不明原因消化道出血的诊治策略

李白容，宁守斌

1 不明原因消化道出血（OGIB）的定义

既往以屈氏韧带为界，将消化道出血分为上消化道出血及下消化道出血，随着气囊辅助小肠镜及胶囊内镜的临床应用，传统的消化道出血分类已经不便于临床应用及学术交流。目前，国内外学者建议将消化道出血分为上、中、下消化道出血，十二指肠主乳头以上为上消化道出血，十二指肠主乳头至回盲瓣之间为中消化道出血（也称为小肠出血），回盲瓣远端肠道出血称为下消化道出血。

OGIB以往被定义为经常规消化内镜检查（包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与检查肛门直肠至回盲瓣的结肠镜检查）不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。按照这个定义，显然OGIB 绝大部分是小肠出血。自从气囊辅助式小肠镜及胶囊内镜临床应用以来，多数以消化道出血为临床表现的小肠疾病被及时诊断，也大大提高了OGIB 的病因诊断率。传统的OGIB 定义需要重新定义，目前可疑小肠出血（SSBB）的概念已经取代了传统的OGIB。OGIB 被重新定义为经常规消化内镜（包括胃镜和结肠镜）、胶囊内镜、小肠镜和影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血（含消化道所有部位）。按照新的OGIB 定义，大部分经小肠镜或胶囊内镜明确诊断的小肠出血被排除在该定义之外，故其所囊括的疾病范围更窄了。

尽管随着胶囊内镜及气囊辅助式小肠镜的临床应用，让大部分小肠疾病得到及时诊断，仍有约50.0%的SSBB 经过系统影像学及内镜检查后不能明确病因及有效治疗，其再出血风险高，严重者可危及生命，亟待提高病因诊断率及针对病因的治疗，改善临床结局。有研究认为，小肠镜检查阴性的OGIB出血复发率为33.0%～54.4%。笔者所在中心93 例气囊辅助式小肠镜检查阴性的OGIB 患者长期随访结果显示，再出血发生率为42.7%，再出血的独立危险因素为消化道出血病程中有输血史。文献总结提示，高龄、显性出血、病程＞3 个月、病程中需要输血、双气囊小肠镜（DBE）前多次出血、高度怀疑小肠血管性病变、随访期间患者继续服用非甾体抗炎药物、瓣膜性心脏病、慢性肾脏病均为出血复发的相关危险因素。

根据新的OGIB 定义，其病因多为内镜很难发现的消化道血管性病变或其他隐匿病变。笔者将OGIB 分为以下3 类：（1）胃肠镜检查漏诊的隐匿病变，包括Dieulafoy 病、胆胰管出血及隐匿的肛管出血等疾病；（2）胶囊内镜及气囊辅助小肠镜漏诊的小肠出血性病变，其中绝大部分为隐蔽的小肠血管畸形，少部分为小肠其他隐匿性病变；（3）气囊辅助小肠镜无法到达的深部小肠出血性病变。

2 诊治策略

针对传统定义的OGIB 患者，欧美、日本及国内近年来推出数个相关诊治指南或专家共识。但根据笔者多年的临床实践，如果严格执行这些指南及共识推荐的诊治流程，对于最新定义的OGIB 诊断效率并不高，有必要针对最新定义的OGIB 制定针对性的诊治流程。针对笔者上述关于OGIB 分类的3种情况，应采取不同诊治策略，以提高诊断效率。

