递增式腹膜透析的经验分享

吕 晶

渐进式腹膜透析(PD)对于残余肾功能(RKF)较好的患者,起始采用低于标准的“全剂量”透析的剂量,结合适量的蛋白饮食及水盐限制,RKF和腹膜对溶质和液体达到总清除目标,随着RKF的变化,逐渐递增或递减剂量及超滤量,以保证总溶质清除及液体清除不变。与传统PD比较,更有利于延缓RKF减退,减少并发症,提高生活质量。目前对于这种治疗模式仍存在治疗时机、方法以及依从性和安全性等多个问题值得探讨。渐进式PD一般是指递增式PD(incremental peritoneal dialysis,IPD),但临床上仍会遇到一些PD治疗后肾功有所改善的患者,对这部分患者的处方调整是否可以递减剂量值得进一步探讨。

IPD的定义

所谓全量透析是指8 L/d,每次灌入2 L,每次存腹4～5 h,最后一袋存腹过夜,每周治疗7 d的处方。因此,IPD就是起始剂量<8 L/d,起始每日透析剂量<4 L、6 L或包括6 L。或每次灌入量<2 000 mL,或每周<7 d的治疗,或全自动腹膜透析(APD)治疗每周≤5 d。这种治疗腹膜溶质清除低于目标值,但与RKF溶质清除率相加后可以达到某个目标值。目前多使用每周总尿素清除指数(Kt/V)1.7作为目标值,但需要结合临床症状,容量状态,并发症情况个体化处方的制订。

IPD的优势

IPD的优势包括(1)对水钠的持续清除,更好地控制钠水平衡,尤其对于利尿剂抵抗的患者;(2)PD后,允许增加蛋白摄入,蛋白摄入量从透析前0.6 g/(kg·d)增至1.0 g(kg·d),有利于避免或纠正营养不良;(3)治疗成本低于血液透析。(4)可根据生活方式灵活调整PD时间,随着RKF的下降并增加剂量,按需透析,更加个体化;(5)与全量PD比较,减少了更换次数,理论上可以减少腹膜炎的发生;(6)降低每次灌入量,可能减少腹胀,腰痛,漏液等不适;(7)减少透析相关的压力,包括换液,测量超滤量,消毒,对睡眠、心理和生活质量的影响。

IPD的方法

适应人群(1)患者存在RKF。目前已证实对于≥eGFR 6 mL/(min·1.73 m2)的患者,采用6 L或6 L以下的透析剂量是安全可行的;(2)心肾综合征。心力衰竭合并容量超负荷,利尿效果不佳的患者,反复静脉置管行连续性肾脏替代治疗(CRRT)治疗费用高,且不是长久之计。因此,小剂量PD可以提供持续的超滤,血液动力学稳定,是一种经济有效,安全的选择;(3)反复高钾的患者。对于慢性肾脏病(CKD)3～4期的患者由于低蛋白饮食,很多患者蔬菜的摄入增加,或因高血压,给予低钠盐,容易出现血钾波动,更严格的饮食限制,又可能增加营养不良的风险。此时开始小剂量PD,一方面通过PD清除钾及蛋白代谢产物,因此可以适当增加蛋白,蔬菜和水果的摄入,保证良好的营养状态,另一方面,可以使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂,有利于更好地控制血压,延缓肾功减退,逆转左室重构。

治疗时机由于递增PD适合于RKF较好的患者,但IDEAL研究显示过早透析[eGFR≥10 mL/(min·1.73 m2)]并未带来生存获益,反而出现更多并发症。ISPD指南建议开始透析的时机eGFR不应<6 mL/(min·1.73 m2)。起始时机过晚的患者常合并严重贫血,高磷血症、电解质紊乱、心脏体积增大、血压不易控制等问题,开始透析后RKF下降较快,透析剂量大,生活质量差。而这部分患者是使用起始全量透析的人群。

起始剂量eGFR≥6 mL/(min·1.73 m2)的患者,采用6 L或6 L以下的透析剂量是安全可行的。对于eGFR<4 mL/(min·1.73 m2)的患者,起始剂量不足是导致全因死亡风险增高,同时也是RKF快速下降的原因,8L/日的起始剂量可使多数患者生存率与适时透析[eGFR 6～10 mL/(min·1.73 m2)]的患者无差异。而中国PD标准化操作规范中提出,对于eGFR<2 mL/(min·1.73 m2)的透析过晚患者,起始剂量应该是10 L/d。

