蛋白酶体抑制剂在多发性骨髓瘤治疗中的应用

徐燕 邱录贵

近年来随着对多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）发病机制的深入研究及多种新药的研发，MM 患者的缓解程度及生存期均获得明显改善。蛋白酶体抑制剂（proteasome inhibitors，PIs）的应用为MM 的治疗带来突破。2003 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准首款PIs 类药物硼替佐米，随后分别于2012 年和2015 年，卡非佐米和伊沙佐米也获批用于MM 治疗。以PIs 为基础的联合方案已经成为MM 临床治疗方案的重要组成，并广泛应用于临床。而新一代药物由于分子结构改进和作用机制优化，为患者提供了更优的治疗选择和更高的获益-风险比。本文将针对PIs 类药物在MM 的研究数据和应用迭代进行综述。

1 硼替佐米

硼替佐米（bortezomib，BTZ）以二肽硼酸为基础结构，可逆地抑制26S 蛋白酶体活性，减少细胞内蛋白降解，引起内质网应激，破坏细胞周期、诱导凋亡，发挥抗肿瘤作用[1]。蛋白酶体复合物的核心颗粒20S的活性亚基中，β5 是PIs 的最主要靶点，具有糜蛋白酶样活性水解疏水氨基酸残基，是内切蛋白酶解的限速步骤，β2 和β1 分别水解碱性和酸性氨基酸。BTZ除了与β5 苏氨酸（T1）非共价结合之外还能一定程度地抑制β1[1]。体内、外模型观察到BTZ 对CatG、CatA、HtrA2/Omi 等多种蛋白酶均有显著的抑制作用，从而抑制神经轴突生长，并且影响神经元存活，这类脱靶效应可能与其神经毒性（peripheral neuropathy，PN）相关[2]。BTZ 最初在复发难治性MM（relapsed or refractory multiple myeloma，RRMM）中进行了相关临床研究。APEX 研究证实在至少接受过一种或一种以上治疗的复发MM 患者中，BTZ 单药相比大剂量地塞米松治疗可提高总体缓解率（overall response rate，ORR）（P＜0.001），延长疾病进展时间（time to progression，TTP）（P＜0.001）和总生存期（overall survival，OS）（P=0.001）[3]。随后，BTZ 与地塞米松的联合方案（Vd）逐渐成为RRMM 的优选方案，并成为新药临床研究中的标准对照方案之一[4-5]。2015 年首个用于MM 免疫治疗的单克隆抗体药物达雷妥尤单抗获美国FDA 批准上市，研究者开始尝试将PIs 与免疫疗法相结合。CASTOR 研究为一项开放标签的、随机对照的、国际多中心研究，纳入498 例RRMM 患者随机分配接受Vd 或Vd 加达雷妥尤单抗（DVd）治疗，Vd 最多8 个周期（21 天/周期），达雷妥尤单抗一直用到疾病进展、患者撤回知情同意或出现不可耐受的不良反应 。结果显示DVd 组相比Vd 组显著改善ORR（82.9%vs.63.2%，P＜0.001）和微小残留病（minimal residual disease，MRD）阴性率（11.6%vs.2.4%，P＜0.001），延长中位无进展生存期（median progression-free survival，mPFS）9.6 个月（P＜0.001），证明了PIs 联合免疫治疗在RRMM 领域的获益和价值[4]。对于新诊断MM（newly diagnosed multiple myeloma，NDMM）患者，VISTA 研究证实在不适合大剂量化疗和自体造血干细胞移植（autologous stem-cell transplantation，ASCT）的NDMM 患者中，BTZ 联合美法仑和泼尼松（VMP）较MP 治疗显著延长TTP（24.0 个月vs.16.6 个月，P＜0.001），从而扩充了一线适应证[6]；但VMP 总体不良反应发生率相对较高，其中总体和≥3 级PN 发生率分别为44%和14%。BTZ 皮下给药较静脉注射可减少PN 发生率（PN 总体分别为38%和53%，PN≥3 级分别为6%和16%），为静脉通路较差的患者提供了另一种用药方式。同样，随着免疫调节药物的广泛应用，MM 治疗格局进一步发生变化，BTZ 联合来那度胺/沙利度胺、地塞米松（VRd/VTd）逐渐成为NDMM临床治疗的常见一线诱导方案。在不适合移植的NDMM 患者中，VRd 诱导-Rd 维持治疗的ORR 可达82%，mPFS 达43 个月，中位总生存期（median overall survival，mOS）长达75 个月[7]。在适合移植的NDMM 患者中，VRd/VTd 诱导可实现深度缓解，60.0%～70.4% 的患者获得至少非常好的部分缓解（very good partial response，VGPR）的疗效，MRD 阴性率达34.9%～46.7%；联合ASCT 及维持治疗，mPFS超过50 个月[8-9]。真实世界回顾性研究对接受VRd诱导治疗的1 000 例NDMM 患者进行了长期随访，发现诱导治疗后的ORR 为97.1%，≥VGPR 为67.6%，mPFS 为65 个月，这组患者的mOS 已超过10 年。且获得MRD 阴性的患者，R-ISS-Ⅲ期与R-ISS-Ⅰ期、R-ISS-Ⅱ期的无进展生存期（progression-free survival，PFS）相当[10]。基于PIs 诱导方案带来的缓解和生存获益，PIs 在临床中的应用延续至维持治疗。HOVON-65/GMMG-HD4 是一项评估PIs 作为诱导和维持治疗疗效与安全性的Ⅲ期临床试验，研究纳入的NDMM 患者分别接受长春新碱、多柔比星和地塞米松（VAD）或BTZ、多柔比星和地塞米松（PAD）诱导治疗后，继以大剂量美法仑和ASCT，VAD 组移植后给予沙利度胺维持，PAD 组使用BTZ 1.3 mg/m2，每2 周1 次维持治疗2 年。PAD/BTZ 维持组相比VAD/沙利度胺维持组显著改善患者PFS（35 个月vs.28 个月，P=0.002）和OS（HR=0.77，P=0.049）；安全性方面，BTZ 维持组因不良反应而中止治疗的患者比例明显低于沙利度胺维持组（P＜0.001）[11]。长期随访中位时间96 个月显示，PAD/BTZ 维持组比VAD/沙利度胺维持组的PFS 仍显著延长（HR=0.76，P=0.001），总生存期（overall survival，OS）结果相似（HR=0.89，P=0.240）。以BTZ 为基础的方案为MM 患者带来明显的生存获益，但大多数患者仍终将复发进展。此外，PN 等不良反应及相关的治疗中断率对患者生存质量和治疗依从性也造成较大的影响。

