基于“院办院管”模式下社康机构的运营管理及绩效考核的现状与对策

李燕如 蔡 丹 李旦兰 谢汉锋 张舒丹 韩 霞

1 广州中医药大学深圳医院(福田) 广东深圳 518000；2 深圳市福田区卫生系统财务管理中心 广东深圳 518000；3 广州普惠科技发展有限公司 广东广州 510000

新的医疗卫生体制改革逐步深化，特别在新冠疫情的冲击下，如何推动医疗联合体、公共卫生服务体系建设，完善分级诊疗制度是推动医疗卫生行业由“以疾病治疗为中心”向“以健康促进为中心”转变的关键，也是切实解决医疗资源分布不均、看病难看病贵的就医难题的重要手段[1]。深圳市于1996年率先开展城市紧密型医疗联合体建设，深入贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府的决策部署，坚持以健康中国为战略导向，形成了以“政府主导、院办院管、社会参与”的发展模式[2]，从管理学角度来看，“政府办管”“院办院管”“市场办管”都极大程度地扩大了医疗服务资源的覆盖面和保障水平，但是由于主办主体利益和目的不同，导致社康机构的运营模式及绩效考核模式产生较大的差异。其中“政府办管”属于政府组建的财政全额拨款公益性事业单位以履行其基本医疗和基本公卫等服务，由政府办政府管；“市场办管”模式的特点是社康机构由社会资本投资，自行负责运营管理[3]。由于“院办院管”模式是由政府投资，公立医院举办，在创建初始阶段就能得到院部成熟的管理经验以及优秀的医疗服务资源，可以快速形成服务能力，实现成本效益的最大化，是当前主流的办医模式。随着该模式社康机构的发展在分级诊疗体系搭建、机构设施建设、服务能力与质量提升等各方面都取得了显著的成绩[4]。

全市共有超过750家社康机构、1.3万名社康卫生技术人员，为市民提供预防、医疗、保健、康复、健康咨询与指导、家庭健康管理等为一体的医疗卫生服务[5]，以占全市12.6%的医务人员，完成了全市32.5%的门诊量和1 833万人次的基本公共卫生服务[6]，全面提升分级诊疗服务能力，建立健全保障机制，医疗资源得到有效下沉。

新医改后，为了加快构建优质高效的整合型医疗卫生服务及强大的公共卫生体系，国家出台了一系列的政策保驾护航，但在实际应用中仍然暴露了诸多问题。目前社康机构与医院相比，医疗资源、人员质素、管理精细化程度、信息化程度及绩效考核体系都存在较大差异，基层人才匮乏、政府财政投入不足、公卫服务与全科医疗发展不均衡[7]，区域内高水平医院对疑难复杂疾病诊疗优势与社康医疗机构慢病管控及健康管理与预防控制的优势结合不紧密。如何基于“院办院管”模式建立紧密型医疗联合体，实现医疗集团或医院对区域内社康机构进行人、财、物的统筹管理，是实现全面构建安全、有序、高效的分级诊疗服务体系建设的重要保障。社康机构的高质量、可持续性发展离不开精细化的管理，科学合理的绩效考核作为管理的指挥棒，发挥着极其重要的作用。

1 社康机构运营管理及绩效考核存在的问题

1.1 经费保障标准不等，无法体现资源均衡性

社康机构承担基本公共卫生服务、基本医疗服务，由市、区各级政府卫生主管部门进行考核并通过财政下拨相关项目服务经费，考评结果与财政经费的分配直接挂钩。由于全市各区经济发展水平及财政承受能力存在差距，经费保障标准不等，无法体现资源均衡性[8]。全市10个行政区，基本公共卫生服务经费补助标准最高可达人均168元，最低仅有102元，其他行政区为133～154元，除一个行政区不达标外，其他行政区基本达到按服务人口人均125元的标准。经费保障标准的差异直接导致了各社康绩效分配系数无法标化，不能体现同工同酬的绩效理念，进一步影响社康工作人员间的调配及协同工作，不利于城市紧密型医联体的构建。

