严仲庆大青龙汤加附子治疗高热经验

何月敏严仲庆（指导）

1 绍兴市第七人民医院 浙江 绍兴 312000

2 绍兴第二医院 浙江 绍兴 312000

严仲庆主任中医师系浙江省名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，硕士生导师，从医40余载，对于经方的运用颇有心得。笔者有幸随其临证10年有余，听其教诲，受益良多，对严师运用大青龙汤加附子治疗高热颇有感悟。现对其运用大青龙汤加附子治疗高热进行简要梳理，并结合验案进行具体阐述。

1 大青龙汤原方

大青龙汤在《伤寒论》《金匮要略》中，共有3条相关条文，《伤寒论》第38、39条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”大青龙汤方及煎服法：“麻黄六两（去节），桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），杏仁四十个（去皮尖），生姜三两（切），大枣十二枚，石膏如鸡子大（碎）。上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”方中重用麻黄为君药发汗解表，配伍石膏辛甘大寒，清热除烦，多用于治疗表实寒证兼有里热。

2 严师运用特色

严师认为脉浮紧、发热恶寒、身痛都是典型的表实证表现，若仅仅治疗表实证，用麻黄汤即可，而该条文并有“不汗出”“烦躁”等描述。若单纯内有里热，正常人当有汗出。若有寒邪袭表，肌肤腠理郁闭，邪气不能外出，入里化热，则会出现烦躁、咽痛、口干等症。表实寒证兼有里热，治疗宜发汗解表、清泻里热，且因为内有郁热蒸蒸不得出，发汗解表的力度当行至最大。《伤寒论》第35条中言：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤是发汗解表的代表方，大青龙汤则是在麻黄汤基础上，将麻黄用量增至原方两倍，加用生姜帮助发汗，并配伍大剂量石膏，起到清泻里热的作用。大青龙汤配伍严谨，效用明确，浑然一体，但使用时应当慎之又慎，因发汗太过易致亡阳。为此，仲景反复提醒，若“脉微弱，汗出恶风，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤”，属太阳中风者，或是本属少阴病的患者，阳气本不充足，发汗太过，阳气随汗排出体外，就会发生厥逆证；另外，对于大青龙汤的服用也有讲究，“一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳”。即使是阳气充足的病人，服用1剂后如能发汗而热退，亦需立即停服，此谓中病即止。但服用过量，过汗损阳者，后世医家则多用真武汤来救逆[1]。而严师则认为治病当“走一步望三步”，待出现厥逆证再去救逆，病情迁延反复，反而不美。且《伤寒论》第20条言：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此亦提示了过汗致阳虚汗漏而表仍未解的处理方法，且刘渡舟曾写道：“阳虚出汗，非附子而不能止[2]。”附子乃回阳救逆佳品，严师认为在大青龙汤原方中稍投附子，鼓舞阳气，以达温经复脉、固表止汗之功，用来避免病人因过汗出现亡阳兼气脱，故在临床中应用大青龙汤加附子治疗表实兼有里热之高热患者。

3 验案举隅

案一：沈某，女，51岁。2011年1月13日首诊。因甲状腺肿瘤住院，高热状态，体温持续在39℃以上，白细胞最高时18×109/L，胸部CT提示右下肺炎。已用多种抗生素而效果不显，每日依赖消炎痛栓塞肛退热，用药则大汗而热退，旋即复升。患者畏寒不除，头痛身重，肩背酸楚，口干而欲饮，倦而神疲，舌红、白苔满布微腻而偏干，脉沉而感微弱。予大青龙汤加附子，处方：炙麻黄、杏仁、制附子、生姜各9g，桂枝、炙甘草各6g，生石膏60g，红枣12g。2剂。嘱：以水1800ml煎至600ml，每次服200ml，4小时服1次。若服后汗出热退，则停服；若汗不出，则改为2小时服1次，可2剂1日服完。2011年1月15日复诊。精神已较前改善，但仍弱。诉当日服药后汗出，热渐退，畏寒肢楚均瘥。

按：畏寒、头痛身重，肩背酸楚，高热不退，为大青龙汤证。其脉沉而见微弱，考虑过汗（每日依赖消炎痛栓塞肛，用药则大汗而热退）而伤阳之故,有是证，用是方，既然大青龙汤证仍在，可大胆用之。但过汗已伤阳，故加附子固护阳气。

