小剂量苯磺顺阿曲库铵在高龄患者ERCP全麻术中的应用研究

倪锦萍 康利 秦洋 仲志栋 王立仁 尹述洲

目前临床上的内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是一项非常成熟的内镜下微创治疗胆胰系统疾病的手术[1]。此项技术是使用十二指肠镜经咽喉、食道进入胃，再进入十二指肠降段，到十二指肠大乳头后，再通过十二指肠的活检孔道插入这个特殊的器械，如切开刀和导丝，把导丝沿切开刀插进胆道里面后，再打入造影剂进行造影[2-4]。造影之后再用X光机来拍片进行透视，观察造影剂在整个胆道的情况，来诊断疾病[5]。同时也可以用来进行治疗如胆管结石或者胆管狭窄，甚至胆管癌的患者，都可以通过ERCP的方式来进行治疗，该技术的出现大大减少了开腹手术对患者的创伤，行ERCP术的患者术后恢复快，是患者的福音，是目前临床上对胆道和胰管等部位疾病治疗效果较好的一种治疗方法[6]。目前很多行ERCP术时采用的是局麻，但术中患者比较痛苦，往往做这类手术时高龄患者居多，因此如何既能达到患者的舒适化要求，也能更平稳地保证患者能快速康复，选择合适的麻醉药物对医务人员提出了更高的要求。一般情况下要求具有快速的麻醉起效时间，平稳状态的维持时间较长，同时还需确保有较短的苏醒时间[7]。目前临床常用的肌松药是维库溴铵，但其消除半衰期相对较长。故本次研究探讨小剂量苯磺顺阿曲库铵在高龄患者内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）术中全麻应用的效果，为高龄患者ERCP手术的麻醉方法提供可选择的依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析上海交通大学医学院附属苏州九龙医院从2018年11月—2021年7月收治并进行ERCP手术的胆总管结石患者80例。根据术中采用的肌松药诱导剂量不同将患者分为两组，其中对照组和研究组各40例，年龄60～80岁，对照组40例中男23例，平均年龄（69.32±3.21）岁，女17例，平均年龄（72.42±3.25）岁；研究组40例中男22例，平均年龄（68.38±3.45）岁，女18例，平均年龄（71.65±3.65）岁。两组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（ 1）年龄60～80岁者；（2）需要行ERCP术的患者；（3）患者签订麻醉知情同意书。

1.3 排除标准

（1）年龄大于80岁者；（2）合并严重心肺功能不全者；（3）患者有合并精神障碍，认知功能较差者。

1.4 方法

术前禁食水8 h，在手术前半小时，将阿托品（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，国药准字H20130499，规格为2 mL∶0.25 mg）0.01 mg/kg肌肉注射，对照组的麻醉诱导方案是：先静脉注射地塞米松（天津天药药业股份有限公司，国药准字H20033553，规格为1 mL∶2 mg），然后再依次静脉注射咪达唑仑2 mg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格为2 mL∶2 mg）、丙泊酚2 mg/kg（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20213014，规格为50 mL∶0.5 g）芬太尼2 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688，规格为10 mL∶0.5 mg）和苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格为5 mL∶10 mg）2 mg/kg，待去氮给氧3 min后给患者行气管插管全身麻醉。

研究组的麻醉方案等同于对照组的方法，唯一的不同是肌松药苯磺顺阿曲库铵的使用剂量，其诱导插管剂量是1 mg/kg。两组患者术中均以静脉复合吸入的麻醉方式维持，静脉泵入丙泊酚和瑞芬太尼，吸入小剂量的七氟醚，术中均不再追加肌松药苯磺顺阿曲库铵。术中维持生命体征平稳。

1.5 观察指标

记录两组患者术后的麻醉苏醒时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间和定向力恢复时间，记录患者的血压、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）等血流动力学参数，用视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）、简易精神状态评价量表评分（minimum mental state examination，MMSE）、警觉-镇静评分（observer assessment of sedation，OAAS）评估患者恢复期的差异[8-9]。

VAS评分法：根据相关要求根据疼痛程度分为10个等级共10分，0分表示患者不感觉到疼痛，10分表示患者感觉到剧痛，以此类推。0～3分代表患者感受到轻度疼痛，4～6分代表患者可以感受到中度疼痛，7～10分代表患者可以感受到重度疼痛[10]。

MMSE评分标准，最高分30分，最低分为0分。正常：分数≥27分：21～26分为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，0～9分为重度认知功能障碍[11]。

OAAS评分标准，5分：患者各项生理指标均处于正常水平；4分：患者的各项指标均正常，但反应迟钝，语速缓慢；3分：医护人员大声呼喊患者的姓名时，患者目光呆滞，无反应；2分：表示对患者进行轻拍或轻推时会有一定反应，但其他机能无反应；1分：表示患者在轻拍或轻推下无反应[12]。

1.6 统计学方法

数据用SPSS 21.0软件分析，计量资料以 （±s）表示，行t检验，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较

两组患者术中在血流动力学指标方面差异有统计学意义（P＜0.05），对照组患者血流动力学指标均有不同程度的变化，研究组患者的血流动力学指标变化优于对照组患者。见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s）

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s）

组别 HR（次/min） MAP（mmHg）基础值T1 最强抑制时 基础值T1 最强抑制时对照组（n=40） 79.66±2.76 67.66±2.76 85.66±3.55 83.37±3.21研究组（n=40） 80.45±3.06 72.66±2.73 85.12±2.32 80.33±1.22 t值 0.52 6.33 0.51 6.66 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者在手术后恢复情况比较

