低温等离子射频消融术与射频热凝术治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效分析

徐幼苗，杨 旭，刘 悦，李丽梅，刘婷婷，王维彬，张志利

(秦皇岛市第一医院疼痛科，河北 秦皇岛066000)

带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症[1-2]。研究表明，约5%～30%的带状疱疹患者会发生PHN[3-4]，且PHN的发病率及患病率随着患者年龄的增加而逐渐升高[5]。流行病学调查显示，中国人群的带状疱疹与PHN患病率约为7.7%与2.3%[6]。药物治疗是PHN治疗的基础，主要使用钙通道调节剂(如加巴喷丁、普瑞巴林)减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化[7]。这类药物常需长期、大量服用，患者经济负担重，同时容易并发肝肾功能损害或精神情绪障碍，整体治疗效果不理想[8-9]。近年来，微创介入手术因其疗效确切、并发症少、经济效益高等优点，已广泛应用于PHN的治疗，其中神经根射频热凝术是临床最常用的微创手术方式[10-13]。低温等离子射频消融术是一种以电化学为基础的新型技术，利用射频产生等离子体在40～70℃的相对低温下离断组织分子键，对患处周边组织损伤程度较小，在治疗神经痛方面表现出较好的疗效[14-15]。本研究旨在对比射频热凝术和低温等离子射频消融术在PHN治疗中的有效性及安全性，并与单纯药物治疗进行比较，为PHN提供更佳的治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年10月-2021年10月秦皇岛市第一医院疼痛科收治的231例带状疱疹后神经痛患者为研究对象，其中男性110例，女性121例，平均年龄(62±9)岁，年龄范围(48～75)岁。平均病程(8.7±4.7)月，病程范围2～18月。纳入标准：(1)符合《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[7]中PHN的诊断标准。(2)视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)评分≥4分。(3)患者及家属知情同意。排除标准：(1)合并免疫性疾病或需长期服用激素及免疫抑制剂者。(2)合并精神系统疾病者。(3)合并严重的基础病或感染者。(4)合并其他疾病引发神经病理性疼痛者。(5)对所用药物过敏或无法耐受手术者。本研究通过秦皇岛市第一医院疼痛科医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 分组与治疗方法将231例患者分为药物组(45例)、热凝组(101例)与消融组(85例)。(1)药物组平均年龄(64.3±10.1)岁，男性22例，女性23例。平均病程(8.3±5.0)月，发病部位为头面部13例，胸背部27例，其他5例。术前VAS 平均评分(7.0±1.1)分，术前SF-6D平均评分(22.2±2.6)分。药物组采用加巴喷丁胶囊联合甲钴胺片治疗，加巴喷丁胶囊第1天治疗剂量为300 mg，1次/日；治疗第3 天增至300 mg，3次/日；随后根据症状将剂量增加至1 800 mg，3次/日。甲钴胺0.5 mg/次，3 次/d。(2)热凝组平均年龄(62.1±8.4)岁，男性47例，女性54例。平均病程(7.9±4.7)月，发病部位为头面部36例，胸背部52例，其他13例。术前VAS 平均评分(7.2±1.3)分，术前SF-6D平均评分(23.1±3.0)分。热凝组:CT引导下射频热凝术治疗，取俯卧位，采用15 cm射频治疗针穿刺到需要治疗的神经节段靶点,回吸无血、无气、无脑脊液，以2%利多卡因为患者进行局麻，局麻成功后为患者进行常规射频热凝术治疗(参数设为75 ℃×120 s、80 ℃×120 s)。治疗结束后嘱患者仰卧床休息2 h，6 h后无异常可离院。(3)消融组平均年龄(62.1±9.6)岁，男性41例，女性44例。平均病程(8.0±4.8)月，发病部位为头面部30例，胸背部47例，其他8例。术前VAS 平均评分(7.2±1.3)分，术前SF-6D平均评分(23.3±2.6)分。消融组采用低温等离子射频消融术治疗：手术在CT引导下进行，取俯卧位，根据患者疼痛部位确定消融神经节段，选择穿刺点。以能诱发平时疼痛为原则设定消融模式，l档，0.5 s踩踏，若不能诱发出疼痛则需要调整刀头位置，连接注射器回抽无血液后注射l mL浓度为l%的利多卡因，待患者皮肤感觉减退且无不适反应后置入等离子刀，设定消融模式为l挡，10 s后暂停5 s，循环4次后调至2档再循环4次。治疗结束后嘱患者仰卧床休息2 h，6 h后无异常可离院。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度 治疗前、治疗1周、1个月、3个月、6个月时采用VAS评分量化评估患者治疗前后的疼痛程度。其中0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛，评分越高表明疼痛程度越剧烈。将NRS≤3分定义为疼痛缓解。

