肝炎相关再生障碍性贫血的认识与再思考

吴迪炯 叶宝东 林圣云 沈建平 周郁鸿

再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA,以下简称再障)是一种造血功能衰竭性疾病，临床常表现为全血细胞减少，伴有贫血及严重出血、感染风险。关于再障发病的确切机制仍未完全阐明，除了骨髓造血微环境和造血干细胞缺陷，目前的研究仍然认为T淋巴细胞免疫功能亢进所致的造血干/祖细胞损伤是其关键环节[1]。

尽管我们对疾病的发病机制有了一定的了解，但对于再障发病的病因仍有很多未解之处。除了既往比较明确的有药物(例如氯霉素)、辐射等因素外，大多数患者的病因仍不明确。在对再障的认识过程中，有一种现象被研究者所重视，那就是部分患者在肝功能异常后2～3个月出现了进行性的全血细胞计数减少，而且骨髓衰竭程度较为严重，疾病预后差，这种病症表现逐渐被定义为肝炎相关再障(hepatitis associated aplastic anemia, HAAA)或称为肝炎后再障[2]。本文就目前已有的文献数据，系统回顾和分析对HAAA的认识及发展，希望对该疾病有进一步全面的认识，并有助于临床治疗策略的选择。

一、HAAA的认识过程

HAAA最早作为概念被提出是在1945年，临床观察到患者因毒性药物暴露[三硝基甲苯(TNT)]后出现了肝脏毒性损伤，继发出现再障[3]。而在此后的观察中，研究者逐渐认识到患者的造血功能衰竭仍是免疫介导所致。在肝炎病毒尚无法有效检测的19世纪60年代，认为存在着一种传染性的肝病，因为病毒血症而导致了造血细胞的免疫损伤[4]。直到1972年，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)检测逐渐推广，研究者发现部分HAAA的发病与HBV的活化有关，但也同时发现，有些患者并没有甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)、HBV感染的情况[5,6]。患者外周血T淋巴细胞介导的骨髓造血集落形成损伤是导致疾病发生的可能机制[7]。

到20世纪90年代，随着丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)检测的开展，研究者认为HCV可能是部分非HAV、HBV感染患者发生HAAA的致病原因。而对于HCV的检测，更强调病毒核糖核酸(ribose nucleic acid, RNA)的测定，而非抗体；有研究认为，HAAA患者存在体液免疫异常，抗体检测存在假阴性可能[8]。此后的近20年，研究者不断筛选分析可能导致HAAA的病毒，除了发现可能致病的MCV、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)、微小病毒B19(parvovirus B19)、人类疱疹病毒6型(human herpesvirus type 6, HHV6)外，研究认为多数 的HAAA仍是血清学阴性的[9～13]。

二、HAAA的临床特点

HAAA多发于男童和青年男性，在肝炎患者中的发生率为0.05%～0.90%，在AA中占3.2%(欧洲和北美洲为2%～5%，东亚约为10%)[14]。临床诊断HAAA需要满足肝炎诊断的同时符合骨髓衰竭的再障诊断(排除其他引起全血细胞计数减少的疾病，包括骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化等)。从病理学表现来看，HAAA患者在发病过程中可见肝脏大量淋巴细胞的浸润，组织出血坏死，肝细胞凋亡，而骨髓中同样可见造血组织减少及淋巴细胞活化[15]。肝炎的表现一般为丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高正常基线值3 倍以上，血清碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)和胆红素(BIL)也可升高[16]。可以是急性、慢性、轻度、暂时、自限性或暴发性肝炎，但多数HAAA 的发生通常是暴发性的[2]。相较于一般特发性的再障，HAAA患者骨髓衰竭程度更为严重，极重型再障的比例更高，同时外周血CD8+/CD4+倒置更为显著，并且，除了细胞免疫异常，HAAA患者常伴有体液免疫的异常，免疫球蛋白(Ig)水平明显降低[17，18]。

从既往HAAA的发病模式来看，患者骨髓衰竭一般发生于肝炎后2～3个月，然而，近年来有文献报道，骨髓衰竭同样可以发生在肝炎之前[19]。1例患者在初始诊断非重型再障后1个月，在排除药物性肝脏损伤的情况下，出现了病毒血清学阴性的急性肝衰竭(AST 1324U/L，ALT 3054U/L，ALP 322U/L，γ-GT 212U/L，BIL 9mg/dl)，继而骨髓衰竭加重进展为重型再障，肝脏穿刺支持肝炎病理诊断，强免疫抑制治疗[马源抗胸腺细胞球蛋白抗体联合环孢菌素(immunosuppressive therapy, IST)]后肝功能恢复，血象逐渐正常[19]。此外，关于HAAA病程变化特点的认识，同样有文献报道HAAA可表现为中度再障，甚至存在自愈的可能性[20]。而关于HAAA的复发，目前文献报道较少，研究认为其模式可能区别于普通再障。HAAA在疾病复发时，会再次表现为严重肝功能不全后2～3个月内出现骨髓衰竭，并对原免疫抑制治疗仍有应答反应[21～23]。由此可见，肝炎相关再障是一种具有特殊发病机制的骨髓衰竭性疾病，两者间的关系不一定是严格的因果关系，可能是免疫损伤同时或先后攻击了肝脏及骨髓造血细胞。而肝脏作为胚胎发育早期的造血器官，可能与骨髓细胞共享了部分被免疫攻击的抗原，导致肝功能和骨髓造血相继或同时受损[24]。“肝炎相关再障”以“肝炎-再障综合征”定义似乎更符合临床表现特征。

