腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的现存问题及改进方法*

杨 霓，朱鹏峰，王 丽

(常州市妇幼保健院，常州医学研究中心，南京医科大学，常州 213000)

世界卫生组织(WHO)将宫颈癌(cervical cancer，CC)列为女性第四大常见癌症，占癌症死亡病例的30%[1-2]。宫颈癌是我国威胁女性健康的恶性肿瘤之一，我国每年新增宫颈癌约13.5万例，占全球发病数量的1/3[3-5]。由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的死亡率明显下降[4]。但是，近年来随着人乳头瘤病毒感染率的上升和社会生活的变化，宫颈癌发病率逐年上升，发病年龄呈年轻化趋势，严重威胁妇女的健康。经腹广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫是治疗宫颈癌的经典术式。2018年Ramirez等[4]报道了一项多中心随机对照试验，即腹腔镜宫颈癌治疗试验(LACC试验)，表明与开腹手术相比，腹腔镜手术4.5年的无瘤生存率(DFS)、无进展生存率(PFS)、总生存率(OS)较低，而局部复发率较高。Melamed等[5]的一项回顾性流行病学研究得出的结论与之相似：Ⅰa2期或Ⅰb1期宫颈癌患者微创手术与开腹手术相比总生存期较短。这与我们过去认为的两种术式的复发率和死亡率差别不大相悖。但此结论来自于国际权威妇科肿瘤机构，研究具有严谨性及科学性，被国际公认并接受。腹腔镜手术预后不良的原因可能与术中使用举宫器、CO2气腹、阴道残端的处理及术者手术熟练水平有关。根据现有研究总结传统的腹腔镜术式，主要存在以下四个问题。

1 CO2气腹

CO2气腹是开腹手术与传统腹腔镜手术的一个明显区别，目前关于CO2气腹对肿瘤细胞种植转移的影响尚不明确。已有研究证实，与无气腹环境相比，在有气腹情况下进行阴道切开时，复发率较高[6]。另有研究认为，CO2气腹可造成腹腔pH值下降，而酸性环境降低线粒体活性，减弱机体氧化应激反应，从而导致癌细胞生长加速[7]。Lin等[8]通过体外动物模型研究了CO2环境对宫颈癌细胞的影响，结果显示体外CO2气腹环境刺激的宫颈癌细胞在短期抑制后增殖能力增强，侵袭、迁移和黏附能力降低，后者可能与CO2抑制肿瘤细胞的抗失巢凋亡能力有关。李丰玲等[9]比较了体外培养宫颈癌HeLa细胞株在不同CO2气腹压力下细胞侵袭能力的变化，结果显示CO2气腹环境会增加宫颈癌侵袭和转移的风险，其机制可能与人宫颈癌HeLa细胞的E-钙黏素(E-cadherin)表达降低，基质金属蛋白酶-9(MMP-9)表达增加有关，且不同压力的CO2气腹对宫颈癌的侵袭和转移能力无明显影响。Gunusen等[10]研究证实，CO2气腹因膨腹压力及化学损伤影响腹膜的完整性，与8mmHg压力组相比，4mmHg压力组引起的腹膜损伤和炎症反应较少，细胞凋亡指数更低。以上各研究结果不能相互佐证甚至相悖，因此CO2气腹对宫颈癌细胞增殖及侵袭转移能力的具体影响尚需进一步探究。

现有的改良方法主要包括3种：采用免气腹腹腔镜手术、适当降低CO2气腹压力和使用其他惰性气体。Wang等[11]随访了48例采用免气腹腹腔镜宫颈癌根治术的患者，在平均17.7个月的随访中，没有发现复发和术后死亡病例，不管CO2气腹环境是否促进了肿瘤细胞的生长或扩散，这种非气腹腹腔镜手术类似于开腹手术，可能是一种保护措施。CO2气腹压力一般维持在12～15mmHg，压力过低会延长手术时间，压力过高会导致患者术中心率、血压升高，引发较为强烈的应激反应，选用合适的气腹压力(10～12mmHg)建立CO2气腹，能较好地保存机体免疫功能，减轻机体应激反应[12]。至于使用其他惰性气体，暂时没有发现较好的替代，而且价格昂贵。目前采取免气腹腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的医院较少，对于降低CO2气腹压力进行腹腔镜手术能否显著降低肿瘤细胞盆腔转移的风险仍需扩大样本量进一步研究。