同时还存在受考核周期、绩效评价时间、结果应用等因素影响，资金拨付滞后、到位不及时的问题，造成社康收入、工作量核算滞后，且项目经费拨付方式多数采用总量控制的方式，各明细项目分配标准不统一，不具有横向纵向可比性，导致社康当期绩效考核很难直接对涉及财政拨款经费项目的工作量进行标化，存在当期工作量与绩效结果不匹配的情况，无法及时兑现绩效，打击医务人员工作积极性。

1.2 现行社康绩效考核模式落后，不能契合新医改的要求

2021年7月人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》(人社部发〔2021〕52号)，意见中提出要坚持公益性导向、坚持按劳分配，提高服务质量，提升满意度，建立健全科学合理的绩效考评体系[9]。2018年深圳市出台了《家庭医生服务规范》，根据社康机构服务的特点因地制宜，采用“1+n”(一家区域社康[一类]+周边n家社康/社康站[二级])的模式对居民进行健康管理，同时建立以家庭医生团队服务+家庭管理的组织运营模式[10]。

国家政策以及社康管理模式产生了巨大变革，但部分社康机构的管理及考核方法存在明显的局限性及滞后性，仍延续相对落后且不符合新政策要求的以“收支为主线”“工作量计件考核”“按岗位系数分配”等三种模式为主的考核机制。旧的模式无法体现社康各类人员的工作特点及岗位特性，对社康机构医务人员的技术水平、劳动风险、工作质量无法客观地进行定量和定性考核，导致医务人员工作积极性及员工满意度较低，阻碍了基层医疗卫生服务体系和社康管理模式的构建，无法契合新医改的政策要求。

1.3 院部与社康功能定位不同，战略体现存在差异性

在城市紧密型医联体构建中“院办院管”的管理模式起到了高效的推动作用，随着基层网点形成了一定的规模，这一模式的运行也开始出现一些弊端。具体表现为：①院部和社康发展方向存在差异性，院部着力重点专科建设，社康着重全科医疗发展；②院部和社康服务理念存在差异性，院部重点关注医疗服务，社康着力推行公共卫生服务均等化，因此，当医院直接参与社区健康服务机构的管理时，会由于社康与院部服务及功能定位、人员素质的差异，导致在管理及资源分配上向院部倾斜，更有不少下属社康机构的绩效受举办医院的总盘控制，多劳多得未得到体现，不能有效推动社康人员的工作积极性，不利于医院与社康的可持续性发展；③院部和社康资源分配存在差异性，社康机构的发展对举办医院有着很强的依赖性，不同发展水平的医院会导致下属社康机构发展的不均衡，对社康医务人员的绩效也有着较大的影响[11]。在分级诊疗的发展和实践过程中，院部与社康医务人员的绩效差异是导致医疗资源下沉不足的重要因素之一。

1.4 社康绩效方案不统一，未形成体系化的考核模式

目前社康机构在绩效管理及运营模式上无法体现“一体化”管理，各社康绩效考核和二次分配大相径庭，导致各社康医疗资源统筹安排、协同发展、人员调配并未取得预期成效[12]。特别是在当前新冠肺炎疫情爆发及公共卫生突发事件的处置方面，集中资源优势、统一调配人员、合理完善利益分配机制等成为突出问题。

1.5 考核模式单一，无法体现社康管理内涵

2016年，家庭医生签约服务制度正式在我国开启。随着家庭医生团队作用的逐渐增强，2018年深圳出台《家庭医生服务规范》，新增了对家庭医生团队指标的考核，包括家庭医生团队的整体服务能力、质量管理保障体系建设情况以及群众对其的信赖程度。但目前绝大部分医院对下属社康机构的绩效管理往往是对个人的绩效进行独立评价考核，忽略了以团队为一体的绩效考核模式，减弱了团队之间的沟通与合作，不利于家庭医生团队整体工作效率的提升。

1.6 信息化建设滞后，缺乏有效数据支撑

对十四项基本公共卫生服务项目的绩效考核设置了一系列的考核指标及方法，但没有建立统一的信息平台，各项数据的获取需要通过不同的信息平台，系统与系统之间无法实现信息共享，在提取数据时需要花费大量的时间和精力进行整合。部分指标甚至需要依托各社康机构手工统计上报，精准度与时效性极其低下。