2 伊沙佐米

伊沙佐米（ixazomib，IXZ）作为首个口服PIs，与BTZ 同为硼酸盐类结构，通过可逆地抑制蛋白酶体β5/β1 活性亚基，发挥抗骨髓瘤作用[1]。研究显示IXZ在1 000 nM 以上的浓度才观察到对β5/β1 的共抑制，对蛋白酶体的抑制作用较弱且不足以转化为细胞毒性作用[12]。多数BTZ 耐药PSMB5 突变细胞系对IXZ也耐药。因此，IXZ 现有的大部分研究均已排除BTZ耐药的患者。TOURMALINE-MM1 研究比较了IXZ联合来那度胺、地塞米松（IRd）和安慰剂联合Rd 对既往接受过1～3 线治疗的RRMM 患者的疗效，结果显示IRd 显著延长mPFS 近半年（P=0.01）[13]。最新欧洲血液学大会（EHA）会议公布的生存数据显示，IRd 组和Rd 组的mOS 分别为53.6 个月和51.6 个月（HR=0.939，P=0.495）[14]。主要血液学不良反应包括中性粒细胞减少、血小板减少和贫血，非血液学不良反应以消化道反应和皮疹为主，包括腹泻、便秘、恶心和呕吐等[13]。TOURMALINE-MM1 的中国延续研究也显示，IRd 相比Rd 显著改善mPFS（6.7 个月vs,.4.0 个月，P=0.035）和mOS（25.8 个月vs,.15.8 个月，P=0.001）[15]。对于不适合ASCT 的NDMM 患者，TOURMALINEMM2 研究评估了IRd 组和Rd 组的疗效，但该研究未达到主要终点，mPFS 分别为35.3 个月vs,.21.8 个月（P=0.073）。但高危细胞遗传学患者亚组分析显示IRd 较Rd 有生存获益，mPFS 分别为23.8 个月和18.0 个月（P=0.019）[16]。

