用仲景方从“治水肿三法”论皮肤病的治疗

蒋含嫣

宁波市鄞州区中西医结合医院 浙江 宁波 315101

皮肤病临床表现复杂，病情往往缠绵反复，甚至有迁延数十年难愈者，给患者造成极大的痛苦。笔者总结十余年临床经验，认为皮肤病的发病原因主要是气血不和，脏腑失调，风湿热虫毒侵袭肌肤，邪毒结聚而致，常表现为瘙痒、脱屑、红热灼痛、疱疹、渗出、糜烂等。患病日久，痰湿瘀血内生，又可致虚，而出现肌肤甲错、瘀斑、结节等症状。“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”出自《素问·汤液醪醴论》，为治水肿三法，通过发汗、利小便、逐瘀血，将积聚于皮毛、肌肉、经络、关节、脏腑中的水饮恶血排出，达到治疗目的。笔者将此法应用于皮肤病的治疗当中，同样收到显著疗效。张仲景于《伤寒杂病论》一书中，创立了一系列组方精妙、配伍严谨的方剂，柯琴尝谓：“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科。”笔者在治疗皮肤病过程中，遵循“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”的治疗方法，灵活运用仲景方，效果显著，现将临床经验分享如下。

1 开鬼门

1.1 慢性荨麻疹：戚某，女，54岁。2018年11月6日初诊。患者5年前无明显诱因出现四肢皮肤突发性作痒，搔抓后皮肤微肿，出现细小丘疹、风团，色淡，稍时消退，经中西医多次治疗，病情反复。刻下见周身大片淡红色风团时隐时现，此起彼消，瘙痒，遇风遇寒加重，患者自觉疲劳，舌淡红、苔薄白，脉沉细。西医诊断：慢性荨麻疹，中医诊断：瘾疹。证属风寒束表、营卫不和，治以疏风散寒、调和营卫，方用麻桂各半汤加味。处方：麻黄、桂枝、炒白芍、杏仁、炒白术、防风各9g，生姜3片，大枣5枚、炙甘草6g、生黄芪12g。5剂。水煎，早晚各服1次。服上药微汗出而病大减，随症加减续服14剂愈，随访半年未复发。

本例患者素体阳虚，卫外不固，风寒邪气侵袭肌表，致使营卫失调，邪气郁于皮毛腠理之间而发瘾疹。尤在泾曰：“邪盛而攻走经筋则痛，邪微而游行皮肤则痒也。”本病邪在皮肤，故以辛温轻散，小发其汗之法投以麻黄桂枝各半汤。《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜麻黄桂枝各半汤。”正是表述了表邪不得解，郁于皮肤腠理，而致皮肤瘙痒的解法。《素问·阴阳应象大论》：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”通过开泄腠理，宣发肺气，使邪气随汗而解。因患者正气不足，邪气又微，腠理闭塞，故麻黄汤与桂枝汤各取小剂合用，既可温阳散寒，疏通腠理，调和营卫，又能防发汗太过伤正。

1.2 带状疱疹：李某，女，83岁。2019年6月7日初诊。患者自述1周前右胸皮肤刺痛，3日后出现密集水疱丘疹，日渐增多，疼痛加重。刻下见右胸成簇水疱呈带状分布，累及后背右侧，疱壁紧张，皮肤鲜红，剧烈疼痛，自觉发热，伴有心烦口渴、无汗、咽痒咳嗽，舌红、少苔，脉数。西医诊断：带状疱疹，中医诊断：蛇串疮。证属邪热郁肺，治以清肺泄热，凉血解毒，方用麻杏石甘汤加味。处方：麻黄、杏仁、生甘草、赤芍、丹皮、连翘各9g，生石膏（先煎）、生地各30g，大青叶、板蓝根、白茅根、延胡索20g。5剂。水煎，早晚各服1次。药后微汗出咳止，疱疹收敛，疼痛减轻。再进滋阴凉血清热药7剂乃愈。

