医养结合背景下膝关节置换术患者康复锻炼指导模式的应用现状

刘惠芝，胡红飞，赵爱燕，郁俊

我国已进入人口老龄化社会，养老问题日益突出。数据显示预计到2030年，老龄人口将增至3.58 亿，占全国总人口的25.3%[1]，到2050 年将达到4.87亿，届时我国将成为全球老龄化程度最高的国家[2]。而65 岁以上人群骨性关节炎的患病率为50%，75岁以上高达80%[3]，严重影响患者生活质量，也增加了社会经济负担。研究显示，每年行全膝关节置换术（TKA）来缓解疼痛、恢复功能的患者约5～7 万人[4]。过去10 年TKA术增长了73%，手术成功率高，且其10年优良率可达90%以上[5]。但由于医疗资源紧缺及手术技术的提高，医院病床周转率加快，患者住院时间缩短，造成患者住院与就医需求严重不平衡。随着临床对TKA的不断探究，医护人员进一步认识到TKA 手术的成功并不意味着是治疗的最终成功，TKA术后膝关节功能的康复是其中的重要指标。康复锻炼可有效预防TKA术后功能障碍，促进患者康复，而术后3～6 个月是患者关节功能、肌力等恢复的关键时期。然而行TKA术的患者以老年人居多、基础疾病多等为特点，对早期功能锻炼重要性的认知差、害怕疼痛以及社会支持低等原因，可导致术后功能锻炼依从性差，部分患者关节功能恢复不佳，出现关节肿胀、粘连挛缩，致使关节功能障碍。有些患者出院后并未真正掌握功能锻炼的正确方式，导致锻炼效果不佳、康复时间延长。因此，出院后居家的功能锻炼对促进患肢功能的恢复尤为重要[6-7]。

唐志红等[8]建立了“医养结合-四元联动”的整合照护模式，形成医院-护理院-社区-家庭的全程管理，是解决老年患者医疗和延续照护中存在问题的有效途径，是实现“小病在社区、大病进医院、照护在机构、养老在家庭”的可行方法。通过多途径、多模式、多学科联合来改善患者围手术期体验，更好地促进患者快速康复是形势趋向。本文就医护人员为促进患者居家功能锻炼所采取的护理模式及取得的效果作相关综述。

1 一站式快捷术前准备模式[9]

该模式是由华西医院提出并实行，是通过开设院前加速康复外科联合门诊，对前来就诊的需要进行TKA治疗的患者进行首次评估及健康教育，分别从饮食、基础疾病知识及肌力锻炼等方面进行指导，将传统的术前检查从入院后提前到院前，让患者在入院前即开始增强营养、提高免疫力并进行术前功能锻炼。同时在患者入院前医护人员对其进行再评估，使患者以理想状态入院以达到改善TKA患者入院服务流程，降低非计划出院率，提高患者满意度与就医体验。

2 医护康一体化

由康复治疗师、康复护士、责任护士及医生组成的医护康一体化工作小组共同组成，根据个体差异制定治疗方案、康复宣教内容和康复锻炼措施。医护康能做到及时有效沟通，保证对患者功能训练指导的一致性。TKA 患者采用医护康一体化管理模式，使术后功能锻炼不仅有医师的指导、护士的协作，更有康复师的配合与管理，能有效达到促进膝关节功能快速恢复，提高患者满意度，也促进了医患关系的进一步改善。

3 延续性护理（家庭延伸性护理）

延续性护理起源于20 世纪40 年代，美国联合委员会的研究首次提出对患者的治疗及护理应从医院向家庭和社区转移的理念。旨在尽可能地利用资源，延伸护理照护时间，拓宽照护层次。医护人员在患者出院前评测其认知，根据评测结果制定干预方案，指导家属院外照护，以增强家属照护能力[10]；同时，护理人员借助电话随访、微信平台开展院外宣教、视频随访，了解康复状态并指导患者院外康复训练、饮食照护等，取得了良好的效果。

4 协同护理模式（CCM）[11]

在Orem 自我护理理论的前提下，以责任制护理模式为基础，有效调动患者自我护理的积极主动性，发挥自身的能力，同时鼓励家属参与，增强以患者自我效能为中心，集体参与护理。CCM 模式可促进医患之间的交流，使其得到更好的康复，同时提高患者的生活质量和护理质量。

5 微信平台（微信视频平台、微课健康教育模式）

微信干预是指以微信公众号形式为出院患者提供功能锻炼视频及康复的相关知识，以微信群互动形式为患者提供康复咨询并相互交流，以达到提高患者居家功能锻炼依从性的干预方式[12]。

6 居家护理平台

骨科居家护理平台分为护士、患者两个端口，患者可进行提问、预约等，护士为患者解疑答惑并推送视频图片供患者参考学习，出院后通过短视频、照片等方式在平台上学习并展示自己的康复锻炼，护理人员给予评价，不足之处予以帮助纠正，取得的进步给予肯定。

7 出院准备度

通过医院内多学科协作团队（MODT）、患者及其家属共同参与，目的是提高患者自我疾病管理水平，提升照顾者的照护能力，使患者顺利从医院照护过渡到家庭照护环境[13]。在入院时医护人员就开始有计划地为患者提供适当的健康照护，并在住院期间根据患者病情不断进行动态调整，考虑患者情况及其出院后的照顾需求，提前予以准备及指导，使患者及家属在有准备的前提下出院，得到后续照顾，以达到最佳的健康状态与生活质量。有研究显示，出院准备度好的患者，安全性、依从性、患者满意度都高；再入院率、病死率、急诊就诊率较低[14]。

8 总结

随着TKA 患者的逐年增加，对其术后功能康复的重视程度也在不断提高，关节外科医护人员也在不断探索尝试采取不同的护理模式以有效促进患者膝关节功能的恢复。但仅靠医院的资源是不足以满足患者的需求，有待政府卫生部门联合社区制定相关政策并给予具体的支持。院前一站式服务、围术期的快速康复、出院后的延续护理对越来越多的尤其是TKA 术后的老年患者是非常必要的，所以互联网技术应用于护理服务也是将来的发展趋势。