不同手术方法治疗儿童基本型外斜视对术后侧转非共同性的影响

罗晓燕，何 炯，杜 娟

0引言

基本型间歇性外斜视是儿童常见的外斜视，主要特征为看近斜视度与看远斜视度接近，两组差值低于10三棱镜度(PD)，可影响青少年身心健康以及降低生活质量[1]。目前，临床治疗主要为单眼一退一截术(monocular recess-resection，R&R)以及双眼外直肌后徙术(binocular lateral rectus recession，BLR-rec)两种术式，但对于两种手术方式的疗效尚未达成一致意见[2]。既往研究认为，R&R对于看近、看远斜视度有相近的矫正效果，而BLR-rec对于看远斜视度矫正效果优于看近，故而多推荐R&R术式用于基本型间歇性外斜视的治疗[3-4]。但近年来，也有学者持不同观点，其认为BLR-rec相对于R&R的长期疗效更为稳定，且矫正效果也不亚于R&R[5]，因此充分研究儿童基本型外斜视手术方法选择对于矫正效果的影响具有重要临床意义。侧转非共同性(lateral incomitance, LI)属于非麻痹外斜视中的一种常见症状，可发生于术前、术后各个时期，可影响患者侧方注视时的双眼视功能，从而影响手术矫正效果[6]。基于此，本文通过回顾性分析儿童基本型外斜视手术方法的选择对于术后中期侧转非共同性的影响，以及比较两种术式的近远期疗效，从而为临床儿童基本型外斜视手术方法的选择提供参考依据。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。选取2018-06/2020-12于我院眼科接受治疗的180例基本型外斜视患儿临床资料。纳入标准:(1)年龄3～15岁，能配合侧转非共同性检查；(2)行诊断性遮盖试验前后看远斜视度与看近斜视度差异<10PD；(3)双眼最佳矫正视力(BCVA)均≥0.5，无弱视及低视力诊断；(4)斜视度为15～50PD；(5)末次随访时间不低于6mo，术前和术后各随访阶段病例资料完整。排除标准：(1)术前麻痹性、限制性眼球运动障碍，斜肌功能异常；(2)合并白内障、青光眼、眼底病等影响眼球知觉和运动功能的眼部疾病；(3)眼科手术史。本次研究严格遵守世界医学协会《赫尔辛基宣言》，所有患者均知情同意，不涉及医学伦理和道德问题，且已获得我院伦理委员会批准。

1.2方法所有患儿术前均接受视力检查以及屈光状态、眼前节和眼底检查，并采用Titmus立体视图测定患儿的近立体视锐度。采用三棱镜加交替遮盖法测量斜视度，包括戴镜注看远(6m)及看近(33cm)调节性视标时第一眼位的斜视度以及再次测定看远、看近时第一眼位的斜视度，各注视位检查时均采用Prentice位置，即被检眼的视轴与三棱镜的后表面垂直，示意图见图1。根据最大看远斜视度及注视偏爱而选择不同的手术方式，其中单眼注视者在非注视眼行单眼一退一截术(R&R)，双眼交替注视者行双眼外直肌后徙术(BLR-rec)。患儿全身麻醉，开Parks切口，BLR-rec组于肌止端后约1mm处置入双臂套环缝线，并沿着肌止端剪短肌肉，最后肌肉缝于巩膜上。内直肌截除术在截除处置双臂套环缝线，剪除多余肌肉，最后内直肌固定于肌止端。手术过程均由同一医师完成，术后随访6mo。采用三棱镜加交替遮盖法测量术后3d，1、6mo患儿戴镜注看远(6m)及看近(33cm)斜视度，同时观察并记录眼球运动、眼位以及视远和视近时双眼视功能等有无异常双眼视和代偿头位等情况。比较术前、术后3d，1、6mo两组患儿侧转非共同性发生情况。

图1 三棱镜加交替遮盖检查时玻璃材质三棱镜置于Prentice位置。

根据参考文献[7]将侧转非共同性的诊断标准定义为：第一眼位斜视度数与眼球左右侧转30°注视之间的绝对值差值超过5PD。侧转非共同性表现特征：水平注视方向(术眼外展注视方向、术眼内转注视方向)、视远和视近。

疗效标准：>-10PD为欠矫，-10PD～+8PD为正位，>+8PD为过矫。立体视锐度≤60度为正常近立体视功能[1]。

统计学分析：采用SPSS19.0统计软件进行分析,计数资料以例数(百分数)的形式表示，采用卡方检验，频数小于5时采用Fisher精确检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，重复测量数据比较采用重复测量方差，进一步两两比较采用LSD-t检验。使用混合效应模型(固定截距)对两组术后不同时间正位率进行比较，采用广义估计方程(二元Logistics回归模型)对术后两组不同时间侧转非共同性发生情况进行比较，双侧检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基线资料比较两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2两组患者术后不同时间视近和视远斜视度比较两组患者术后不同时间视近和视远斜视度时间和交互比较差异均有统计学意义(视近：F时间=20.368,P时间<0.001；F交互=2.345,P交互=0.027；视远：F时间=14.796,P时间<0.001；F交互=3.452,P交互=0.012)，组间比较差异均无统计学意义(视近：F组间=0.336,P组间=0.638；视远：F组间=0.440,P组间=0.550)，R&R组患者视近斜视度术后3d与术后1mo、术后1mo与术后6mo比较差异均有统计学意义(t=5.448、5.483；均P<0.001)，术后3d与术后6mo比较差异无统计学意义(t=0.568,P=0.576)。R&R组患者视远斜视度术后3d与术后1mo、术后3d与术后6mo、术后1mo与术后6mo比较差异均有统计学意义(t=15.458、22.678、5.753，均P<0.001)。BLR-rec组患者视近斜视度术后3d与术后1mo、术后3d与术后6mo、术后1mo与术后6mo比较差异均有统计学意义(t=12.455、3.512、15.152，均P<0.001)。LR-rec组患者视远斜视度术后3d与术后1mo、术后3d与术后6mo、术后1mo与术后6mo比较差异均有统计学意义(t=4.452、17.147、24.562，均P<0.001)，见表2。

