基于“肠道微生态”浅析中医五脏一体与骨质疏松症的相关性

马智勇 于海洋，3* 张晓刚 张虎林，3 郭成龙 曹盼举 卢增鹏 田杰祥

1.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000 2.皋兰县中医医院，甘肃 兰州 730000 3.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000 4.宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721000

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨的脆性增加，导致骨折风险增高的代谢性骨病，此病发病过程隐匿，多在发病早期得不到有效的重视，在临床上多至骨折发生才得以发现[1-2]。据我国2020年人口普查结果，我国当前60岁及以上人口约占总人数的18.7%，在将来，随着我国人口老龄化问题的加重，此病带来的各种社会问题将更加严重[3-4]。因此，有关OP的防治对于当今社会而言尤为重要。中医学认为，人体是一个有机的整体，而人体之中的五脏亦是一个统一的整体，即本文所述之“五脏一体观”，五脏之间相互联系，相互影响，其并不是孤立的存在，从而使得人体得以发挥正常的功能，以防疾病的产生。近年来，随着现代生物学的发展，肠道微生态被证明与OP的发生具有千丝万缕的关系。笔者将基于中医脏腑理论“五脏一体观”从中医脏腑出发，阐述中医脏腑经“肠道微生态”防治骨质疏松症，为中医学的现代应用提供理论基础。

1 中医学“五脏一体观”的理论基础

中医学认为，人体是一个有机的整体，而作为人体之内的五脏亦为一个统一的整体，其间相互影响，相互联系。《素问·玉机真脏论》载：“五脏相通，移皆有次”。此言当为“五脏一体观”的理论雏形。而后张仲景在《五脏论·甲本》载：“天有五星，地有五岳，运有五行，人有五脏……肝为将军，脾为大夫，心为帝王，肺为丞相，肾为列女”，此言进一步体现了古人有关于天地阴阳与人体五脏整体观相关性的系统论述。而有关五脏之间的关系，张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》载：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦益用甘味之药调之，酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行则心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛，则肝自愈。”此言不但进一步说明了人体五脏之间相互关联的属性，更是被当作后世尊为内伤杂病辨治纲领[5]。而后，张介宾在《景岳全书·脉神》中载：“凡五脏之气，必相互灌溉，故五脏之中，必各兼五气。”无疑，此言进一步充实了中医学五脏一体观的理论。现代中医基础理论学认为，五脏者，心主血脉而藏神，司周身之血行于全身；肺主呼吸而行水治节，司一身之气行于五脏而行其津液，同时辅心以行血；脾主运化而统血，化水谷为精微，并统摄心血于脉内；肝主疏泄而藏血，以调节全身之气机并藏血于脏；肾主藏精而主水纳气，以司先天、调津液而肃气根；五脏之间在生理上相互为用，在病理上彼此影响；虽为五脏，却为一体，五脏之间相互协调，以成整体而为用。