维持治疗方面，TOURMALINE-MM3[17]和TOURMALINE-MM4[18]研究，分别针对移植和非移植患者治疗进行了评估。TOURMALINE-MM3 研究纳入656 例接受ASCT 的NDMM 患者随机给予IXZ 4 mg 或安慰剂，第1、8、15天给药，每28 天为1 个周期，共维持2 年。结果显示，IXZ 较安慰剂延长mPFS 为5.2个月（26.5个月vs.21.3个月，P=0.002 3）[17]。TOURMALINE-MM4 研究纳入706 例不适合ASCT的NDMM 患者，接受标准诱导方案治疗后，随机给予IXZ（方案同前）或安慰剂维持治疗，直至2 年、或疾病进展、或不可耐受的不良反应。结果显示，IXZ和安慰剂组的PFS 分别为17.4 个月和9.4 个月（P＜0.001）[17-18]。IXZ 作为口服PIs 的总体耐受性良好，为RRMM 患者提供了更为便利的治疗手段。但该药与BTZ 结构相近，在BTZ 耐药患者中数据不足，在NDMM 研究中尚无阳性结果，有待更多研究证实。

3 卡非佐米

新一代PIs 卡非佐米（carfilzomib，CFZ）为独特的四肽环氧酮结构，高选择性地与蛋白酶体β5 亚基的关键苏氨酸共价结合，不可逆地阻断蛋白酶体功能，且不具有脱靶效应[1]。此外，CFZ 的N-吗啉帽与β5 上的Ala22、Trp25 和His98 通过van der Waals 相互作用，产生与肽骨架之间的扭结，进一步增强结合的活性和稳定性[19]。体外研究显示，CFZ 在10 nM 左右的浓度即可有效抑制80% 以上的β5 亚基；较高浓度时（如300～3 000 nM）可共抑制β5/β2 亚基，这种作用相比β5/β1 共抑制具有更强的蛋白酶体抑制作用和细胞毒性，且基本不受β5 常见位点突变造成PIs 耐药的影响[19]。上述特殊作用机制，为CFZ 克服BTZ 耐药提供了重要基础。PX-171-003-A1 研究证实即使是BTZ 耐药患者，CFZ 单药也能达到ORR 为23.7%，mOS 为15.6 个月[20]。

ENDEAVOR 研究首次头对头比较了CFZ 或BTZ 联合地塞米松（Kdvs.Vd）治疗既往接受过1～3线治疗的RRMM 患者的疗效。Kd 组CFZ 剂量为56 mg/m2，第1、2、8、9、15、16 天（第1 个周期第1、2 天为20 mg/m2），Vd 组BTZ 剂量为1.3 mg/m2，第1、4、8、11 天，每28 天为1 个周期，治疗直至疾病进展。结果显示，Kd 较Vd 显著改善缓解深度[≥VGPR 54%vs.29%，P＜0.001；≥完全缓解（complete response，CR）13%vs.6%，P＜0.001]，并延长mPFS 达9.3 个月（P＜0.001）。两组分别有48%和36%的患者出现严重AEs，最常见的≥3 级AEs 包括贫血、高血压、血小板减少症和肺炎。CFZ 组PN≥2 级的发生率仅为BTZ 的1/5（6%vs.32%），且PN 造成的治疗中断率和剂量降低率均显著低于BTZ 组（0vs.2%；7%vs.62%）[5]。mOS 分别为47.8 个月和38.8 个月（HR=0.76，P=0.001 7）。亚组分析显示无论患者是否为BTZ 经治，CFZ 均可显著获益[5]。ASPIRE 研究评估了CFZ联合Rd（KRd）相比Rd 治疗792 例既往接受过1～3线治疗的RRMM 患者（其中14.9%为BTZ 耐药患者）的疗效。KRd 组CFZ 剂量为27 mg/m2，第1～12 个周期为第1、2、8、9、15、16 天给药，第13～18 个周期为第1、2、15、16 天给药；来那度胺25 mg，第1～21 天，地塞米松40 mg，第1、8、15、22 天给药，每28 天为1 个周期。最终生存分析显示KRd 与Rd治疗相比，显著改善mPFS（26.3 个月vs.17.6 个月，P＜0.001）和OS（48.3 个月vs.40.4 个月，P=0.004 5）；在既往接受过一线治疗的患者中，KRd 较Rd 延长mOS 为11.4 个月，总体生存获益比既往接受过≥二线治疗的患者（6.5 个月）更为显著。两组患者≥3 级的AEs 发生率分别为83.7%和80.7%，提示AEs 包括心力衰竭（3.8%vs.1.8%）、缺血性心脏病（3.3%vs.2.1%）、高血压（4.3%vs.1.8%）和急性肾功能衰竭（3.3%vs.3.1%）[21]。ARROW 研究显示，Kd 方案中CFZ 70 mg/m2每周1 次较27 mg/m2每周2 次治疗既往接受过二、三线治疗的RRMM 患者，在改善患者用药便利的基础上，进一步改善mPFS（11.2 个月vs.7.6个月，P=0.002 9），且安全性总体相同[22]。

