基于三级民族医院评审标准的医院病案管理实践

郭雨西 张 帆 朱芳芳 叶贤凯 周 玲 王亚扎 韦 智

广西国际壮医医院 广西南宁 530200

广西国际壮医医院(下称“国壮”)以中国传统医药为基础，利用先进的现代诊疗技术为医疗保障，充分运用广西特有的壮瑶医药特色，不仅打造民族医药与现代医学相结合的诊疗模式，同时还集成了科研、教学、保健康复、民族医药文化传承以及国内外交流等多种功能，目前是全国最大的现代化综合性民族医院。

从2019年8月开始，广西国际壮医医院正式进入创建三级甲等民族医医院工作阶段。国壮院秉承“以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设”评建方针[1]详细研读、剖析了国家卫健委《三级民族医医院评审标准实施细则2019年版》，并结合国家卫健委最新版《三级医院评审标准2020年版》的相关内容，以《评审分工表》为实施指南，落实各项工作。现结合广西国际壮医医院开展等级医院评审的实践，浅谈国壮院病案统计室严格按照国家卫健委《三级民族医医院评审标准实施细则2019年版》结合国家卫健委最新版《三级医院评审标准2020年版》规定要求在此次评审中采取的一系列措施，以提高病历书写质量，提升医院等级评审工作效率，使国壮院病案管理总体水平更上一个台阶。

1 医院评审对病案管理的需求

1.1 医院评审涉及病案的条款

《三级民族医医院评审标准实施细则(病案管理目录)》归纳起来有3章10款：①临床科室建设：I-3.4.6病案首页质量控制、I-3.9.1民族医医疗技术项目、I-3.9.2非药物民族医技术诊疗技术(核心条款)、I-3.10.2民族药处方比例(核心条款)；②重点专科建设：I-4.1.5重点专科住院病案首页监测数据填报信息表、I-4.4.9、I-4.4.10、I-4.7.3民族医诊疗能力、I-4.7.3专科民族药制剂使用率；③医疗质量：Ⅱ-3.6病历(案)质量管理，又包括科室设置、病案管理、病历书写质量评估、病历质量控制与评价、病历质量持续改进、病案编码管理、电子病历管理等。

除上述现场台账审核外，评审期间病案室还需按照《三级民族医医院评审标准实施细则2019年版》及《三级医院评审标准2020年版》的要求，为院内各科调取大量不同审核用途的住院病案，作为各科室是否落实了核心医疗制度和标准细则的有力依据。总结归纳有以下几类：麻醉管理、住院诊疗、医疗安全、医疗技术、医疗保险、手术管理。

1.2 医院评审涉及病案的数据

《三级民族医医院评审标准实施细则2019年版》由3 部分17章 177款514条细则与指标构成。在医院评审中的 514 项标准中，需利用病案及病案信息技术统计原始数据采集后进行汇总分析的条款近 23 项，是医院评审进程中现场评审的内容，也是监测追踪评价的指标[2]。其中包括：民族医优势病种出院人数、民族医医疗技术项目种类、民族医技术诊疗人次、医院门诊总人次、民族药处方等均需从病案信息中提取和反映。

2 学习评审标准，查找存在问题

国壮院病案室多次组织科内进行三甲条款指标分析、协调分工、疑难解读、自查整改。通过深度研读评审条款，对照评审准则、整改思路，全面结合病案室工作各环节及岗位现状，将条款分别安排到个人，每人均需按要求在规定时间内做好岗位工作。

2.1 民族医等级评审经验欠缺

国壮院成立时间较短，关于民族医等级医院评审经验欠缺，病案统计室评审材料准备全靠自我钻研《三级民族医医院评审标准实施细则(病案管理目录)》以及照搬借鉴内蒙古国际蒙医医院三级医院等级评审经验。后期科室通过参观学习其他成熟三甲民族医医院并根据实际情况制定方案，才使得材料更加标准化、特色化、规范化。例如评审要求按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，建立医院内部病案首页质量控制指标并组织落实。后期国壮院结合各临床DRGs分组结果开展病案首页数据填报质量、DRGs知识培训，开展民族医病历书写内涵的专项质控，病案首页填写正确性督查，尤其对壮医主病、主证名称、编码，壮、中医诊疗技术，门(急)诊(壮、中、西医)诊断的专项督导检查。全面提高医院病案首页壮医、中医、西医诊断、西医手术编码的准确性与病案首页民族医诊断特色化。

2.2 病历电子化、信息化程度低

目前，大多数三甲医院可进行病历电子化、信息化。病历电子化可将纸质病案缩微，也可将纸质病案转变成数字影像，或者直接将电子病历在系统中归档保存[3]。但国壮院仍未摆脱管理大量纸质病案的环节，病案电子化、信息化程度低，这也是国壮院在未来需要直面的挑战。