2 五脏一体观与肠道微生态

2.1 中医五脏与肠之间的相关性

如前文言，中医学不但认为五脏是一个整体，整个人体亦是整体，这就造就了中医学脏与脏相通，脏与腑相合，腑与腑相互影响的一个认识层面。有关五脏与肠之间的关系，如中医基础理论认为，“肺与大肠相表里”“心与小肠相表里”“肝与大肠相通”等，其中“肺与大肠相表里”“心与小肠相表里”是指肺与大肠，心与小肠两者在生理上，脏腑功能相互配合，在病理上，两者相互影响。如肺的肃降功能可有效促进大肠的传导正常，若肺气肃降功能异常则可导致大肠传导失司，肠道内环境失去平衡。同样小肠承担五脏六腑的“受盛”之官，将脾胃受盛之物“泌别清浊”后，对水谷精微物质输于脾，入于心而成心血，同时当心经产生“火热”之邪时，可下移于小肠，此便为中医学之“心经移热于小肠”，将会导致小肠病理的出现。而“肝与大肠相通”理论出自明代李梴之《医学入门·脏腑条分》，即“……肝与大肠相通……肾与命门相通……”同时，李氏还在原文解注道：“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经”。而有关脾、肾与肠之间的关系，虽在中医学理论中未明确提出，但纵观中医文献，有关此二脏与肠之间关系的论述不在少数。如《素问·藏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满，肠鸣飧泄，食不化。”其言表明，若脾脏出现病变则中焦运化失常，则会出现气滞腹胀、泄泻之症。《东垣试效方·泻痢肠澼门》又载：“起居不时，损其胃气，……是为飧泻，久则太阴传少阴而为肠澼”。李氏认为，肠病的发生不但可由脾胃功能异常所生，而中焦脾胃异常久而可传之少阴而为肠病。此间少阴又涉及心、肾二脏。李东垣又在《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“大抵脾胃虚弱，……脾病则下流乘肾”，由此，以上李氏所述之少阴当为肾脏而非心脏。由此可见，中医学对于五脏与肠之关系的认识可谓至深。

2.2 现代医学五脏与肠的相关性

现代医学研究发现，心、肺及肝与肠均具有同源性，如Gilbert[6]研究发现，从胚胎的发育角度出发，肺与大肠同源，两者都由原肠内的胚胎层发育、生长而成。同时，组胚学的研究结果显示，肺与肠上的黏膜上皮均由内胚层发育而来。郭宗耀等[7]研究表明，心与小肠两者均来源于同一组织胚层的发育而成。孙元培[8]研究表明，肝脏与肠道两者在胚胎发育的问题上亦具有同源性，两者均源于前肠，同时，肠道相关淋巴细胞的前体源于肝脏。在病理上，张小虎等[9]研究显示，中医肺气的肃降功能对肠道蠕动具有极为重要的促进作用，反之若肺气的肃降功能异常，则肠蠕动亦将受影响。郑旭锐等[10]通过研究表明，若肺脏病变，肠道菌群亦将出现紊乱的相应变化。Ly等[11]通过对2 831位肠病患者进行调查，发现肠病患者其心血管疾病的患病率远远大于正常的人群。而有关肝脏，源于肠道的细胞因子、淋巴细胞均可由门脉进入肝脏，同时，肝脏又可通过“肝肠循环”及“胆汁排泄”等途径影响肠道的功能发生，从而对源于肠道细胞因子及淋巴细胞起到调节功能[12-13]。而有关脾、肾二脏与肠，虽无文献支撑其与肠道之间具有明显的同源性，但有关其在生理、病理方面与肠之间关系的论述却并不鲜见。如有文献研究证明，中医脾虚证在结、直肠癌的发生、发展中贯穿始终，故而在此病的治疗中，健脾法是结、直肠癌的基本治疗法则[14-15]。同时，邵铁娟等[16]通过研究脾虚证与肠道微生态之间的关系，发现脾虚证与肠道微生态的平衡性密切相关。有关肾肠之间的关系，早在2011年Meijers等[17]就慢性肾脏病的论治研究中提出了肠肾轴的理论，这便直接说明了肾肠之间具有密切的相关性。王尊松[18]研究发现，慢性肾脏病的患者肠道功能亦会出现异常，随之肠道菌群亦会出现紊乱。由此可见，无论是从中医还是西医角度，中医五脏与肠道微生态均具有明显的相关性。

