中医专业住院医师规范化培训影像科教学中存在的问题及对策

李宁娜 林韵颖 周淑琴 罗素云 张思伟 陈志光

广东省中医院 广东广州 510000

住院医师规范化培训(在后文中将其简称为规培)作为医学生在毕业后教育的重要组成部分，着重于临床实践能力及临床思维能力的训练，这也是培养一名合格的临床医师的必经历程[1-2]。中医专业临床住院医师也是规培的主体，中医院校在讲授医学影像学时，由于客观的局限性，普遍存在着课时少、内容多、西医基础课程薄弱等问题，笔者所在的广州中医药大学第二附属医院影像科承担着中医学、中西医结合临床医学、针灸、骨伤等专业本科生、研究生课堂理论教学及中医住院医师规培任务，影像教研室具有多年规培教学经验。本文对于中医临床专业规培学员在影像科教学当中出现的问题和解决问题的策略进行分析，其目的是为了更好地完善现有的规培模式，在有限的规培周期内提升学生的阅片技能。

1 中医规培学员影像科带教的问题及现状

医学影像学是将影像资料作为基础、结合临床资料对相关疾病进行医治或判断的一种学科，是连接临床和基础的桥梁，是各层次、各专业医学教育中的重要课程[3-5]。在中医院校附属医院，影像检查为中医辨证施治提供了数据参考，同时，为评价中医中药的治疗效果提供了客观的依据，在传统医学中也被广泛地应用，在中医临床工作中逐渐占有不可或缺的地位。中医类别规培学员按照培养计划，均要在通科培训阶段参加2周～1个月的影像科轮训，以助于掌握各类疾病的影像学特征，提高规培学员的临床技能与临床思维[6]。回顾近几年的带教工作，笔者发现中医专业住院医师在影像科培训存在以下几点问题：

1.1 参与规培学员人员类别繁多，个体化差异较大

在影像科参加医学影像学规范化培训的中医临床专业住院医师人员组成类别繁多，接收的规培学员有中医、中西医结合本科或研究生毕业之后的规培学员，“四证合一”的专业型硕士、外单位委培的规培学员等，学员影像水平参差不齐，且专业背景不同，对影像学知识的接受能力和轮训需求也不同，个体差异性较大，增加了科室对其进行一体化教学的难度。

1.2 轮训时间短，学员自身存在一定短板

中医规培学员在影像科的轮训时间大多为半个月或一个月，他们在学习西医课程时课时安排少，先天基础较薄弱，对于《断层解剖学》《病理学》《医学影像诊断学》等与影像相关基本知识不熟悉、不扎实，对于影像学的认识多停留在应付期末考试的死记硬背阶段；影像学专业性较强，知识覆盖面广，实践性高，基本理论和影像征象让初学者理解起来比较抽象、晦涩，短暂的轮训周期与庞大的知识体系形成巨大冲突，学员普遍在心理上存在畏难现象，从而对学习影像学重视程度、兴趣均不佳。

1.3 教学目标模糊，教学方法单一，带教管理松散

现行的住院医师规范化培训细则对中医临床专业规培学员在影像科的培训、考核与管理没有统一标准，带教老师对于教学目标、教学方法存在困惑，日常带教则是见到哪个疾病就随机讲解，缺乏系统性；教学方式单一，影像科的临床带教仍是“讲”为主的填鸭式理论教学[7-8]。规培基地为三级甲等医院，日常工作繁忙，医疗工作压力大，带教老师肩负医教研重任，由于学员轮训时间短，大多不能上机操作或书写影像报告，带教老师对于中医规培学员的管理上也有一定程度的忽视，以致部分学员思想松懈，有迟到、早退等现象，学员的轮科如走马观花，流于形式。