2.3 民族医学的专业人才缺乏且经验素质参差不齐

医院职工来自五湖四海，且非民族医医生占多数，其未对民族医学进行过系统的培训学习，对民族医病历书写存在模板化，病历中的民族医学内容偏少，从而影响民族医学病案的质量。因此，建院初期，国壮院职工的病历书写水平就像襁褓中的孩童，需要不断地打磨历练才能逐渐成熟。

3 解决对策

国壮院病案室采用“PDCA 循环”等病案管理持续改进方法，分计划、组织、管理、控制4个阶段，对民族医病案管理总结了一套从实际出发，提高病案质量的专项管理与持续改进工作理论与实施方法[4]。

3.1 计划

3.1.1 完善民族医病案管理规章制度 对国壮院存在的病案管理规章制度，再次重整修订及补充，做到有据可查、有人监督、有章可循[5]。参考《三级民族医医院评审标准实施细则2019年版》并结合《三级医院评审标准2020年版》文件要求明确病案管理人员工作制度与职责，改进病案归档、病案借阅扣罚制度。建立壮医病案质控中心，推广《壮医分类与代码》，收集壮医病案首页，分析壮医病案首页数据，服务区域诊疗中心建设。制定《壮医病历书写基本规范》《壮医住院病案首页数据填写质量规范》《壮医病案质量管理与控制工作制度》[6]、编制《壮医病证分类与代码》，编写并印发《壮医病历书写规范、病案管理知识手册》《病历书写基本规范解读知识手册》《病案首页规范填写知识手册》《DRGs知识手册》等。推进病案管理规范化、科学化、规则化，抓好病案管理制度建设、制度落实[7]。

3.1.2 完善电子病历体系 推进电子病历的建设，为加强电子病历质量管理体系，国壮院采用了结构化、数字化的电子病历系统。电子病历的书写符合《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范》，提供结构完善种类齐全的住院病历模板，临床医生仅仅选取需求的模板就能省时、省力地书写病历；设置管理员权限从根本上禁止非病案管理专员拷贝、篡改、复印复制病历；同样可以利用示踪系统进行病理归档，改进病历借阅模块，同时设专员负责病历借阅、逾期统计工作；能够将病案首页中检测出现的逻辑错误及时获取并输送给质控专员，及时发现问题病历。运用先进电子病历技术减少对病案贮存空间、人力资源的消耗。实现全院病案资料共享，提供全面、动态、不断积累的病案资料让每位医护人员足不出户就获取医疗、病案管理、科研等信息，不需要到病案室利用手工操作查找原始资料。

3.2 组织

3.2.1 加强行业交流，提高管理水平 对外举办广西病案管理会议，举办自治区继续医学教育项目广西病案质量管理培训班。牵头举办广西中医药大学病案管理沙龙，联合广西中医药大学第一附属医院、瑞康医院病案科开展病案管理沙龙，交流病案管理经验和进行疑难编码讨论，共同提高病案管理专业水平。

3.2.2 多措并举对临床医生进行督导和培训 对内通过集中培训、考核、专家指导、巡讲的方式多措并举对民族医医生进行督导和培训。新职工岗前培训《住院病历书写与病案首页规范填写要点》，经考试合格后上岗， 培养病历书写质量意识，从源头堵住缺陷病案[8]。医院组织专家定期下科室与医生面对面交流，并进行全方位的病历质量分析和首页数据填写质量专题培训及考核，培训主题为民族医病历书写与病案首页规范填写、病历质量分析暨病历规范书写、医疗统计分析、DRGs相关知识等方面[9]。涉及病历书写、统计数据、首页数据填写、质量缺陷等知识。从2020年6月份至今已分别到16个科室进行培训，医师知晓率达到100%，通过巡讲的方式根据专科特点有针对性地指导临床。

3.3 管理

3.3.1 成立病案质量管理委员会 2018年9月国壮院成立医院病案质量管理委员会，负责制定全院病案书写和病案管理制度[12]，并对病案质量进行检查和总结分析，找出存在问题及产生原因[13]，提出整改措施及实现大于90%的病案甲级率及零丙级病案的明确目标。

3.3.2 运用DRGs医疗管理工具和统计学方法做好数据分析 加强住院病案首页数据填报质量，开展DRGs绩效评价[10]。运用线上线下的方式开展《民族医病案首页数据规范填报》《主要诊断和手术操作选择》《民族医病案首页填写错误病历解析》《DRGs与病案管理》等培训、结合各临床科室特点分科室由专科编码员开展针对各专科的病案首页数据填报质量，开展病案首页填写正确性和主要疾病诊断、手术/操作诊断选择专项督导检查，全面提高住院病案首页数据填报质量[11]，促进医院科学发展和学科精准发展。