3 肠道微生态与骨质疏松症

肠道微生态是人体内最大的微生态系统，它与人体的健康息息相关，同时与人体是一个共生的关系。肠道微生态系统的稳定与否与人体生理、病理的变化紧密关联。现代研究证明，当肠道微生态的平衡状态被打破时，人体的健康状态将会出现一系列的变化。首当其冲的是肠道疾病的发生，其次诸如帕金森病、心血管疾病以及OP等相关疾病的发生[19-23]。有研究发现，正常人与罹患骨质疏松症的人相比，两者在肠道菌群上有显著的差异性。罹患骨质疏松症的病患其肠道内的益生菌显著降低。同时经过肠道益生菌、益生元等干预紊乱的肠道微生态系统后，可以发现其骨量显著增多，这表明肠道微生态对OP具有明显的调控作用[24-27]。Li等[26]通过实验证明，厚壁菌门与骨量呈正相关，拟杆菌门与骨量呈负相关，同时他们还102例骨量比正常值已减少的受试者的粪便进行检测发现，骨量正常组的厚壁菌门则更加丰富。这提示拟杆菌门的增加，厚壁菌门的减少应是导致肠道微生态紊乱引起OP发生的重要因素之一。Sjogren等[23]等通过实验发现，肠道无菌小鼠与普通小鼠相比，无菌小鼠单位的破骨细胞数量明显减少，同时促进破骨细胞形成的破骨细胞前体细胞水平也在减低。Ohlsson等[28]在此基础上进一步实验证明，肠道无菌小鼠体内破骨细胞减少可能是由于无菌小鼠肠内缺乏菌群作为抗原。Chabbi-Achengli等[29]研究表明，肠道微生态系统可以通过调节5-羟色胺的合成，从而产生对成骨以及破骨细胞的双重调节作用，从而影响骨代谢。Scholz-Ahrens等[30]通过实验证明，肠道微生物可将益生菌等转为丁酸、短链脂肪酸等酸性代谢产物，从而可有效增加钙离子在肠道的溶解，更有利于机体吸收，以增加骨强度。综上可知，肠道微生态系统与骨代谢之间确有至关重要的相关性。

4 基于中医学“五脏一体观”之肠道微生态与骨质疏松症之间的相关性

4.1 五脏一体观与骨质疏松症

有关骨质疏松症，在传统中医学中并无此病的直接命名，故有关此病的记载，现代临床多将其归类为中医学之“骨痿”“骨痹”“骨枯”等病症病名记载中。而有关中医学对此病的论治中，多从肾、肝、脾三脏亏虚出发，然中医学认为，人体是一个有机的整体，一脏一腑，非独立存在，即五脏一体，故而在肝脾肾亏虚造成此病病机的同时，心、肺二脏岂能独立于外？出于此，笔者经查阅文献的发现，心、肺二脏与骨质疏松症的发病亦具有千丝万缕的联系。如《素问 痿论》载：“肺者，脏之长也……五脏因肺热叶焦，发为痿躄。”此言明确肺热乃为“痿”发病的主要因素。”刘完素《素问玄机原病式》又载：“肺金本燥，燥之为病……不能荣养百骸故也。”此言肺感燥邪，燥邪灼伤津液，耗损气血，以致百骸无以濡养，故而造成手足痿弱之骨痿之病的发生。心主血脉，倘心病生，心气虚弱，气血无所主，四肢骨骼血气虚弱，无以濡养，久而亦可致“痿”。而有关肾、肝、脾三脏与骨质疏松症的论述更是繁多。如《素问·痿论》载：“有所远行劳倦，逢大热而渴……内伐则热舍于肾，肾者，水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚”。此言认为，内热伐于肾，以致肾水耗损，可致骨枯髓虚之骨质疏松症的发生。《素问·上古天真论》载：“肝气衰则筋不能动”。《难经·论经脉十四难》载：“四损损于筋，筋缓不能收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。骨借筋而立，若肝气虚损，则可骨痿不用之骨质疏松症的发生。另肝肾同源，若热入血分，耗损肝血，以致肝不藏血，则久而亦可导致骨质疏松症的发生。而有关中医脾脏，金·李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》载“脾病……则骨乏无力，……令人骨髓空虚，足不能履地。”究其原因，脾为后天之本，气血生化之源，倘脾病可致气血生化不足，五脏及骨骼失养，则亦可造成骨痿致骨质疏松症的发生。而关于五脏与“痿”之间的关系。明代薛己在《外科发挥》总结性地指出：“心肝脾肺肾以主之。若随情妄用，喜怒劳逸，致五内精血虚耗……故致痿 ……痿则五内不足之所致也。”由此可见，中医五脏与骨质疏松症的发病确有明确的相关性。但需要注意的是，五脏一体并非指五脏同病，即疾病的发生，并非五脏功能同时出现异常，而是在疾病的发生、发展的某一阶段中，五脏中的一脏或数脏可能参与其发生、发展的某些过程。