在联合免疫治疗方面，CANDOR 研究纳入了既往经过一至三线治疗RRMM 患者，随机分为CFZ 联合达雷妥尤单抗+地塞米松（KDd）和Kd 治疗组，结果显示KDd 组≥VGPR 达69%，12 个月MRD 阴性率18%；中位随访近28 个月，KDd 较Kd 明显延长mPFS（28.6 个月vs.15.2 个月，HR=0.59，95%CI：0.45～0.78）。KDd 组患者中大部分为BTZ 经治，1/3 为来那度胺耐药，提示KDd 为这部分RRMM 患者实现深度缓解提供了新型治疗选择[23]。虽然尚无头对头比较，但一项基于CANDOR 与CASTOR 的基线调整匹配分析研究得出，KDd 较VDd 显著降低RRMM 患者疾病进展或死亡风险（HR=0.61，95%CI：0.45～0.82）[24]。在一 线治疗过程中，FORTE 研究对比了“KRd 诱导+ASCT+KRd 巩固”“KRd 诱导+巩固12 个疗程”和“KCd（CFZ+环磷酰胺+地塞米松）诱导+ASCT+KCd 巩固”3 种模式治疗年龄≤65 岁的NDMM 患者，结果显示3 组患者的VGPR 率分别为89%、87%和76%，MRD 阴性率分别为58%、54% 和42%；其中KRd 诱导+ASCT+KRd 巩固的治疗模式可有效改善缓解深度，即使是R-ISS Ⅱ/Ⅲ期患者也可获得50%的MRD 阴性率，并减少早期复发风险[25]。ENDURANCE 研究中，KRd 较VRd 可实现更深的缓解（≥VGPR 74%vs.65%，P=0.001 5），但两组的mPFS 无显著性差异（34.6 个月vs,.34.4 个月，P=0.74）。值得注意的是，该研究排除了细胞遗传学高危患者，包括t（14;16）或t（14;20）、del（17p）[26]。对于中标危患者，VRd 仍然是标准一线治疗方案，CFZ 的临床获益亟需精准人群的进一步研究。CFZ 具有独特的分子结构和作用机制；无论是BTZ 经治或耐药患者，CFZ 均能为复发MM 患者带来持续缓解和生存获益，且首次复发时生存获益更为显著。