案二：何某，女，32岁。2018年11月2日首诊。患者11月1日上午发热，体温38.7℃，自服扑热息痛1片，服药后汗出多，热稍退，至晚上身热不已，体温38.5℃，再服扑热息痛1片，今晨仍身热，体温38.5℃，伴畏寒，无汗，咽干微痛，但口不渴，项后不适，偶有心悸，近期减肥，常觉乏力，舌淡红、苔薄白微腻较干，脉右沉滑数而寸弱、左沉细滑数无力。予大青龙汤加附子加味，处方：麻黄、桂枝、生姜、制附子、蝉衣各9g，太子参、石膏各30g，炙甘草6g，红枣、桔梗各12g，葛根40g。2剂。煎服法同“案一”。2018年11月4日复诊。药后微汗，热渐退。次日体温正常，服完2剂停药，至傍晚体温37.5℃，仍感项后不适，纳一般，微感泛恶、心悸，舌淡红、苔薄白微腻，脉右沉稍数而无力、左沉细稍数无力。予小柴胡汤加葛根30g，桂枝、制附子各9g。2剂。并嘱血常规、肝功能、心电图检查。2018年11月7日三诊。药后体温已正常，诸症除，血常规、肝功能、心电图检查均正常。

按：患者服用扑热息痛后汗出多，热暂退复起，过汗伤阳，且近日减肥，节制饮食又运动量大，耗气伤阳，故其脉非浮紧而是右沉滑数而寸弱，左沉细滑数无力，加用附子固护阳气。诊时伴畏寒、无汗、项后不适，身热，大青龙汤证仍在，故仍予以大青龙汤。咽干微痛，偶有心悸，加太子参益气生津，桔梗利咽，项后不适加葛根。

案三：王某，男，14岁。2019年12月21日首诊。患者发热1天，体温39℃～40℃，身热，畏寒，无汗，头痛，项背腰腿酸重痛，遍身困重，鼻塞，咽痛，咳嗽，恶心，食后呕吐，痰黄稠而难咯，精神软，面苍白，咽不红，扁桃体稍大不甚红，舌淡、苔黄腻，切脉沉细滑疾。平素易感，怕冷。予大青龙汤加附子加味，处方：麻黄、桂枝、制附子各9g，杏仁15g，石膏、茯苓、太子参各30g，炙甘草6g，姜半夏12g。2剂。煎服法同“案一”。2019年12月22日复诊，仅服药1剂，汗出，身热见减，体温38℃，畏寒已轻，服药2剂后，热退，精神好转。

按：身热，畏寒，无汗，头痛，项背酸痛为大青龙汤证，患者既往IgA肾病史，平素易感，怕冷为阳气不足之体，故虽有咳痰黄稠，苔黄腻，仍咽不红，扁桃体不甚红。此案脉疾，不仅因其高热，亦需虑其心阳不足，为邪所扰，加用附子温心阳兼固表，茯苓宁心安神，太子参补益心气。

4 小结

严师运用经方，多为有是证用是方，他认为“方证”是《伤寒论》之魂，经方应用与取效的关键是“方证相应”[3]。以上案例在辨证时，都存在比较典型的大青龙汤证，均采用该应用原则。

再细细剖析严师的方药组成，可以发现麻黄用量都是9g，是从原方18g基础上减半使用的,而石膏的用量并不固定，也就是说，麻黄与石膏用量比并不固定。严师将麻黄减半使用，这是很好理解的，以上3个案例或是过汗，或是素体阳虚，阳气本不充足，如按照原方使用足量麻黄，易致发汗太过，气随汗出，阳气衰竭致不能抵抗外邪，因此大青龙汤加附子中麻黄仅用9g。石膏能清泻肺胃之热，除烦解渴，另外能起到遏制麻黄过度辛散的作用，用量越大，清热力度就越大，用量越小，麻黄辛温发汗之力就越强。因此，病人以无汗为主，体温尚在39℃以下，可适当减少石膏用量。体温若持续在39℃以上不退，烦躁明显，则应该加大石膏用量，这也进一步体现了严师的临床辨证思维。且对比原方，加大了桂枝用量（6g增至9g），此处桂枝的作用，严师与邵家东等[4]的观念一致，认为桂枝并非助麻黄发汗，而是振奋心阳以制约麻黄峻猛发汗而伤心阳之弊。另外，须注意的是，该方中甘草的用量不可减少。陶弘景《本草经集注》载：“世方动用附子，皆须甘草，或人参、干姜相配[5]。”甘草不仅协助调和生姜、大枣，益气补中，调和营卫，尚能解附子之毒。

严师提出服药方法为少量频服，少量是考虑需发汗又需谨防过汗，频服一则补足少量的药力不足，一则又利于密切观察患者病情变化。并谨遵中病即止的原则，如汗出热退且不复，则无需尽剂。若服药后不汗出，则考虑药轻病重，需增加服药频次。这种服药方法，亦可供羸弱之体患急性重病时参考。