以上客观原因造成中医规培学员动手能力较弱，学习劲头不足，工作热情降低，参与意愿减弱，责任心不强，在规培学习中存在被动、敷衍、应付的行为。

2 解决方法和应对策略

结合规培教学实践，我们对中医临床规培人员的教学方式以及相关的模式进行初步的探索，其改革主要围绕以下几个角度进行：

2.1 因材施教，制定个体化培训方案

目前，随着医学影像技术的高速发展，影像学分科越来越细化，各分科又涉及众多的专科知识，不同类别的中医规培学员在轮训期内不可能掌握所有的影像知识，基于以上问题，我们提出制定个体化培训方案。影像科依照医院专科发展的要求，设立了呼吸、骨骼、神经五官、腹部泌尿生殖、心血管、乳腺等专科学科组，中医规培学员入科后，根据他们的学历背景、专业方向，结合影像科的专科组方向，将学员分配至专科组的带教老师。如为呼吸科的规培学员安排呼吸组的带教老师，重点讲解大叶性肺炎、肺结核、肺癌等常见病的影像征象，紧密结合当下新冠疫情，让学员对病毒性肺炎的磨玻璃密度征、树芽征、小叶间隔增厚、马赛克征有基本了解；为神经科的规培医师安排神经五官组的带教老师，让学员重点掌握脑出血、脑梗死、颅脑外伤等常见病的影像诊断，对脑出血及外伤所引起的不同类型的脑疝征象具备初步的认识，初步了解脑梗死影像学表现对融栓及血管介入治疗的指导意义；为骨科的规培医师安排骨关节组的带教老师，临床带教如遇到脊柱骨折的病例，除了运用CT扫描关注骨折碎片的移位情况，还需注意在磁共振图像上观察碎片对椎管的压迫及有无脊髓损伤、周围软组织损伤，全面评估患者病情。以上措施紧密结合学员专业，老师因材施教，将临床专业知识和医学影像相互连接，以此来提高学生们学习兴趣和临床思维能力。同时，带教老师在日常值班时也不可能只书写专科组的报告，规培学员在和带教老师跟值过程中也可以“一对一”地全面学习各个系统的影像诊断，实现“专科”和“全科”的均衡发展。

2.2 开展专题小讲座，提高基础理论知识

为了尽快提高规培学员的基础理论知识，我们每周进行2次专题小讲座，由临床经验丰富的老师为学生们讲解影像基础知识，包含影像报告的书写、各个系统疾病的影像具体表现和相关新技术在临床中的使用，授课内容从正常影像解剖开始，到CT窗宽窗位、高密度、低密度、MR高信号、低信号等基本概念，常规各个序列的分辨，常见病、多发病的典型影像诊断，由易至难，由简至繁，使学员对既往课堂教学中存在的抽象理论有了直观的认识，能够激发学员学习的兴趣，促进师生之间的双向交流互动，充分调动他们学习的积极性、主动性。同时组建微信学习群，利用微课、微信公众号如放射沙龙、华夏影像诊断中心、新乡医学影像、影像与住培等网络化教学资源，在微信群分享平台上的精品课程及视频资源，课堂学习和疑难点讨论不拘泥空间和时间，提高学员碎片化时间的利用率，作为提高基础理论知识的有益补充手段。

2.3 明确培训目标，实施分层教学

针对中医规培学员培训时间短、教学目标模糊情况，我们提出培训目标要重点突出，实施分层次教学。①对于轮科培训半个月的学员，我们设置其培训目标为了解各种影像检查方法适应证、禁忌证以及在疾病诊断、预后判断、治疗中的作用和注意事项，能合理选择影像学检查方法。数字化X线摄影术(digital radiography,DR)具有成像速度快、辐射剂量小、经济简便的优点，一般骨骼四肢损伤、呼吸系统疾病筛查可以作为首选，缺点是组织结构互相重叠，可能会漏诊；电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)具有检查速度快，密度分辨率高的优点，可任意角度进行三维重建，清晰显示病变与正常解剖结构的关系，增强扫描检查可以提高病灶检出率，提高定性诊断能力，缺点是有一定辐射，费用较DR稍高；磁共振检查(magnetic resonance,MR)检查安全无辐射，诊断软组织病变优于CT，还可以进行功能成像，可为明确病变性质提供更丰富的信息，但扫描时间较长，费用高，危重患者及幽闭恐惧症患者不宜检查。带教老师在介绍各种检查优劣势的过程中特别强调患者碘过敏为CT增强扫描的禁忌症，患者体内装有金属、心脏起搏器为MR检查的禁忌症，提醒学员重视医疗安全，将理论知识与实际病例相结合，为培训完成后独立开展临床工作打下坚实的基础。②对于轮科培训一个月的规培学员，我们设置其培训目标为重点掌握呼吸、腹部、神经、循环系统危急值的影像诊断。危急值表示的是对于生命具有严重威胁的、超出正常范围的检查结果，需要临床医生迅速采取对应的医疗措施进行干预，减少死亡率，从而提升抢救的成功比率[9]，是临床工作的重中之重。我们对每个危急值均挑选了10个典型病例，从患者症状、体征、影像诊断到临床科室的处理，以及患者治疗后的影像复查资料一应俱全，学员通过对整个病案的阅读以及影像阅片，可完整重温患者诊治过程，除了对危急值的影像诊断印象更为深刻，对面对该危急值时需要采取的临床措施也有了初步的认识，实现了影像检查与临床工作的互相印证。

2.4 运用基于PACS病例库的CBL教学法，提高规培效能

既往影像专业临床带教以传统的PPT讲课为主，该授课模式比较滞后，以老师为主体，学生被动地“听”，制约了学生独立思考的能力，不能很好地提升规培学员的积极程度以及主动性[10]；整体教学效果不太理想，无法满足当前临床实践能力的培养[11]。影像诊断工作站图像存储与传输系统系统(picture archiving and communication system，PACS)则为教学方法的改革提供了新的契机，目前PACS系统已覆盖全院各科室，该系统是将图像采集、报告、数据存储和查询功能集于一身[12]，可使影像信息资料高度共享，所有的图像可以数字化储存，我们结合规培教学实际，提出基于PACS病例库的案例教学法(case-based learning，CBL)，进行多元化教学模式的探索。

