛风止痒，“三藤”凉温并用,通经入络，携诸药直达病所。脾虚明显者加太子参；湿甚者加土茯苓、石上柏利湿解毒，加茯苓、薏苡仁淡渗利湿；瘙痒加白鲜皮、防风以祛风止痒。

银屑病的临床证候大多数表现复杂，往往虚实夹杂，陈教授临证过程中常强调血热证、血瘀证、脾虚湿瘀证之间的相互转化及相互影响，抓住主导病机，并根据气候、地域、个体的不同进行三因制宜，灵活用药。

3 用药经验

3.1 清热凉血，滋阴药对 本病初起多由血热内盛,复感风热,毒邪伏于血络,伤营化燥所致。血热证在临床很常见[4-5]，其发病过程中有常伴有毒盛、风热的表现，热为阳邪，易伤津液，血热致瘀，正如《医林改错》曰：“血受热则煎熬成块”。因此，皮损表现除血液引起的红斑外，尚有津液耗伤引起的白色脱屑，治疗过程中重视清热凉血解毒，兼以疏风的同时，尚需要注重养阴之品的使用。陈教授常采用生地配伍玄参，二者味苦、性寒、质润，均可清热凉血、养阴生津，其中生地偏于养阴凉血，玄参偏于凉血解毒。此外，《本草汇言》中记载：“玄参，济水滋阴，散风解热之药也(时珍)。……此乃枢机之剂，管领诸气，上下肃清而不浊，故上焦之火，发于咽喉，腮颊唇齿之间，焮赤肿胀，及皮肤斑疹不消，痘瘄火郁不透，下焦之火，小便赤浊，癃闭淋沥小腹急疾，及肾水受伤，孤阳浮越，发为火病，当壮水主以制阳光，惟玄参与生地为最也。”古籍记载玄参尚有疏散风热的作用，且对于皮肤斑疹的治疗与生地配伍疗效尤佳，二者共奏清热凉血、滋阴解毒、疏散风热之功，切中血热证阶段血热、毒盛、阴伤兼有风热的病机，二者用量宜偏大，常用量为15～30 g。现代研究表明玄参具有明显的抗炎、抗氧化等作用[6]。

3.2 解毒祛邪，事半功倍 中医病因学关于“毒”的定义，除了具有直接毒性作用的有害物质外，“邪盛谓之毒”，往往也把气盛而危害峻烈的病邪也称之为毒。陈教授认为岭南地区银屑病的发生与热、湿、瘀有关，其中热聚而成热毒；湿、瘀既是病理产物也是致病因素，湿、瘀不能疏散,蕴久化毒，内生湿毒、瘀毒，郁久也可化生热毒，湿热瘀毒胶着难解，疾病缠绵难愈。因此，陈教授在治疗过程中常配伍应用白花蛇舌草、土茯苓、石上柏、莪术等解毒之品。其中土茯苓，味甘、淡，性平，归肝、胃经，具有除湿解毒之功，《滇南本草》记载土茯苓：“健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节”,土茯苓不但能利湿解毒，且兼有健脾胃之功，对于脾胃虚弱兼有湿毒者尤为适合。土茯苓虽长于祛湿毒，但不能清热毒；白花蛇舌草味微苦、甘，性寒，归胃、大肠、小肠经，长于清热解毒，对于热毒者常在治疗中配伍使用，且其兼有利湿之功，湿热毒盛者常配伍土茯苓清热利湿解毒；此外，白花蛇舌草善于活血散瘀，对于瘀毒热结者，常配伍清热解毒，活血化瘀之石上柏应用[7]，切中病机而治之，可明显提高疗效。此外，陈教授善用莪术解瘀毒、通经络，正如《本草易读》记载莪术：“破血行气，消积去瘀，开胃化食，通经解毒”，莪术能开气血之闭，消瘀通经解毒，寒热者兼可配伍应用。现代药理研究显示白花蛇舌草所含的黄酮类、萜类、苯丙素类等均有显著的抗炎作用[8-9]，土茯苓具有免疫抑制及抗肿瘤作用，可通过多个活性成分、作用靶点以及生物代谢发挥治疗银屑病的作用[10-11]。

3.3 三术配伍，标本兼顾 脾虚湿瘀证中，陈教授常采用白术、苍术、莪术配伍，其中白术甘温性缓，既可补气健脾，又可燥湿，湿去则气机调畅，中焦升降枢纽正常；苍术味辛苦温，健脾平胃，燥湿化浊，升阳散郁，祛风湿，散多于补，与白术(补脾力强，补多于散)配伍，一补一散，一脾一胃，相得益彰，共奏健脾除湿之功。莪术，苦泄辛散温通，既入血分，又入气分，能开气血之闭，消瘀通经解毒，畅通三焦气机。三术配伍，共奏健脾化湿、醒脾燥湿、软坚散结之功，对于慢性期，皮损肥厚或以斑块为主者疗效甚佳。现代药效学研究显示莪术所含的莪术油有显著抑制鼠上皮细胞的有丝分裂和增殖细胞核抗原表达，促进鼠尾表皮颗粒形成[12]，所含的莪术醇提物乳膏显著降低豚鼠银屑病模型组织中IL-2、IL-6、INF-γ、TNF-α的水平[13]；体外研究显示苍术提取液可显著抑制人角质形成细胞增殖的作用[14]；白术所含的成分白术内酯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ以及白术多糖均可通过诱导细胞凋亡起到抑制增殖的作用，其中白术内酯Ⅰ有显著的抗炎作用[15]，白术多糖针对细胞因子、补体分子和抗体分子可以起到免疫调节作用[16-17]。