表2 两组患者术后不同时间视近和视远斜视度比较

2.4两组患者侧转非共同性发生情况比较广义估计方程结果显示，R&R组较BLR-rec组发生侧转非共同性风险更低(OR=0.524,Waldχ2=4.260,P=0.039);不同时间侧转非共同性发生率比较差异有统计学意义(Waldχ2=8.316,P=0.004)；组间与时间存在交互效应(Waldχ2=6.624,P=0.010)。R&R组术后1、6mo侧转非共同性发生率均低于BLR-rec组，差异均有统计学意义(P=0.011、0.023)，见表4。

2.5两组患者术后6mo侧转非共同性表现特征两组患者术后6mo主要表现在水平直肌手术眼外展方向注视，两组患儿的视远和视近侧转非共同性的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者术后6mo侧转非共同性表现特征 例

3讨论

间歇性外斜视多发于青少年，患儿早期拥有正常的立体视，但眼位呈间断性偏斜，且随着疾病的进展，外斜频率进一步增加，进而形成恒定性外斜视，导致双眼视功能完全丧失[8]。临床上，不同的远近斜视度分型需选择特定的手术方式，如基本型、类似分开过强型多选用R&R术式[9]。但也有研究认为BLR-rec、R&R对于各种间歇性外斜视分型具有相近的矫正效果，同时医生往往优先选用对称性手术，即采用BLR-rec术式矫正基本型间歇性外斜视[10]，故而临床上对于儿童基本型外斜视手术方法的选择尚未达成一致意见，因此研究手术方法与疗效的关系具有重要临床意义。在既往研究报道中，R&R矫正成功率为55%～85%，而BLR-rec矫正成功率为40%～70%，其中陈娟等[11]通过研究两种术式对于基本型间歇性外斜视的效果，随访1a的结果显示R&R术式的正位率为82%，BLR-rec的正位率为53.%，而国内秦素英等[12]也报道证实R&R术式对于基本型间歇性外斜视的矫正效果优于BLR-rec术式。本次研究通过回顾性分析BLR-rec、R&R的矫正效果，术后随访6mo，结果显示R&R术后3d，1、6mo的正位率均高于80%，而BLR-rec术后各个时间点均低于72%，结合既往研究进一步证实R&R对于儿童基本型间歇性外斜视具有更优的矫正效果。既往回顾分析[13]显示术后BLR-rec、R&R术式1～3mo的欠矫率、过矫率以及正位率差异无统计学意义，而随访14.8±9.5mo，R&R的欠矫率低于BLR-rec(6.4%vs23.7%)，而正位率高于BLR-rec(85.1%vs65.8%)，表明R&R的矫正效果优于BLR-rec，临床上推荐R&R用于治疗基本型间歇性外斜视儿童。

侧转非共同性是外斜视患儿中常见现象，不仅影响侧方注视时的双眼视功能，还能在功能、美观上造成患儿心理负担，并降低社会生存质量[14]。侧转非共同性发生于手术前、后，神经性、机械性因素是两大主要因素，眼外肌长度、眼球接触弧长影响眼球运动，而采用直肌后徙术是通过调节眼外肌长度、眼球接触弧长而影响侧转非共同性的发生发展。直肌后徙和缩短术对于直肌长短、接触弧的影响存在差异，不同手术后眼球位置和运动也不同，所以不同术式对于眼球各注视方向产生不同影响，故而影响侧转非共同性的发生[15]。本研究发现，BLR-rec组术后1mo的侧转非共同性发生率为47.4%，较术后3d的发生率呈增加趋势，而术后6mo发生率为39.5%，表明侧转非共同性发生率术后1mo内呈上升趋势，而后逐步下降。BLR-rec术后外直肌后徙方向恢复较慢，而眼外肌功能恢复较快，从而导致不对称性恢复，故而术后1mo内呈上升趋势，甚至术前无侧转非共同性的患者出现新的侧转非共同性[16]。但随着后徙外直肌功能的逐步恢复，不对称性状态得以改善，斜视度数差异逐步缩小，术后6mo眼位、斜视度数才明显稳固，故而术后6mo发生率低于早期。国外有学者认为术前无侧转非共同性的患者外直肌接触弧较长，治疗前需更加斜视类型以及侧转非共同性合理选择术式，一般性况下可优先考虑BLR-rec，同时根据个体情况严格把握后徙量[17]。

同时，此次研究发现R&R组患者术后3d，1、6mo的侧转非共同性发生率呈降低趋势，术后1、6mo的发生率明显低于BLR-rec组，表明R&R术式可降低侧转非共同性发生风险。Sun等[18]研究发现R&R术后6d水平直肌眼外展受限率为18.2%，术后1mo仅为3.0%，术后4mo外展不足完全消失，BLR-rec也可导致患者朝向水平直肌手术眼注视时产生外展受限和内斜视，进而引起复视感觉，而侧方复视持续时间可长达数月甚至数年，从而影响矫正效果。

综上所述，R&R对于儿童基本型外斜视的矫正效果优于BLR-rec术式，可降低侧转非共同性发生情况。

1刘艳, 赵晨. 新版美国眼科临床指南(PPP)对间歇性外斜视诊治的指导及解读. 中国眼耳鼻喉科杂志 2019;19(1):6-8