递增方法IPD要求严密监测RKF的变化,随着功能的下降,增加透析剂量,使每周总Kt/V不低于目标值1.7,和(或)总Ccr不低于50 L。ISPD指南要求在开始透析的第6周开始,每3月留取24 h尿液和24 h透析液,评估透析充分性,监测残余肾小球滤过率(rGFR)的变化,即RKF尿素清除率与RKF肌酐清除率的均值。增量的时机:(1)每周总尿素Kt/V<1.7,和(或)总Ccr<50 L。(2)出现水肿,恶心呕吐,手足麻木,皮肤瘙痒等症状,或不能解释的症状时。(3)尿量下降。但需要排除由于水盐限制及血容量不足或超滤过度导致的尿量减少,并结合血压,水肿情况,体重变化来做出判断。(4)血清肌酐的上升,结合尿素氮、血红蛋白、血磷、β2微球蛋白的动态变化。(5)残肾GFR下降或残肾尿素Kt/V降低。增量后,大多数PD患者症状可以缓解,尤其是残肾GFR下降速率减慢。因此,早期RKF开始下降时,即使每周腹膜尿素Kt/V已达 1.7,腹膜Ccr 60 L透析充分的标准,仍应及时增加透析剂量以保证毒素的清除,有可能有利于延缓RKF的丢失。同时应寻找并去除导致RKF下降的“可逆性因素”(如感染、肾毒性药物、高蛋白饮食、血压波动等)。

IPD的剂量是基于RKF给出的溶质和容量清除“刚刚够”的透析剂量,而RKF一旦下降就有可能出现透析不充分的风险,所以要求患者一方面要保证定期监测RKF变化,另一方面,当RKF下降时,要及时增加透析剂量。因此,患者的依从性是保证透析质量的关键。本中心采用了隔日增加一袋的小幅递增的方法,并告知患者2～3月后复查透析充分性,如RKF稳定则维持隔日增强1袋的剂量；如RKF继续下降，则加量至每日递增1袋的剂量。这种小幅阶梯式递增的方法,一方面可节省费用,另一方面,保证了安全性,最重要是可以明显提高患者的依从性,大大提高了IPD的成功率。

关于递减剂量的讨论

部分患者透析后RKF较透析前好转,这种情况下应该重新评估透析剂量,根据患者RKF变化减少透析剂量。一方面节省费用,另一方面,减少透析液更换次数有利于降低腹膜炎和葡萄糖暴露,提高生活质量。渐进减量的目的是减至最小有效剂量,作为递增剂量的起点。因为总体趋势RKF仍是下降的,所以对于减量的安全性,尤其是对RKF的影响并不清楚,具体减量的时机和方法需要进一步明确。对于刚进入透析的前3月,RKF还有一定的下降趋势,因此,即使溶质清除充分(每周总尿素Kt/V> 1.9),减量仍导致RKF快速下降。本中心对于透析>3月,病情稳定的患者,RKF改善的患者,在适当蛋白摄入[0.8～1.0 g/(kg·d)]的基础上,对总尿素Kt/V≥1.9的患者,尝试缓慢减量(隔日减量1袋),1年时透析剂量低于6 L/d,但RKF维持稳定,最长达18月。减量过程必须监测每周总尿素Kt/V不低于1.7,尤其是监测尿量,肾功和残肾尿素Kt/V的动态变化,如减量后出现血清肌酐上升,残肾GFR或残肾尿素Kt/V下降,说明已低于最小有效剂量,停止减量,并加回上一次减量前的剂量。此剂量作为渐进递增的基线值,开始进入IPD模式。

小结:渐进式PD是不同于传统透析模式的个体化治疗模式，适合RKF较好的患者，需要在透析前开始计划,结合PD护士、专科医生、营养师及药师多学科团队管理,对患者依从性的要求较高。渐进递减式PD是对渐进式PD的补充和延伸。未来需要更多的循证医学证据验证渐进递增及递减PD的可行性和安全性。