2.1 针对胃肠镜漏诊的隐蔽性病灶，必须重复胃肠镜检查 由于大部分消化道出血发生在上消化道及下消化道，《小肠出血诊治专家共识意见（2018 年，南京）》、2017 年美国胃肠内镜学会（ASGE）小肠出血指南、2017 年日本胃肠内镜学会（JGES）关于小肠镜在小肠出血诊治指南以及2015 年美国胃肠病学院（ACG）均推荐对SSBB 患者评估重复胃肠镜检查。笔者单位数据显示，在130 例经气囊辅助内镜明确病因的SSBB 患者中有9 例（6.9%）属于胃镜或结肠镜漏诊。即使已经完成小肠相关检查仍未能明确出血病因的OGIB 患者，仍需考虑是否漏诊上、下消化道隐匿病变，在重复小肠相关检查前应重复高质量胃肠镜检查。在重复胃镜及结肠镜检查中，需结合出血特点及既往胃肠镜检查所见（胃肠道准备情况、血迹等）针对性寻找出血病灶。文献及笔者中心经验认为，有与血清肌酐升高不平行的明显尿素氮升高或有呕血者，提示上消化道出血。重复胃肠镜检查时建议内镜头端佩戴透明帽，有利于观察贲门、胃体上小弯、幽门管、十二指肠球腔下壁、球降交界、十二指肠皱襞内及十二指肠乳头、回盲瓣、盲肠内侧壁、升结肠皱襞后方、结肠憩室顶端及肛管等常规内镜显示不佳的部位，有条件时建议使用注水内镜完成检查以保证更加清晰的视野。此外，对于出血患者的胃肠镜检查的插入深度应尽可能深，上消化道内镜可推进至屈氏韧带附近，结肠镜检查可通过按压腹部手法辅助进入回肠末端30～60cm。检查目标为寻找隐匿病变，主要为各种血管畸形（如Dieulafoy 病变、胃及结直肠毛细血管畸形、动静脉瘘及西瓜胃），此外还包括隐蔽部位的消化性溃疡、胆道出血、内痔出血及结肠憩室出血等。

2.2 针对已经完成小肠镜下全小肠检查仍未明确出血灶的OGIB 患者，如果出血已经停止，国内外指南均推荐进行临床随访。但对于随访中再次出血者，这些指南或共识均推荐再次重复一遍OGIB 诊断流程。笔者强烈推荐，对于随访中的患者应建立密切随访渠道，如笔者所在单位建立了一个疑难消化道出血微信群进行动态随访，一旦有患者再发出血，立即开通绿色通道，在出血活动期接受急诊小肠镜检查。

文献数据表明，显性小肠出血的再出血风险较高，对于反复显性出血或有急性大量出血的OGIB患者，需权衡随访风险，有条件者可积极补充影像学或重复小肠镜检查。此类患者通常前期已经接受了CTE/CTA 检查、胶囊内镜和/或小肠镜对接检查，基本排除了小肠肿瘤、小肠炎症性疾病、小肠憩室等常见小肠出血性疾病，罪犯病变绝大多数为微小血管性病变，出血活动期出血速度快、易出现血流动力学改变，危及生命；一旦活动性出血停止，内镜下极难被发现。笔者所在中心回顾性分析了223 例接受DBE 检查的潜在小肠出血的患者，急诊DBE 组（出血72 h 内）病因确诊率（89.33%）明显高于非急诊DBE 组（出血72 h 后）病因诊断率（73.64%）；两组确诊病变的构成比中，急诊DBE 组血管性病变发生率（37.33%）明显高于非急诊DBE组（19.60%），而两组间小肠憩室、小肠肿瘤、小肠炎症性病变、NSAIDs药物损伤及其他病变差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。西方一项研究结果也显示，急诊DBE 组诊断率对比非急诊组为84.5%vs 50.0%（P＜0.01），同期内镜治疗率对比为57.7% vs 31.8%（P=0.03）。急诊小肠镜对此类患者的诊断价值有力地证明了活动性出血期接受急诊小肠镜检查可大大提高血管性病变的诊断率。因此，笔者建议对随访中再次出血的患者应考虑一线急诊小肠镜检查，而并非重复进行不必要的检查，既浪费医疗资源，又错失发现微小血管性出血病灶的最佳机会。总体而言，对于OGIB 再发出血者，急诊小肠镜是诊治一体化的高效率策略。