2 举宫器

在腹腔镜全子宫切除术中，举宫器的使用解决了切开阴道后气体泄漏、子宫摆动困难、宫颈与阴道壁之间界限不清的问题，尤其利于宫颈的完整切除。但在宫颈癌手术中，举宫器的举宫杆穿过宫颈病灶，挤压肿瘤细胞会造成肿瘤细胞的破碎，癌细胞被挤压入脉管播散，或从子宫颈脱落后经子宫腔、输卵管播散到腹腔[13]，而淋巴脉管浸润是影响宫颈癌预后的中危因素之一[14]，各临床医疗机构逐步采用其他免举宫的手术方式完成腹腔镜宫颈癌根治术。Kanao等[15]临床实验证明，减少举宫器的使用和小幅度移动宫颈，能在保证缩短腹腔镜手术时间、减少手术出血量的同时，在一定程度上减少肿瘤组织外溢，且与开腹手术相比，术后局部复发风险无统计学意义。Chiva等[16]对693例早期宫颈癌手术患者进行了平均4.5年的随访，提示接受微创手术患者的复发风险是开放手术的2倍，死亡风险比开放手术组高2.42倍，接受使用举宫器进行微创手术的患者复发风险比开腹手术患者高2.76倍，未使用子举宫器患者的无病生存期与开放手术组相似。Yuan等[13]通过将子宫圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带缝合后从腹壁操作孔穿出用以调节子宫方向来代替举宫器，既给了子宫一个强有力的拉力，又避免了与宫颈病灶的接触。赵书君等[17]采用丝线在子宫底做八字缝合结扎、自腹壁穿刺孔穿出后左右牵拉子宫的方式来代替举宫器，与使用杯状举宫器组相比，在手术时间、术中出血量、切除阴道壁长度及术后并发症方面差异无统计学意义。Mabuch等[18]发明了一种U型子宫牵引装置，束缚子宫峡部后经腹壁穿出牵引，其操作时间不超过5min，较容易改变牵拉方向，可有较开阔的手术视野，在已实施的病例中没有出现并发症。以上各种替代方式既避免了举宫器的使用，手术效果又无明显差异，虽然仍有地方医院使用举宫器，但免举宫的腹腔镜宫颈癌手术已成为一种趋势。

3 阴道残端封闭

宫颈癌转移方式中以直接蔓延最为常见，常向下累及阴道壁，极少向上累及宫腔，传统腹腔镜手术离断阴道时，宫颈部的肿瘤可能部分暴露在腹腔内，加之CO2气腹的压力改变，可能造成腹盆腔创面种植。而开腹手术切除阴道前常夹闭阴道，减少了肿瘤病灶脱落种植的风险。宫颈癌手术中避免接触肿瘤至关重要，Jing等[19]提供了一种阴道残端结扎的方式，切除子宫前，于宫颈口下2cm处用一种灭菌尼龙系带结扎阴道壁来避免肿瘤细胞腹腔暴露。Konao等[15]在腹腔镜进腹之前，于宫颈病灶外2cm以上阴道壁处放置一圈缝合线做指引，以电刀环切阴道壁后缝合切口形成袖套包裹宫颈病灶以起到保护作用，且无瘤生存率和总生存率开腹手术组相似。Kohler等[20]研究中，纳入了389例早期宫颈癌患者，采用腹腔镜-阴道联合手术的方式，在切除子宫前，切断部分阴道壁形成阴道袖套来包裹宫颈病灶，避免了宫颈处病灶与腹腔接触，3年的总生存率和无瘤生存率分别为98.5%和96.8%，具有良好的疗效。Chiva等[16]采取的封闭阴道壁的方法与之类似，接受保护性阴道闭合微创手术患者与接受开放手术患者的复发率相近。以上阴道残端离断的改进方式保留了宫颈癌微创手术的优点，理论上不会增加任何潜在的不良反应风险，这些技术已证明是可行的，但对肿瘤预后的影响需延长随访时间并进行进一步的临床研究。