3.4 控制

3.4.1 国壮院对病历质控采取一系列措施 建立五级病历质控管理体系。一级质控：信息系统质控。信息质控系统对病案首页基本信息填写内容进行信息化自动监控，如男性女病，术者、麻醉师未填写，抢救记录未填等。二级质控：人人质控。人人参与、自我约束。严格按照医院质控制度、书写标准进行病历书写；三级质控：科室质控[14]。成立科室3人质控小组，质控小组通常由主任、病案委员(科室主治及以上医师)、护士长组成，根据相应质控指标随时检查全科病历书写情况，及时督促整改。四级质控：职能部门质控。由质控办及病案统计室组成。质控结果与绩效挂钩。五级质控：院级质控。医院病案质量管理委员会对病案质量进行检查和总结分析[15]。实施目标质量管理策略。运用网上环节病历质控、网下终末病历质控，构建全方位的病历质控体系[16]；医院终末病历质控抽查每位病历书写医生至少2份病历，住院医师病历检查覆盖率100%，每月运用多种质控方式与工具(如头脑风暴法、根因分析)对质控中发现的问题进行分析、制订整改措施，体现病历质量的持续改进(PDCA循环)[17]。

3.4.2 核对病案首页编码 《标准和细则》II-3.6.4病案编码管理中明确病案编码管理制度、病案编码质量控制落实方案、有编码质量控制表、编码讨论记录[18]。国壮院从多方面着手增强病案编码员素质, 提高病案编码准确性。通过自培养、请进来、走出去的方式培养病案专业人员，构建学习型科室，运用微讲座、案例分析、死亡疑难病历编码讨论、汲取病案杂志中病案管理的工作经验等创新性开展科内学习。科主任每月做首页录入编码质控，从主要诊断和手术操作编码正确、其他诊断，其他手术操作编码完整正确、首页录入项目正确、未入组病案、高倍率病案、低倍率病案、编码问题、非编码问题等方面质控，特别是合并编码、手术另编码、编码逻辑、并发症与合并症编码等方面反馈给编码员修正，每月进行1～2次反复的编码质控[19]。

3.4.3 奖惩分明,全员参与 病案质量是临床科室综合目标考核的关键指标，也是国壮院科室绩效的重要组成部分。国壮院采取对甲级病案率较低的科室扣罚科室绩效、对超过甲级病案率合格线的科室进行奖励的措施。个人当月病历质量与个人绩效挂钩，具有重大病历缺陷则取消评优及晋升资格；对伪造、篡改病历的行为零容忍，视情节严重，给予扣罚绩效、停止医疗行为、开除等处分。同时开展全院范围的优秀病历评选大赛及风采展示，对优秀病历科室和病历书写优秀医生给予奖励。

4 效果评价

4.1 编码员编码水平、病案编码正确率逐渐提高

实行病案编码专项质控以来，国壮院主要诊断编码正确率由93%提升至98%，病案首页完整性、逻辑效验通过率达99.64%。病案编码员在编码操作中能够做到快速、准确并具备病案首页数据信息检索的能力。通过数据检索，编码员能进行编码自查，提高有效数据的利用率，使病案信息能够及时、准确、全面地从病案中提取，反映医疗质量和工作效率。

4.2 多措并举提高民族医病历归档率、病历质量和病案首页数据质量

通过建立五级质控体系、利用指标实现目标质量管理、完善奖惩办法等措施，国壮院病历质量相对2020年有了明显提高，甲级病案率由2020年3月的78.13%提高到2021年4月的98.55%，乙级病历份数减少，无丙级病历；2019年6月开始施行住院病案首页质量考核，首页质量由2020年11月的82.60%提高到2021年6月的91.39%；病案归档率由去年8月79.44%提高到今年4月的90.99%。

4.3 以评促改，以评促建

目前，医院病案工作应以三甲评审为促进和契机，转变观念，熟悉、掌握等级医院评审的方方面面、条条框框，将管理方法活学活用到病案管理的日常工作中。同时抓好病案管理的制度建设和制度落实，逐步建立一套符合国壮院壮医特色的制度体系，做到岗位责任化、操作规范化、归档制度化、编码标准化，建立完善病案信息安全相关制度，形成良好的“PDCA”循环。

这次的民族医等级医院评审促使国壮院病案管理理念不断革新、管理水平不断突破。不但树立了对日常管理过程中出现偏差进行纠正的标准，且对民族医医院病案管理的未来发展产生巨大影响。实践证明，民族医医院等级评审与医院的病案管理的关系是紧密结合、相互促进的。二者的根本目的都是为了促进民族医医院的发展，使医院的总体水平尽快提升，以便能够更好地满足社会和人民的需要。