4.2 中医学“五脏一体观”的肠道微生态与骨质疏松症之间的相关性

在上文中，笔者系统阐述了中医五脏与肠之间的相关性，中医五脏与骨质疏松症之间的相关性及肠道微生态与骨质疏松症之间的相关性。基于此，可以看出，倘若五脏发生病理改变的时候，均可能致肠道微生态发生变化，而在现代医学理念的中，肠道微生态的变化则可引起骨代谢的紊乱，最终造成骨质疏松症的发生。如此，就可得出了五脏-肠道微生态-骨质疏松症这样一个关系。现代临床上，郑旭锐等[31]研究发现，若肺脏病变，则可导致肠道菌群失调，进而可从多途径影响骨代谢的变化[32]。郭栗良子等[33]、王卓等[34]、丁维俊等[35]研究发现，冠心病患者其肠道菌群的明显失衡，肠道内有益菌(双歧杆菌等)数量显著降低。故其在维持肠道功能、调节骨代谢等方面均低于正常人群。郭栗良子等[33]研究显示，肝硬化患者会由于肠系膜的灌注、循环不足，最终导致肠动力下降，肠内有益菌减少，最终导致肠道菌群失调，骨代谢异常。王卓等[34]通过实验研究发现，造模脾虚的大鼠肠内的双歧杆菌等有益菌亦显著下降，其菌群结构比例显著失调。丁维俊等[35]研究发现，在肾阳虚患者的肠道微生态系统处于紊乱状态，其肠道内的双歧杆菌等有益菌明显减少，由此可见，中医五脏发生病理改变的时候，均会造成肠道微生态的失衡，其主要表现多是肠道内的有益菌减少。而笔者在上文已经阐述，肠道微生态的紊乱，特别是肠道内的益生菌对于骨代谢具有非凡的意义。如在现代临床，使用肠道益生菌干预骨质疏松的案例并不鲜见。Claes等[36]通过实验证明，肠道有益菌(如双歧杆菌、副干酪乳杆菌等)可以有效增加骨保护素的表达，同时减少炎症因子，最终起到防治OP的目的。刘海燕等[27]研究认为，采用益生菌来治疗OP，其主要机制是肠道益生菌可以调节肠道上皮的屏障功能，增加肠道菌群的多样性最终起到防治OP的最终目标。而关于以上案例不胜枚举，故可以看出五脏与肠及骨质疏松症之间确有千丝万缕的关系。

5 小结

《素问·评热病论篇》载：“邪之所凑，其气必虚”。而就骨质疏松而言，中医学多从肾、肝、脾三脏亏虚立论，针对心、肺二脏，鲜有直接论述其与骨质疏松症的相关性，然在中医学理论发展形成的初始阶段，就有五脏相通之五脏一体观的理念。故而，在中医理论中，不难推出，心、肺二脏发生病理变化后，可循经传至肾、肝、脾三脏，从而造成骨质疏松症发生。但在现代医学中，很难将两者有效联系起来，而在本文中，笔者借助现代分子生物学的研究成果“肠道微生态”，通过阐述五脏一体观的理念，同时阐述中医五脏在病理状态下影响肠道微生态，最终影响骨代谢，从而造成骨质疏松发生的一个过程。无疑，这是对传统中医学防治骨质疏松症理论的现代医学诠释，更是对传统中医学理论的丰富。同时，针对骨质疏松症的防治，此研究不但可以从现代医学角度阐述中医学从五脏出发论治骨质疏松症的科学性及可行性，同时，更是为中医药防治骨质疏松症提供了一个新的研究方向。