程志源辨治小儿咳嗽经验撷要

陶小华

武义县第一人民医院 浙江 武义 321200

咳嗽，作为一种症状可以出现在所有肺系疾病中。由于小儿藩篱疏，肌肤嫩，卫外功能不足，易于外感时邪；且脏腑娇嫩，一旦病邪入里或内伤痰食，则难驱邪外出，以致肺失宣降而发生咳嗽。程志源主任中医师是全国基层优秀名中医、首批浙江省基层名中医、金华市名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事儿科临床工作30余年，在小儿咳嗽的诊断、立法与用药等方面经验丰富，疗效显著。笔者作为程老师学术经验继承人从师侍学，获益良多，现将其经验总结分享如下。

1 对病因病机的认识

程老师认为，“本虚标实”为小儿咳嗽的基本病理特征，标实为风痰食瘀，而本虚主要为肺脾气虚。小儿形气未充，肺气常虚，腠理疏松，卫外不固，脾常不足，易于痰湿内停。若外感风邪，则易引动伏痰，风痰互结，闭阻肺气，宣降失司而出现咳嗽；又小儿脾气虚，运化功能不足，且饮食不知自节，易致食积不化；小儿久病必虚，虚则气血运行不畅而成瘀，气血瘀滞于肺则聚湿成痰。另外，程师还认为，小儿为“纯阳”之体，即使外感风寒，每易入里化热，故小儿咳嗽以热病居多；且肺为娇脏，风邪犯肺，肺脏易成高敏状态。

2 以咳嗽时间及伴随症状判断病变部位

根据临床实践，程师擅长以咳嗽的发作时间、伴随症状来判断病变部位。他认为夜间或早晨咳嗽，多为鼻咽部疾病，常见的有鼻炎、鼻窦炎、疱疹或滤泡性咽（峡）炎、扁桃体、腺样体肥大等，也多见于咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）。其中，鼻炎、鼻窦炎咳声重浊，多伴有夜间鼻塞或口臭、鼻衄、恶心或前额头痛昏蒙，咽后壁可见黄绿色或白色浓涕；疱疹、滤泡性咽（峡）炎或咳嗽变异性哮喘以干咳为主，可伴有咽痒，咽后壁或咽峡可见细小疱疹、透亮滤泡甚则胬肉增生；急性咽炎、喉炎可表现为犬吠样咳嗽，多伴声音嘶哑；扁桃体肥大、腺样体肥大引起的咳嗽，多伴有睡眠时打鼾、张口呼吸。

3 立法与遣方特点

根据以上辨证与辨病相结合的思想，程师治疗咳嗽多从疏风清热化痰、宣肺理气止咳、活血化瘀通络、健脾和胃消食四方面入手，兼顾全面。组方善用药对，如金银花-连翘、蝉衣-射干、苏子-苏梗、半夏-浙贝、葶苈子-桑白皮、半夏-厚朴、桃仁-杏仁、藿香-佩兰、柴胡-葛根等；同时考虑小儿“易虚易实，易寒易热”的特点，非热象明显决不轻用苦寒之品，所用基本方药多为轻清之品而非大苦大寒，若因热盛而用苦寒药物则亦“药不过剂，中病即止”。常用基本方：金银花、黄芩、连翘、桔梗、射干、蝉衣、防风、苏子、苏梗、桃仁、杏仁、陈皮、姜半夏、浙贝母、焦六神曲、甘草等。随症加减法：鼻塞流涕明显，加白芷，白涕加辛夷，脓涕加败酱草；咳嗽剧烈，加葶苈子、僵蚕；喘息，加炙麻黄；打鼾、张口呼吸，加山慈菇；鼻衄，加白及；大便干，加莱菔子；大便溏，加苍术。

4 病案举例

患儿，男，5岁。主诉：反复咳嗽1月有余。病初曾发热，伴流涕，曾先后口服头孢克洛、阿奇霉素抗感染治疗，发热、流涕消失，但咳嗽迁延不愈。刻诊：咳嗽临睡前或凌晨时明显，咯痰不畅，咳甚作呕，胃纳一般，大便尚调，舌质红、苔薄白腻，咽充血，两肺听诊无殊。查血常规、胸部X线，均未见明显异常。追述病史，有婴儿湿疹史。拟诊为：咳嗽变异性哮喘，予疏风清肺、理气化痰治疗，处方：金银花、黄芩、连翘、蝉衣、防风、炙麻黄、炒苏子、陈皮、浙贝母、六神曲、苏梗各6g，射干、葶苈子、桔梗、桃仁、苦杏仁、姜半夏、生甘草各4g。5剂，水煎服。药后复诊，家长诉患儿阵发性、痉挛性咳嗽缓解，仍有咳痰不畅，大便偏干，舌质红、苔薄白腻。原方去葶苈子、炙麻黄，加莱菔子、厚朴各6g。5剂。药后随访，患儿咳嗽已基本消失。

方中金银花、连翘、黄芩、射干、蝉蜕疏风清热，陈皮、苏梗、桔梗、浙贝、半夏、炙麻黄、杏仁、苏子、葶苈子理气化痰、止咳平喘，味皆辛苦而性多温，辛开苦降则使肺气通利，性温则可遏制清热药之寒性。桃仁活血化瘀，与杏仁为伍，强化止咳平喘之功效；莱菔子与六神曲配伍，发挥消食理气化痰作用。全方寒温并用、宣降共施，俾余热得清、痰瘀积食得化，肺与大肠气机通畅而咳止喘平。