4 术者手术水平

术者手术水平与患者的预后密切相关[21]。日本的一项全国性多中心回顾性研究提示,术者的手术量和熟练度可能是影响疾病预后的一项重要因素[22]。Li等[23]研究认为,同一术者经历约100台腹腔镜宫颈癌手术后在手术时间、术中出血量等手术技巧上有明显提高，但是该研究局限于没有控制其他影响手术难度的混杂偏倚。有研究对中国宫颈癌主刀医生进行调查[24]，480份调查结果显示术者在开展宫颈癌手术时级别差距较大，自主治医师至主任医师不等，21.1%的医生在主治医师阶段开展宫颈癌手术不得不令人担忧。Li等[25]研究了学习曲线对早期宫颈癌腹式或微创根治性子宫切除术生存率的影响，开腹手术30例、微创手术60例后，早期宫颈癌患者5年无病生存率提高，开腹手术组和微创手术组在肿瘤小于2cm患者中的生存率均不受术者熟练程度的影响，肿瘤≥2cm时，两组患者在学习期间的生存结果相似，但在熟练期的生存结果均较好，这提示需特别注意减少达到学习曲线所需的手术次数，特别是在肿瘤相对较大的患者。Pedone Anchora等[26]通过对243例采取微创宫颈癌根治术的早期宫颈癌患者进行回顾性研究，使用多元回归分析研究外科医生学习曲线对患者预后的影响，提示疾病复发风险的稳定下降趋势与外科医生经验的增加有关，学习曲线的峰值出现在第19次手术(无病生存风险比：0.321；95%CI为0.140～0.737；P=0.007)，外科医生学习之初与获得足够经验后患者的3年无瘤生存率分别为75.4%和91.6%(P=0.005)，由此看来外科医生的经验似乎是一个独立的影响预后的因素。Kim等[27]研究显示，术者学习曲线存在两个不同阶段，手术熟练程度对肿瘤预后有显著影响，从侧面佐证了这一观点。

此外，有些实施妇科恶性肿瘤的医生没有经系统的肿瘤学培训，不同术者腹腔镜宫颈癌根治术在盆腔淋巴结切除、阴道离断的方式、阴道残端缝合后是否消毒等方面差别较大[24,28]。对手术过程进行客观评估，对手术技能进行标准化培训，对早期宫颈癌患者建议在手术量较大的医疗机构进行手术，以改善患者的预后[22]。目前，手术医生的手术经验与术后肿瘤学预后关系的研究还较少，术者的手术经验是否影响宫颈癌患者的生存预后需更多的研究来证实。

宫颈癌腹腔镜手术开展至今已有20余年，手术技术不断改进，已有相当多的研究和报道证实了微创手术在术中出血量、术后并发症及恢复时间上的优势，但LACC试验的结果也不容忽视。无论是开腹手术还是腹腔镜手术，对患者来说安全有效是第一位的，因此重点不该执着于“微创”与“开腹”谁更胜一筹，应把更多的注意力放在追求微创理念的同时，让腹腔镜手术更加安全、可靠。目前腹腔镜宫颈癌手术尚无统一的操作步骤，从上述4点进行腹腔镜手术的改良在理论上是成立的。国内外提出的改良方法不胜枚举，现有的研究对于改良后腹腔镜手术的安全性及近期疗效可以肯定，虽然对于患者的长期预后能否达到与开腹手术效果等同的问题还不能回答，但由专家们带领收集各级医疗机构的病例资料并统计分析，将为制定更加合理的手术方案提供重要依据。此外，我国现有可以开展宫颈癌手术的医疗机构，其设备条件与术者水平参差不齐，尚无明确的考核来评估术者是否有能力开展此类手术，政府监督管理部门对医疗机构准入标准的严格把控也十分重要。腹腔镜手术在诸多外科疾病中获得了重视与认可，规范手术操作的过程是其发展的必经阶段，优秀的改良方法迭代更新，制定出安全有效的手术规范指日可待。