2 完善社康机构运营管理及绩效考核方案的对策

2.1 优化组织管理模式

以广州中医药大学深圳医院(福田)为例，按照统一管理、统一运营、统一核算、分级考核等原则对14家社康中心进行管理。对组织管理模式的创新对策体现在以下方面：

①建立区域社康中心对周边社康站进行业务及人员的统筹，以应对突发或指定的公共卫生任务，实现人员的高效管理，保障社康医疗业务的开展。院部与社康定期安排专家出诊，提升社康服务能力和服务质量，让患者在家门口就能享受到优质的医疗资源。②建立整体的分级诊疗管理体系，制定医院与社康的双向转诊流程，实现上下转诊的畅通。同时结合我院中医康复特色，将中医理疗及现代康复技术向社康中心延伸，让下转患者以及深圳居民在家门口就能享受到专业的康复服务。实施之后，2021年我院双向转诊病人共8 430人次，其中社康成功上转患者1 695人次，同比增长65.37%，医院下转且被接诊的患者6 735人次，同比增长74.21%。③在公共卫生服务方面建立以家庭医生团队服务+家庭管理的组织运营模式[13]，社康家庭医生团队实行2+X的团队服务管理模式，强化公共卫生服务能力，保障服务质量，提高运营效率。当前我院签约人次已达64 347人，且呈逐年上升的趋势。

2.2 创新运营管理模式

在完善组织管理模式的基础上创新社康运营管理模式。紧跟当前政策，理解国家、省委、市级以及区级对社区健康服务提出的指导意见，结合信息化手段将公共卫生服务补助经费按应收口径估价计算收入，在拨款下达时进行收入调节。同时结合全成本核算的理念，对医院、社康进行成本分摊[14]。

2.3 构建科学合理的绩效考核体系

进行绩效方案改革，有针对性地设立基本医疗考核指标及公共卫生服务项目考核指标，并进行动态调整，结合上级主管部门对公共卫生服务的补助和考核，对十四项公共卫生服务项目进行赋值，做好信息化对接，将数据统计到家庭医生团队，实现自下而上，上下结合的分配顺序，工作量定量指标自下而上逐级汇总，专项考核自上而下层层分解。质量考核与评价根据卫生主管部门要求合理设置专项奖罚，突出重点工作，鼓励和引导社康可持续发展。

2.3.1 确定绩效考核原则 以国家卫生主管部门关于规范医疗机构经济核算与分配管理的规定为依据，落实以“服务数量为基础、服务质量、满意度为核心”的考核原则，建立按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬，效率优先，兼顾公平的绩效考核机制[15]。

2.3.2 明确绩效考核对象及组织形式 构建以家庭医生团队为核心的多层级多形式的绩效考核模式，按层级分配，跨区域协作，建立高效团队合作模式，团队内成员绩效互相关联，负责人与团队绩效相挂钩，加强医务人员工作的内在驱动力，提升工作效率[16]。

2.3.3 建立公共卫生绩效分配机制 为解决绩效的时效性问题，在分配机制上，区属管理机构可采取“先预拨、后结算”的方式下达财政补助，医院可采取“先预发，后清算”的分配模式，将基本医疗服务、基本公共卫生服务、家庭医生服务等项目中的工作量当量、工作量当量补助标准作为测算依据，以点值的形式，对项目指标进行细化并进行相对价值赋值量化分配。社康机构当月绩效分配按点值当量核发绩效，破除财政补助收入对总盘调控的影响，加强绩效管理的时效性，提升医务人员工作积极性。