1.3.2 生活质量 治疗前、治疗1周、1个月、3个月、6个月时采用六维度生活质量简式量表(Short Form-6 Dimensions quality-of-life scale，SF-6D)[16-17]量化评估患者治疗前后的生活质量。该量表包括身体功能、角色限制、社会功能、疼痛、精神健康与活力6个维度，最低得分6分，最高得分31分，得分越高代表生活质量越差。

1.3.3 治疗满意度 治疗6个月后，用可视化量表评估治疗满意度，量表从0～100，0～20为差，21～40为一般，41～60为好，61～80为很好，81～100为极佳，按照患者主观感受进行评估。将治疗满意定义为好、很好及极佳。

1.3.4 并发症 记录热凝组(热凝)与消融组(消融)患者术后并发症的发生情况，包括头晕、恶心、呕吐、麻木、感觉减退或肌无力。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后VAS评分比较与治疗前比较，3组患者治疗后VAS评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与药物组治疗1个月、3个月、6个月后比较，热凝组和消融组VAS评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与热凝组治疗3个月、6个月后比较，消融组VAS评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组患者治疗前后VAS评分比较分)

2.2 3组患者治疗前后SF-6D评分比较与治疗前比较，3组患者治疗后SF-6D评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与药物组治疗1个月、3个月、6个月后比较，热凝组和消融组SF-6D评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与热凝组治疗3个月、6个月后比较，消融组SF-6D评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者治疗前后SF-6D评分比较分)

2.3 3组患者治疗满意度比较与药物组治疗6个月后比较，热凝组和消融组治疗满意率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。与热凝组治疗6个月后比较，消融组治疗满意度较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组治疗6月后的治疗满意度比较

2.4 手术患者的术后并发症比较热凝组术后麻木25例(24.8%)、头晕12例(11.9%)、恶心呕吐7例(6.9%)、感觉减退或肌无力5例(4.9%)，而消融组分别3例(3.5%)、8例(9.4%)、7(8.2%)、2例(2.4%)。将年龄(连续变量，单位为岁)、性别(男性赋值为1，女性赋值为2)、病程(连续变量，单位为月)、治疗方式(热凝术赋值为1，消融术赋值为2)纳入Logistic回归模型，结果显示，低温等离子射频消融术是术后麻木发生的独立保护因素(OR=0.111，95%CI：0.031～0.404，P=0.001)，见表4。

表4 影响术后麻木发生的Logistic回归模型分析

3 讨论

PHN若未能及早、规范地治疗，后期容易发展形成顽固性疼痛，难以治愈，严重损害患者的生活质量[18-19]。PHN的治疗目标为尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量，药物治疗PHN有其局限性[20-22]。微创介入手术通常于CT引导下进行，能够精准处理病变神经根，具有创伤小、效果好、恢复快等优点。

疼痛是否缓解是评价PHN疗效的首要因素。低温等离子射频消融术利用导电介质在局部产生高度集中的等离子体，再利用这些带电粒子彻底破坏病变神经和组织，同时保持整体的低温状态以及周围组织的完整性，减轻了术后的水肿、炎症，从而有效镇痛[23]。Sun等[14]发现，消融术相比于热凝术在治疗腰椎间盘源性疼痛方面疗效更佳、并发症更少。Li等[24]发现，应用低温等离子射频消融术治疗三叉神经痛同样具有比射频热凝术更强的镇痛作用。本研究同样发现，低温等离子射频消融术缓解疼痛的效果优于射频热凝术。由于长期疼痛，PHN患者容易产生抑郁焦虑等负性情绪，进而生活质量下降。本研究发现，低温等离子射频消融术在改善患者生活质量方面的效果优于射频热凝术。

麻木是PHN患者接受射频热凝术后的常见并发症，这是由于该术式的工作温度通常在70～90℃，容易损伤触觉传导神经纤维，出现神经支配区域的麻木感。大多数患者在不接受特殊处理的情况下麻木症状可逐渐缓解，但仍有小部分患者麻木症状持续存在，影响心理健康。而低温等离子射频消融术在40～70℃的相对低温下进行，主要消融传导痛觉的神经纤维，而较少影响传导触觉的神经纤维，因此术后发生麻木的概率较低[25]。本研究结果同样表明，接受低温等离子射频消融术的患者术后麻木的发生率显著降低，并且低温等离子射频消融术是术后麻木发生的保护因素。

综上所述，与射频热凝术相比，低温等离子射频消融术能够有效缓解PHN患者的疼痛程度，改善生活质量，降低术后的麻木发生风险，同时提高治疗满意度。