超声造影对不同大小TI-RADS 4类甲状腺结节的定性诊断价值

周 静，徐秀梅，翟 虹

(新疆医科大学第四附属医院腹部超声科，乌鲁木齐 830000)

常规超声(ultrasound，US)是甲状腺疾病的首选无创影像学检查方法。超声造影(contrast- enhanced ultrasound，CEUS)通过静脉注入造影剂，能够观察血流在良恶性结节中的灌注、空间分布和结构情况，可以弥补常规超声不能显示良恶性结节内微灌注的不足，但对于直径≤10 mm的甲状腺结节的甲状腺腺疾病诊断仍存在较大的争议。有学者认为不同大小的甲状腺结节超声造影特征不同，较小的甲状腺结节可表现为等、稍高增强，造影后增强均匀类似于良性病变，因此认为超声造影对较小结节诊断意义不大，而亦有学者认为超声造影对较小结节有重要的诊断价值[1-6]。本研究探究超声造影在不同大小甲状腺影像报告与数据系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)4类结节中的良恶性鉴别诊断价值，从而达到减少有创穿刺检查的目的，为指导临床制定治疗方案提供影像学依据。

1 材料与方法

1.1研究对象选取新疆医科大学第四附属医院腹部超声科2020年3月至2021年6月261例常规超声诊断为TI-RADS 4类的甲状腺结节患者为研究对象，所有患者均行超声造影检查和手术切除(获得术后病理结果)。纳入标准：⑴ 实性单发结节；⑵ 常规超声诊断为TI-RADS 4类结节。排除标准：⑴ 对造影剂过敏者；⑵ 心肺功能严重障碍者。本研究已征得所有患者知情同意和签署知情同意书，并经过本院伦理委员会批准(批号：2019XE0104-1)。

1.2仪器与方法超声检查仪采用美国GE Logiq E9，常规超声探头用L6-15，频率为6～15 MHz；造影探头用L9，频率为6～9 MHz。造影剂采用意大利Bracco公司声诺维(Sono Vue)。常规超声先观察结节大小、位置、边界、纵横比、钙化等一般特征信息。参考Kwak等[7]和徐上妍等[8]的甲状腺结节分类标准，按照具有恶性结节特征种类数量进行TI-RADS分类，恶性结节特征包括：实性(低回声/极低回声)、微小钙化、纵横比≥1、边界模糊/微分叶，具有1种为4a类；2种为4b类；3～4种4c类。

1.2.1 超声造影检查 先行常规超声观察目标结节，选取合适影像切换至超声造影模式，选择双幅模式，焦点置于结节后方。将1.4～2.0 mL配置好的造影剂声诺维(5 mL 0.9%氯化钠溶液进行稀释)快速注入肘静脉，随即用0.9%氯化钠5 mL冲管，动态观察90 s，录制并保存造影图像。

1.2.2 图像分析 常规超声诊断由从事甲状腺疾病超声工作3年以上的医师诊断，造影诊断由两名副主任医师分别诊断，出现意见分歧时请示主任医师共同讨论后确定最终诊断结果。造影特征赋值评分参照文献[6-9]：0分：造影后结节内部增强方式为均匀性增强，强化方式为弥漫性或离心性增强，强化水平为等/高增强，边界清晰，周边有增强环，增强后结节大小减小或不变；1分：造影后结节内部增强方式为不均匀性增强，强化方式为向心性增强，强化水平为低增强，边界不清晰，周边无环状增强，增强后结节增大，各项评分累计相加得总分。

2 结果

2.1纳入对象基线资料和病理结果最终纳入261例病人经常规超声诊断为TI-RADS 4类的甲状腺结节共261个病灶，病灶最大径2～51 mm，平均(10.8±7.1)mm，根据结节最大径分为小结节组(≤10 mm，142例)和大结节组(>10 mm，119例)，其平均最大径分别为(6.2±1.9)mm和(16.35±6.9)mm。患者年龄20～78岁，平均(49.16±10.9)岁，女性190例，男性71例。两组患者年龄、性别一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。全部病灶均行手术切除获得术后病理结果。小结节组142个病灶中，经病理证实104枚为恶性结节(均为甲状腺微小乳头状癌)，38枚良性结节。大结节组119个病灶中，恶性结节84枚，良性结节35枚。

2.2甲状腺良恶性结节超声造影特征分析小结节组中超声造影特征差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。恶性结节造影表现为低增强(82/104，78.8%)、不均匀增强(92/104，88.5%)、向心性增强(90/104，86.5%)、周边无增强环(95/104，91.3%)、增强后结节边界不清(94/104，90.4%)，造影后结节均缩小(104/104，100%)；良性结节周边可见环状增强(24/38，63.2%)、不均匀增强(28/38，73.7%)。见图1。

表1 142例小结节组甲状腺良恶性结节CEUS结果

大结节组中，恶性结节超声造影多表现为向心性(78/84，92.9%)、不均匀(81/84，96.4%)、低增强(79/84，94.0%),周边无环状增强(80/84，95.2%)，增强后边界不清(80/84，95.2%)，见表2；良性结节以等/高增强为主(26/35，74.3%)；良恶性结节在超声造影征象比较差异均有统计学意义(P<0.05),见图2。