2.3 对于未能在活动性出血窗口期进行急诊小肠镜检查而又反复急性大量出血者，有个案报道尝试药物激发出血后再行DSA、小肠镜检查或剖腹探查联合术中内镜。一项系列研究显示药物激发出血的DSA病因诊断率仅为26%～31%，专家认为药物激发后DSA 的方法不常规推荐。2017 年GIE 杂志发表了药物激发后急诊内镜用于OGIB 患者的系列研究，27 例患者药物激发后内镜检查，24 例明确出血灶（15 例为血管扩张或杜氏血管），4 例未能明确（后续随访证实3 例毛细血管扩张和1 例主动脉肠瘘），该策略对OGIB的安全性和有效性值得进一步探讨。

此外，小肠造影作为小肠疾病诊断最为传统的方法之一，对于小肠先天性解剖异常的诊断仍具有无可取代的优势，对于儿童及青少年OGIB 患者，可通过造影发现内镜下漏诊的开口较小的Meckel 憩室或小肠重复畸形等。此外，异位胃黏膜核素显像也是Meckel 憩室诊断的特异性检查手段，具有无创及特异性高的优势。

2.4 针对未能完成小肠镜下全小肠检查的OGIB病因诊断策略 小肠镜对接率为50%～75%，因此在SSBB 患者中即使小肠镜经双侧进镜仍不能完成全小肠检查者并不少见，原因包括设备（通常认为DBE联合二氧化碳注气体可增加插入深度）、操作者插入技术（内镜医生和助手）和患者因素（小肠长度、体型、腹腔粘连等）等诸多方面，分析对接失败的原因有助于后续选择对应的对策，如选择有经验和设备齐备的单位重复小肠镜检查、腹腔镜辅助的小肠镜检查可能提高小肠镜下全小肠检查率并发现病变。值得注意的是，在重复小肠镜检查前，应充分考虑是否重复或补充其他无创检查，包括胶囊内镜、CTE、小肠造影和核素扫描等。

外科手术探查联合术中内镜是诊治OGIB 的最后一个临床手段，文献数据总结显示术中内镜的病因诊断率为58.0%～88.0%，相关并发症发生率为0～11.1%；术中诊断血管性病变并给予相应治疗者，术后再出血率为5%～70%。这一结果提示在外科开腹探查前应尽可能除外血管性病变及其他弥漫性病变者，重复胶囊内镜和/或小肠镜检查可能是更为妥当的策略。

2.5 血管性病变的药物及内镜下治疗 血管性病变出血是OGIB 最常见的病因，对于消化道多发血管畸形导致的出血，可考虑使用生长抑素及其类似物或抗血管生成药物（如：沙利度胺）治疗，已有的研究证据显示有助于提高血红蛋白水平、降低输血的频次。

多项大规模研究表明，小肠出血患者接受小肠镜治疗的成功率为43%～84%。对于以渗血为主的静脉性病灶采取内镜下烧灼止血或局部注射肾上腺素，对于裸露小动脉所致的活动性出血如Dieulafoy溃疡，可应用小肠镜下钛夹止血。笔者所在中心在小肠小动脉出血的治疗中探索性尝试了内镜下硬化剂联合金属夹的治疗方式，小样本的经验表明其近期和远期再出血风险均较单纯金属夹止血更低，可能是一种治愈性的微创治疗方法。

3 总结

OGIB 是消化道疾病诊治中最具挑战的领域之一，在已有的指南共识意见的指导下，临床实践中高度关注如何优化目前小肠出血诊断策略，从而提高小肠出血的病因诊断率、缩短诊断周期并最终改善其预后。对于狭义上的OGIB 患者，区分再出血风险高低后决定其随访观察或进一步检查策略，临床实践中应高度重视急诊小肠镜的价值，对于弥漫性静脉血管畸形可考虑使用药物治疗，而对于孤立性小血管畸形应用内镜下治疗可实现治愈的目标。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)