三、肝炎病毒相关性再障和再障合并病毒性肝炎的再认识

临床上要诊断血清学阴性的肝炎相关再障，需要常规筛查相关病毒抗体、病毒RNA/DNA的表达情况；若均为阴性，结合病史肝功能异常及骨髓衰竭，疾病诊断相对容易。然而，临床上相对棘手的是患者在诊断HAAA的同时，伴有病毒性肝炎的证据，那么是否考虑是该病毒相关的HAAA？治疗上又该如何考虑？回顾既往有关病毒性肝炎相关HAAA的文献，其实并没有直接证据证实就是肝炎病毒引起的肝功能损伤以及骨髓衰竭，尤其是对于慢性病毒感染的患者而言。

有研究报道了庚型肝炎病毒(hepatitis G virus, HGV)相关再障，然而从流行病学来看，HAAA与非HAAA比较，HGV的阳性率与是否接受过输血显著相关，并且在未输血的两群患者间差异无统计学意义，提示无法用HGV的表达来判定AA就是HGV相关[25]。另有研究者比较了血清学阴性HAAA与合并HBV的AA患者的临床特征，发现血清学阴性HAAA患者发病年龄更小(18岁 vs 28岁)、重型和极重型AA的比例高于后者(90.0% vs 54.5%)，并且血清学阴性患者对于治疗的反应时间更短(2.5±1.2个月 vs 4.5±2.3个月)，同样提示合并HBV感染的AA与一般的HAAA并不一致，而对于合并HCV感染的AA患者，HCV甚至可能是提高ATG为基础IST治疗的积极因素[26，27]。在HAAA中，伴肝炎病毒可能不是导致发病的直接因素，但确有可能加重了疾病的免疫异常和骨髓衰竭，治疗中兼顾抗病毒治疗可能有利于造血恢复，但对于存在潜在造血抑制的药物则不宜使用，如干扰素[2,28,29]。

四、血清学阴性HAAA的一线治疗策略

1.异基因造血干细胞移植:目前指南对于重型再障的一线治疗推荐还是免疫抑制治疗和造血干细胞移植，需要结合患者的年龄、是否有合适的干细胞供者，以及患者的经济能力综合考虑[1]。既往文献表明，患者启动治疗前疾病的严重程度、年龄以及网织红细胞绝对值是重型再障IST应答反应的有效预测因子[30]。对于极重型甚至暴发性再障(fulminant aplastic anemia, FAA，中性粒细胞为0，持续2周以上)比例明显较高的HAAA而言，基本的观点认为造血干细胞移植是治疗HAAA的优先推荐[31]。此外，尽管HAAA患者在发病时合并存在阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH)克隆的发生率明显低于普通特发性再障(8.9% vs 18.1%)，但在HAAA疾病随访中，其PNH克隆仍可能进行性增加至约18.9%[32]。基于此，干细胞移植似乎是治疗HAAA更为合适的选择。由于肝炎相关再障发生率较低，研究多以单中心、小样本报道为主，2010年开展的一项欧洲的大样本量HAAA接受干细胞移植治疗研究结果提示，HAAA与其他特发性AA一样，同样强调早期治疗和推荐骨髓来源干细胞；而年龄是影响移植的关键因素：对于年龄<20岁，同胞供者的移植生存率为88%；而对于年龄≥20岁的HAAA患者，同胞和替代供者的生存率均为69%左右[14]。

在移植预处理方案的选择上，基本上还是以福达拉滨或大剂量环磷酰胺为基础的方案为主，并且前者(福达拉滨)在非肝炎相关再障的应用中具有更好的安全性和有效性，包括福达拉滨联合环磷酰胺、抗胸腺球蛋白抗体(anti-thymoglobulin antibody, ATG)的方案，具有较好的可推广性[33]。尽管考虑疾病肝炎相关，患者干细胞移植后继发肝窦阻塞综合征的发生率并不高，文献报道37例HAAA患者中仅发生1例，100天内2级及以上急性移植物抗宿主病(acute graft versus host disease, aGVHD)的累积发生率为11.1%，2年广泛慢性移植物抗宿主病(chronic graft versus host disease, cGVHD)的累积发生率为8.2%[34]。

2.免疫抑制治疗：以ATG为基础的IST治疗，同样是重型再障障碍性贫血(severe aplastic anemia, SAA)的一线治疗方案。对于HAAA，尤其是在儿童患者当中，无论是采用IST或干细胞移植治疗，两者的整体生存比较差异并无统计学意义，长期生存率可达85%以上[14,26]。总体看来，影响HAAA患者IST疗效的要素仍然是治疗的及时性以及残存造血的水平。极重型再障(中性粒细胞<0.2×109/L)患者3个月的治疗反应率为24%，显著低于重型再障(中性粒细胞≥0.2×109/L)的57.9%。在暴发性再障中，HAAA的占比约为10%～20%，该类患者IST的6个月的总体疗效仅为40%[31]。因此，相对而言，选择ATG治疗可能更适合于非极重型及非暴发性的HAAA患者，而单用CsA可能适合于非重型HAAA。从治疗时机来看，早期IST治疗可能会顾虑的是患者肝功能情况，然而从临床观察来看，早期的IST并不加重肝功能损伤，反而有助于肝功能的恢复[19]。对于年龄>50岁的HAAA患者，参考获得性再障的指南建议，IST同样可能更为合适[1]。

综上所述，肝炎相关再障属于特殊类型的再障类型，有别于普通获得性再障。而从HAAA的临床特征来看，肝炎相关再障的发生不一定与肝炎存在因果关系，而可能是一种综合征的表现，表现为肝脏细胞和骨髓细胞同时或先后被毒性T淋巴细胞所杀伤。针对HAAA的具体启动机制，仍有待于进一步研究予以证实，包括深入疾病的遗传学背景的研究。而对于HAAA临床治疗方案的选择，需要综合考虑患者年龄、疾病严重程度，以及是否有合适供者，以期最大程度地提高疗效。