CPL教学模式是将“病例作为先导，将问题当做基础，将老师作为引导，把学生当做主体”的形式，使用小组讨论的方式与方法，通过合作的手段把问题逐一解决，能够帮助学员提升综合素质[13-16]。陈玉等[17]运用CBL联合多学科诊疗模式对住院医师进行肺间质疾病的教学，发现与传统的教学方法相比，CBL教学法对学员需要记牢以及掌握理论知识上没有显著的统计学差异，但在提高学生的临床思维能力、临床工作兴趣、交流及表达方面具有很大的优势。王昌明等[18]在血管外科超声诊断中采用案例教学法，结果显示，学员的初级教学成绩和临床实践成绩、迅速掌握穿刺技术、对教学模式的满意度均有明显提高,该教学方法获得到了学员的肯定。

作为一种全新的教学手段，我们在规培实际教学运用过程中，以颅内血肿为例，课前3～4 d，带教老师在PACS系统挑选典型案例，并将影像号、临床相关病史、检验检查资料等进行汇总，规培学员拿到资料后，从PACS系统调阅患者的影像资料，带教老师把7～8名学生分为一组，规培学员首先使用系统自带的多平面重建、放大缩小、调整窗宽窗位等后处理工具，对影像图像征象进行连续、动态的展示，在这个实际操作过程中，学员可以将课本文字性描述(如新月形、双凸形)转化为对图像的直观感受，使学员更准确地理解和应用知识点[19]，然后，组长对小组探讨的内容进行汇报，需要细致讲述其影像学征象，其中包含病变的位置、形态、大小、有无合并骨折、占位效应、影像诊断和相关的依据，并对其进行分析、归纳、总结，给出初步诊断，并进行鉴别诊断，带教老师在分析过程中能够引导学员，并抛出问题，这样来了解学员对于知识点的掌握情况。最后，带教老师通过学员的反馈，对硬膜下、硬膜外血肿的影像诊断进行深层次剖析，来引导学生理论和实际关联，提高临床技能。CBL在影像教学中充分调动起学员的积极性，增加了授课过程中师生之间的交流，和之前的PPT教学相比会让学生代入感强，并且临床氛围能够展现出来，PACS系统与CBL教学法共同在教学中使用，可以有效地增加系统影像资源的使用情况，增进学员在规培学习中的参与感，提高他们独立分析问题的能力、沟通能力和协作能力。

2.5 完善规培制度，加强学员管理力度

中医规培学员入科第1天，由带教秘书对其进行入科宣教。首先向规培学员简要介绍科室概况，包括科室人才储备、大型设备基本配置、影像诊断工作站、医德医风与医患沟通、辐射安全与磁共振检查安全，使学员尽快熟悉影像科的工作流程；重点强调规培医师的管理制度、教学计划、考核方案等，并给学员发放出科考核表，明确考核内容、考核方法，让学员对自己需要掌握的知识点一目了然，用完善的管理制度来保障培训质量；同时加强学员的考勤管理，学员施行每日签到，规范请假制度，一天以内的假期由带教秘书批准，两天以内的假期由科主任批准并附请假申请表，带教老师发现学员缺勤要及时联系学员，从根源上杜绝影像科轮转等于度假的思想；对规培学员进行排班管理，安排他们在力所能及的岗位进行上机操作，如骨密度的检查，加强学员的责任感；思想上引导规培学员重视本阶段的实习，鼓励规培学员积极参加科室的病例讨论，在日常工作中扩展他们对影像学的认知和了解，促进他们将学到的技能在日后临床工作中学以致用，入科教育对提升规培学员的学习效率、兴趣都有着十分重要的意义。

2.6 改革出科考核方式，以考促学

在轮科结束后，中医规培学员除了参加院内统一组织的理论考试，还需要参加科内考核，其形式包括日常出勤率(所占比例为10%)、申请单考核(所占比例为30%)、影像阅片(所占比例为60%)。申请单考核是让规培学员针对患者的某些症状、开出合理的影像学检查，提供有诊断意义的临床症状、检验检查，主要锻炼规培学员的临床思维能力；影像阅片则在15道危急值题库中任选10道，满分为100分，学员要按照病史、影像资料初步对疾病进行诊断，并对影像诊断要点进行描述，如此能够帮助规培医师在今后的工作后可以对影像报告有一个正确的解读，对患者的具体病情进行评估以及对预后有一个较为精准的判断。考核的这种方式对规培学员来说有一定的制约能力，能够让学员更加积极、主动地去学习，让自己的影像专业知识和相关技能更加地完善；另一方面，带教老师可以根据学员对于知识的掌握程度来不断地调整自身的教学计划[20]，实现教学相长。

综上，中医专业住院医师在影像科轮训制度是一个逐步完善的过程，在轮训过程中可以让学员确立起影像诊断思维，并且系统地确立起影像知识体系，有助于规培学员综合素质的提高。