2.3.4 健全绩效考核指标体系 既要设立符合基本医疗服务发展方向的指标，也要建立公共卫生服务、家庭医生服务等方面的指标体系。①构建六大板块，包括基本公共卫生服务绩效、基本医疗服务绩效、家庭医生团队绩效、基本管理绩效、专项绩效、特殊岗位业绩绩效等。②分设职系核算单元，包括全科医生、护士、医技、管理人员、辅助人员、其他人员等[17]，破除旧方案中医护技一体分配的模式，通过各自的工作量和绩效考核指标体现岗位的差别。③定性定量考核指标相结合，其中定量指标可设置为基本医疗工作量绩效、基本公卫工作量绩效、家庭医生工作量绩效、基本管理绩效、专项奖励绩效(如激励双向转诊的考核奖励)；定性考核指标分为两方面，包括：基本医疗服务质量、基本公共卫生服务质量。其中基本医疗服务质量涵盖合理用药相关指标、病历书写、检查治疗规范、院感相关指标，以奖扣分形式体现。基本公卫服务质量以各公卫专项进行抽检，根据十四项基本公卫服务的内容及考核要求逐项打分评价。将满意度纳入重要参考指标的考核体系，促进基本医疗服务与基本公共卫生服务均衡发展，推动绩效评价从过程阶段到健康结果转变。④各职系人员绩效应结合其业务流程及工作特点因地制宜地设置考核公式，通过引入以资源为基础的相对价值比率(resource based relative value scale，RBRVS)考评体系，逐项确定诊疗项目的操作及项目的相关价值，以点值的形式体现，并参考《基本公共卫生服务经费补助当量值》细则，对公卫项目指标进行细化，并进行相对价值赋值。如：全科医生绩效=诊疗服务量绩效+收费项目执行点值绩效(不含理疗)+收费项目执行点值绩效(理疗)+基本公卫项目绩效+家庭医生团队绩效+基本管理绩效±单项绩效；社区护理、医技绩效=岗位班种绩效+基本医疗服务量绩效+ 收费项目点值(理疗)执行点值绩效+基本公卫项目绩效+家庭医生团队绩效+基本管理绩效±专项奖励绩效。⑤加强中医药进社区工作绩效考核，充分发挥中医药特色，积极推广中医适宜技术的应用，通过考核指标对中医药诊疗服务进行正向引导，将家庭医生及医养结合与中医药相结合，推动社康加强基层中医治未病服务。

2.4 拓展绩效考核的应用结果

绩效考核应体现岗动薪动的原则，进一步发挥社康中医药特色作用，对康复进社区进行大力推广，利用RBRVS考评体系的优势和特点，对社康的基本医疗和康复理疗项目进行赋值，并加大康复点值奖励力度，提升医务人员的工作积极性和病人满意度。利用公共卫生经费拨款的特点，完善公卫服务项目的工作量登记及数据采集，实现考核、分配、拨款环环相扣。创新以家庭医生为团队开展十四项公卫的模式，将家庭医生服务与基本医疗工作有机结合，让患者足不出户就可享受到个性化的家庭医疗保健服务。绩效考核应与岗位配置和职务变动进行有效挂钩，提升医务人员对绩效的沟通和反馈，加强对绩效考核的重视，对考核优秀的员工适当地资源倾斜，促进个人发展及团队建设，从而有效调动医务人员工作的热情和积极性，为医院培养优质、高质素员工队伍奠定坚实的基础[18]。

2.5 推动信息系统互联互通

为充分利用信息化手段完善绩效评价，克服公共卫生系统平台的多样性与复杂性，打破各社康业务系统间信息壁垒，我院引入第三方公司，协同开发社康运营管理系统及绩效考核系统，将各社康机构的医疗工作量、业务收入、公共卫生服务量及相关考核指标进行系统的采集，实现了运营、考核、分配一体化的目标，解决社康运营管理及绩效考核的堵点和痛点。

3 结论

社区健康服务机构坚持以健康服务需求为导向，完善分级诊疗制度，将服务质量和群众满意度贯彻始终；坚持组织管理模式改革创新，构建科学合理的运营管理及绩效考核体系；结合医院中医药特色，将优势资源和患者康复需求紧密联系起来，加大绩效考核奖励力度，调动员工积极性，全面构建医院与社康机构融合发展的运营管理机制，实现医疗与预防相结合的学科发展方式，全科与专科协同服务的分级诊疗模式，落实健康中国战略，推动辖区医联体建设高质量发展。