两组患者术后的恢复指标有一定不同，两组的苏醒时间和拔管时间差异不大；但是观察组患者在进行手术后的自主恢复呼吸时间以及定向力恢复时间方面具有较大的优势，与对照组患者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术后恢复情况比较（min，±s）

表2 两组患者手术后恢复情况比较（min，±s）

组别 苏醒时间 拔管时间 自主呼吸恢复时间 定向力恢复时间对照组（n=40） 7.2±2.5 8.7±2.1 6.3±1.3 12.1±4.1研究组（n=40） 7.1±2.2 8.8±2.3 2.3±0.7 8.6±2.8 t值 0.27 0.54 6.29 5.85 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 手术前后两组患者的VAS评分比较

手术前两组患者的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。但在经过相应的麻醉手术后，观察组患者在术后1、2、3 d的VAS评分要低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 手术前后两组患者的VAS评分比较（分，±s）

表3 手术前后两组患者的VAS评分比较（分，±s）

组别 术前 术后1 d 术后2 d 术后3 d对照组（n=40） 7.22±1.30 6.11±1.98 3.28±1.66 2.28±0.43研究组（n=40） 7.10±1.21 2.38±1.09 1.25±0.76 0.89±0.21 t值 0.321 16.323 11.890 10.654 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者的手术后 MMSE评分

手术前24 h以及拔管后24 h两组患者的MMSE评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者拔管后1、3 h的MMSE评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的手术后MMSE评分比较（分，±s）

表4 两组患者的手术后MMSE评分比较（分，±s）

组别 术前24 h 拔管后1 h 拔管后3 h 拔管后24 h对照组（n=40） 28.91±1.33 27.72±0.26 27.98±0.36 28.72±0.88研究组（n=40） 28.73±1.74 23.92±1.16 24.57±1.73 28.23±1.38 t值 0.152 7.565 8.103 0.222 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.5 两组患者的手术后OAAS评分比较

观察组患者在手术后各时间段内的警觉-镇静评分（OAAS）均优于对照组，与对照组患者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者的手术后OAAS评分比较（分，±s）

表5 两组患者的手术后OAAS评分比较（分，±s）

组别 立即拔管 拔管1 h 拔管3 h 拔管24 h对照组（n=40） 3.61±0.33 4.24±0.39 4.53±0.19 4.69±0.85研究组（n=40） 3.19±0.22 3.89±0.13 4.04±0.33 4.23±0.65 t值 3.544 5.328 4.589 5.871 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

随着消化内镜中心的发展，ERCP的手术越来越多，而且高龄患者居多，目前ERCP的麻醉方式很多医院还是以局麻或者非气管插管的全麻为主[13]。上海交通大学医学院附属苏州九龙医院自2018年以来，ERCP的手术实施气管插管的全麻，ERCP术中患者一般采取俯卧位或左侧卧位，因此气管插管的全麻更优于术中的呼吸道管理，但ERCP术中对患者的肌肉松弛度要求比较低，因此如何更加合理地使用肌肉松弛的药物，寻找患者最优的肌肉松弛效果进而最大程度地减少不良反应，对患者的苏醒尤其重要。

顺苯磺酸阿曲库铵的药效能是阿曲库铵麻醉效果的数倍，该药物可以在体内转化为N-甲基罂粟碱的量明显的少于顺苯磺酸阿曲库铵，因此该药物可以在最大程度上减弱患者的中枢神经不良反应。而且该药物在患者使用之后，患者身体的各项机能并不会产生依赖性组胺释放，更不会影响患者的血流动力学参数，因此该药物可以被临床上应用广泛[14]。

临床研究发现[6]，在老年患者中由于机体的各项指标以及功能均低于青少年，因此患者的机体在进行手术等体外较大的刺激时，往往会出现很严重的机体应激反应，进而会产生明显的机体免疫反应状态，对手术的效果产生较大影响。通过临床研究发现[14]，在手术时对患者进行比较深层次的麻醉可以显著地降低中老年患者的免疫应激反应，对患者的术后康复产生深远影响。研究发现[15]在对中老年患者进行手术时，对患者进行适当的肌肉松弛治疗可以起到较好的肌肉松弛效果，而适当的肌松剂对于老年患者而言阻滞要微深于中青年人群。

故此次研究主要是探讨小剂量苯磺顺阿曲库铵在高龄患者内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）术中全麻应用的效果，为高龄患者ERCP手术的麻醉方法提供可选择的依据。笔者对两组患者在麻醉苏醒时间、拔管时间、自主恢复呼吸时间、定向力恢复时间进行了观察，也记录了血流动力学相关指标，对患者进行了多种评分方法，比如VAS评分、MMSE评分、OAAS评分等。研究表明两组患者术中的心率、血压变化幅度有不同，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组患者的心率、血压变化幅度小于对照组患者。两组患者手术后的恢复指标方面有一定差异，在麻醉苏醒时间和气管插管拔管时间上两组患者相比差异无统计学意义（P＞0.05）；但是研究组患者术后的自主呼吸恢复时间及定向力恢复时间方面具有较大的优势，与对照组患者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。手术前两组患者的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。但在经过相应的麻醉手术后，对两组患者术后1、2、3 d进行了疼痛评分，其研究组的VAS评分相对低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术前24 h以及拔管后24 h两组患者的 MMSE评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组患者手术后1、3 h的MMSE评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者在手术后各时间段内的警觉-镇静评分（OAAS）均优于对照组，与对照组患者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，小剂量苯磺顺阿曲库铵在高龄患者ERCP术中的应用可以显著地改善患者的各项指标，对患者的临床治疗提供帮助，值得临床推广使用。本次研究结果为高龄患者行ERCP术使用苯磺顺阿曲库铵诱导插管行全身麻醉时提供了借鉴。