表2 119例大结节组甲状腺良恶性结节CEUS结果

2.3不同大小TI-RADS 4类甲状腺结节超声造影诊断良恶性诊断效能根据不同大小TI-RADS 4类甲状腺结节超声造影赋值评分与病理结果对照绘制ROC曲线(图3)，根据截断值鉴别结节良恶性。小结节组诊断恶性结节(造影>2.5分)的敏感性、特异性、准确率分别为86.5%、71.1%、82.4%，ROC曲线下面积、95%可信区间分别为0.856(0.780～0.932)。大结节组诊断恶性结节(造影>3.5分)的敏感性、特异性、准确率分别为94.0%、82.9%、90.8%，ROC曲线下面积、95%可信区间分别为0.896(0.816～0.976)。

3 讨论

TI-RADS 4类的甲状腺结节恶性风险为2%～90%，恶性风险跨度大，尤其是对于较小结节常规超声难以明确诊断，而超声造影能显示病灶的微血流灌注，可显著提高超声的分辨力、敏感性和特异性[10]。

有研究报道甲状腺恶性结节多缺乏血供，常伴透明样变、沙砾体及间质纤维化，形成以低增强为主的超声造影征象；同时恶性结节容易浸润破坏病灶周围分布杂乱的新生血管，形成瘤栓导致同时出现局部血流丰富和缺乏，造影征象表现为不均匀增强[11-14]。本研究结果与既往国内外学者研究报道一致，两组超声造影中恶性结节亦以低增强、不均匀增强、向心性增强、周边无环状增强为主，其中小结节组低增强占78.8%、大结节组低增强占94%；小结节组不均匀增强占86.5%、大结节组不均匀增强占92.9%；小结节组向心性增强占86.5%、大结节组向心性增强占92.9%，但两组超声造影对大结节的诊断效能差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能与样本量较少有关，也可能与超声探头和诊断仪频率有关。张丽娟等[1]研究发现，高频CEUS针对甲状腺小结节的良恶性鉴别诊断效果欠佳，并且高频探头在检查时能量比较集中，会破坏更多的微泡，对小结节的造影结果影响较明显。既往研究显示常规超声联合超声造影诊断甲状腺微小乳头状癌可提高单一检查的诊断效能[15]。因此，针对<10 mm的小结节，联合应用常规超声和超声造影检查，能够大大提高甲状腺小结节的整体诊断效能。

本研究中小结节组的恶性结节超声造影均表现缩小，这与李刚等[16]报道一致。分析原因与其病理结构密切相关：小结节癌灶的新生血管尚未完全发育，典型的乳头状结构及砂粒体形成较少，血管分布不均衡，边缘区相对密集、中央区相对稀疏，这些因素均可导致造影微泡进入结节后，周边呈等增强，而中心乏血管区域表现为低增强，从而使造影后肿块缩小；而大结节病理结构中周边多浸润周围正常组织，对其正常组织造成不同程度及范围的破坏，内部又多为纤维组织与肿瘤血管交替生长、内部存在血管迂曲紊乱以及血管狭窄闭塞、血管粗细不等、动静脉瘘等问题，从而使结节造影后表现为肿块大小基本无变化的不均匀低增强或高增强[1,14,17]。张渊等[18]研究认为甲状腺癌增强程度与癌结节大小有关，结节直径<10 mm及10～20 mm时以低增强为主，直径>20 mm时以高增强为主，本研究结果与其研究结果一致。

甲状腺良性结节边缘多为环状血流，血管分布规则，因而超声造影征像为环状增强，其增强模式病理过程不同而表现多样，坏死、囊性变结节造影时表现为坏死囊性变区域明显的不均匀性增强，而增生结节造影征像多为均匀性增强。本研究发现两组良性结节周边也以环状增强、不均匀增强多见。此外，良性结节主要为膨胀性生长，造成周围组织压迫，形成晕环，超声造影后表现为边界清晰、周围环形增强，而恶性结节多以浸润性生长为主要表现，造影后表现为边界不清，周边无环状增强[19]。本研究中，两组不同大小恶性结节均表现为增强后边界不清：小结节组占90.4%，大结节组占95.2%；周边无增强环：小结节组占91.3%，大结节组占95.2%；良性结节周边可见环状增强：小结节组占63.2%，大结节组占74.3%。以往研究表明良性结节以周边环状增强为主[19]，但本研究中环状增强占比较低可能与良性结节病理类型有关，除结节性甲状腺肿外，其它类型结节，如肉芽肿性甲状腺炎、桥本结节和纤维增生结节均不具备周边环状增强这一特征。

本研究为回顾性研究，样本量偏少，仅收集TI-RADS 4类结节，可能导致选择偏倚。另外，本研究中甲状腺癌以乳头状癌为主，病理类型单一，某种程度上可能影响研究的实用价值，今后可考虑纳入更多病例行进一步研究。综上所述，超声造影在定性诊断不同大小TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性方面具有重要价值，尤其对直径大于10 mm的结节其诊断的敏感性和准确率均较高。未来经大样本研究验证推广，有望避免不必要的有创检查。而对于直径在10 mm以下的小结节其特异性较低，未来应进行常规超声联合超声造影以进一步提高其诊断效能。