3.4 乌梅滋阴，生肌敛疮 乌梅，味酸、涩，性温。归肝、脾、肺、大肠经，《神农本草经》记载，乌梅可“下气，除热烦满，安心，止肢体痛，偏枯不仁之死肌，去青黑痣，恶疾”。 文献描述乌梅具有“去死肌恶肉”之功。临床疮疡日久不愈，腐肉不脱，多为血虚肌失所养，余毒未清。乌梅既可内服，也可外用，有祛腐消胬，生肌敛疮之功。 银屑病为慢性、炎症性疾病，皮肤的红斑鳞屑可视为皮肤的一种慢性浅表性疮疡，伴有阴虚、血虚者，常配伍乌梅，取其滋阴生津润燥之功。药理研究表明乌梅具有抗炎化、诱导细胞凋亡、抑制增殖等作用[18]。

4 典型病例

麦某，男，23岁，就诊日期：2013年4月。因“躯干四肢反复红斑鳞屑5年”就诊。5年前患者无明显诱因先于躯干部散在出现红斑、鳞屑，未予重视，随后皮疹增多扩散至四肢，曾在外院就诊，诊断为银屑病，给予口服中药、中成药(具体不详)、外涂丁酸氢化可的松乳膏、糠酸莫米松、卡泊三醇等药膏后病情缓解，其后易于反复，病情时好时差。四诊摘要：躯干部片状肥厚斑块，色暗淡，其上覆多层薄白色鳞屑，四肢皮疹散在，指甲呈顶针样改变。皮疹处瘙痒，纳可，睡眠差，二便调。舌红，边有齿痕，苔白，脉细。西医诊断：寻常型银屑病，中医诊断：白疕(脾虚湿蕴、阴虚血燥夹瘀)。治则：健脾化湿，养阴润燥，活血祛瘀。方药：自拟三术三藤汤加减。处方：苍术10 g,鸡血藤30 g，莪术、白术、钩藤、夜交藤、白鲜皮各15 g，丹参、生地、玄参各20 g,甘草5 g。7剂，水煎内服，每日1剂。外用水貂油软膏(院内制剂)。二诊：服药7剂，躯干肥厚皮疹较前明显变薄，脱屑明显减少，瘙痒减轻，睡眠较前好转，舌脉同前。效不更方，上方继续服用7剂后，双上肢、躯干大部分肥厚斑块变平，无明显脱屑。胃纳可，二便调，眠可。舌淡，苔薄白，脉细。上方去生地、玄参、白鲜皮，加茯苓，加强健脾之功，继续巩固治疗。

按：该病例为青年患者，病程长，皮疹特点为肥厚斑块，色暗淡，多层白色鳞屑，脉细，以上均为阴血亏虚兼有血瘀的表现，舌红为余热未清，舌边有齿痕、苔白为脾虚有湿之征。总体表现为脾虚湿蕴、阴虚血燥夹瘀之象，治以健脾祛湿、活血化瘀、养阴润燥。方中白术、苍术健脾祛湿，莪术能开气血之闭，消瘀通经解毒，生地、玄参共清血中之余热兼有养阴润燥之功；鸡血藤、丹参养血活血，钩藤、白鲜皮祛风除湿止痒；夜交藤养血安神，甘草调和诸药，诸药合用，共奏健脾祛湿，养血活血之功。

5 小 结

银屑病的辨证分型多达数十种，从血论治银屑病目前已成为行业共识[19-20]，陈教授基于“从血辨证”思路结合岭南地区的地域特点，认为岭南地区寻常银屑病的发病以热(血热、或兼风热)、瘀(血瘀)为主，常兼湿邪为患。采用局部和整体相结合进行辨证，临床分为血热证、血瘀证、脾虚湿瘀证，并强调疾病在发生过程中证型之间常相互兼夹、相互转化。在用药方面，血热证常治以清热凉血解毒，犀角地黄汤加减，常用大剂量生地配玄参清热凉血、养阴生津；血瘀证治以活血祛瘀，兼以解毒；脾虚湿瘀治以健脾化湿、活血化瘀、养阴润燥，自拟三术三藤汤加减，疗效显著。临床辨证加减治疗的同时常配伍解毒药物，有助于提高临床疗效。