4 PIs 治疗高危MM 人群的研究进展

MM 的发生发展是累及多基因、多阶段、多步骤的演化过程，异质性较高，多种因素影响MM 患者的预后，包括宿主因素、肿瘤负荷、细胞遗传学异常及环境因素等。2016 年国际骨髓瘤工作组（IMWG）根据FISH 检测，将t（4;14）、t（14;16）及del（17/17p）定义为细胞遗传学高危；而2018 年更新后的梅奥mSMART 3.0 将t（14;20）、p53 突变和gain（1q）也纳入细胞遗传学高危定义，把RISS-Ⅲ期、高浆细胞标记指数及基因表达谱（GEP）高危和FISH 结果一起作为高危疾病的分层标准；并提出“双打击”和“三打击”的概念，以更精准地针对高危人群制定治疗策略。高危患者一直是MM 治疗的难题，早期的研究显示即使应用新药，高危MM 患者的中位生存期仅2～3 年。早期VISTA研究纳入26 例具有高危细胞遗传学特征的患者，包括t（4;14）、t（14;16）和17p-，发现VMP 治疗高危组和标危组的CR 率相同（均为28%），中位TTP 分别为19.8 个月vs.23.1 个月（P=0.55），长期随访显示两组的mOS 无显著性差异（40 个月vs.未达到，HR=1.346，P=0.399）[6]。另一项针对NDMM 患者ASCT前后的诱导、巩固治疗的Ⅲ期研究显示，在预后不良的亚组[t（4;14）伴或不伴17p-]中，经VTd 联合治疗的患者PFS 长于不含BTZ 的方案组（HR=0.51，P=0.017 4）[27]。上述数据奠定了PIs 类药物在高危患者治疗中的地位。TOURMALINE-MM1 研究亚组分析同样显示IRd 较Rd 能够显著延长高危RRMM 患者的中位PFS（21.4 个月vs.9.7 个月，HR=0.543，95%CI：0.321～0.918），但尚无伊沙佐米在初治高危患者中的证据[13]。ENDEAVOR 研究亚组分析显示，Kd 较Vd进一步显著改善高危[t（4;14）/t（14;16）≥10%或17p-≥20%]RRMM 患者的mPFS（8.8 个月vs.6 个月，P=0.007 5）[5]。在NDMM 患者中，KRd 或VRd 诱导治疗序贯ASCT 及维持治疗均为高危MM 带来了尤为明显的生存获益[10，28-29]。KRd 诱导+ASCT+KRd 巩固治疗总体人群和高危患者（IMWG 标准）获得的严格意义的CR 无显著性差异（81%vs.73%，P=0.58），高危和标危患者的MRD 阴性率分别为72%和68%；高危患者的5 年PFS 和OS分别为57% 和72%[28]。目前，仍在开展的FORTE 试验的初步分析结果表明，KRd 诱导+ASCT 治疗可消除1q+带来的PFS 不利影响（具有1q+的患者与1q 正常的患者相比，HR=1.25，P=0.565）[29]。来自Emory 大学的真实世界研究显示，细胞遗传学高危的NDMM 患者在中位接受4 个周期VRd 诱导治疗和ASCT 巩固治疗后，以VRd 维持治疗可显著延长此类患者的mPFS（维持组vs,.不维持组分别为42.1 个月vs,.16.2 个月，P=0.007）及OS（维持组vs,.不维持组分别为91.3 个月vs,.23.6 个月，P＜0.001）[10]。PIs 在高危MM 患者中具有明显的优势。以PIs 类药物为基础的治疗方案被梅奥mSMART 3.0 推荐为高危患者的诱导及巩固维持治疗选择。

5 结语与展望

随着PIs 类药物的更新迭代，以BTZ、IXZ 或CFZ 为基础的方案用于治疗MM 患者的研究证据不断积累和更新。PIs 在MM 治疗中获益明确，已然成为该领域的治疗基石，尤其对高危MM 患者能带来生存获益。口服剂型的IXZ 用药更便捷，但无法克服BTZ 耐药后的不良反应。新一代PIs 具有高选择、不可逆的作用特点，可能克服BTZ 耐药，在高质量缓解和生存获益方面更具优势，无脱靶效应，周围神经不良反应更低，且与其他作用机制的药物联合的方案多样化，可能为患者个体化治疗策略提供更多优化的选择。未来在PIs 治疗领域仍需深入探索耐药机制和及时精准地进行疾病危险分层，也期待更大样本人群循证证据的积累和医疗政策的完善，从而使患者获益。