麻杏石甘汤原用于温病误治后，里热壅盛，肺气郁闭，“汗出而喘，无大热者”。方中麻黄、石膏合用宣肺泄热，是“火郁发之”之义，石膏倍用于麻黄，取麻黄辛味而去其温性。张锡纯主张“若其症非汗出且热稍重者，用此方时，原宜因症为之变通”。本病患者素体阴虚内热，复外感风热邪毒，内外合邪，郁闭肌肤，闭塞腠理而发病，又皮疹发于胸背，兼有咽痒咳嗽，故认为邪气袭于上焦。本病表邪未解，又入里与素有之虚火相合，两火互势，上袭于肺，表现出身热、口渴、咳嗽等热入气分之症。此证同用仲景之“汗”“清”两法，使邪从肌肤腠理透出。刘完素《素问玄机原病式》谓：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也。”认为玄府是一种气液升降出入的超微结构，非狭义之汗孔。因而笔者认为，“开鬼门”亦非狭义之汗法，凡宣通气液之法皆应属于“开鬼门”。

“开鬼门”之法在皮肤病的治疗上应用广泛，只要有汗孔闭塞、营卫失和、肌肤失养之象，即可使用。比如银屑病，常为冬重夏轻，说明夏季出汗可缓解症状，是典型的腠理闭塞，玄府不通的表现。又因此病临床常见素体阳虚，病程缠绵，舌淡苔白脉沉，一派阳虚之象，可予麻黄细辛附子汤,既发太阳之汗，开通玄府，又可温通少阴，扶阳气之虚，补散兼施，表里双解。

2 洁净府

刘某，男，22岁。2018年4月12日初诊。患者自述素有皮肤过敏史，半月前爬山后四肢及躯干突发皮疹，刻下见周身红斑、丘疹，色鲜红，渗出较多，皮温高，剧烈瘙痒。患者自觉疲劳，烦躁，口渴，大便干，舌红、苔黄，脉滑数。西医诊断：湿疹，中医诊断：湿疮。证属湿热蕴肤，治以清热利湿止痒，方用麻黄连翘赤小豆汤合茵陈蒿汤加减。处方：麻黄、杏仁、栀子各9g，连翘、桑白皮、苦参、白鲜皮各12g，赤小豆30g，茵陈15g，大黄6g，生姜3片。7剂，水煎，早晚各服1次。药后渗出减少，皮疹收敛，瘙痒减轻。续服7剂，无渗出。后再进清热养阴方调理1周后痊愈。

湿疹为风湿热邪浸淫肌肤所致，方中麻黄、生姜辛温解表散邪；杏仁宣肺利水；连翘、桑白皮苦寒清热利湿；赤小豆利水除湿，消肿解毒；甘草、大枣健脾和胃，助运化水湿。本症有心烦、口渴、小便短赤、苔黄等症，为热扰心神，热邪伤津，湿热壅滞，三焦水道不利所致。茵陈蒿汤中茵陈苦寒，擅清热利湿，疏利肝胆，为利湿退黄要药；栀子清泄三焦之火而通水道，使湿热之邪从小便去；大黄泄热通便，行瘀导滞，使湿热之邪从大便去。张锡纯认为“大黄之色能直透小便，故少用之亦善利小便”。麻黄连翘赤小豆汤与茵陈蒿汤合用，即能开腠理而发汗，清除在上的湿浊之气，又通过利尿，洁净膀胱之府，祛除下焦的湿浊之气，使表里宣通，湿热得以清泄。“洁净府”属于中医八法中“消法”的范畴，将体内有形之湿邪渐消缓散。急性湿疹水疱渗液多，水湿浸渍肌肤，清热利湿为治疗的重点，纵观上症全方，发汗和通利小便是清利湿热的主要途径，“开鬼门”与“洁净府”两法共用，方能将湿热之邪尽数排出。

3 去宛陈莝

楼某，女，74岁。2015年7月11日初诊。患者自述早年生活艰辛，常于冬日涉水，且长年站立工作，病史已有30余年，初期为小腿踝上伸侧单个小结节，皮肤红，瘙痒，后逐年增多，小腿结节增至七八个，绕胫而生，逐渐蔓延至大腿、上臂，此消彼长，夏轻冬重，经中西医多次治疗，病情反复。刻下症见肌肤甲错，色黯黑，小腿肿胀，静脉曲张，散在分布多个小结节，色黯红，部分有破溃，结节处皮温高，大腿及上臂少量结节，颈侧亦见1枚，患者自觉乏力，下肢疼痛，胀麻，冬日下肢冷如浸冰中，腰酸冷，因疼痛而夜寐难安，舌淡、苔白，脉沉迟。西医诊断：结节性红斑，中医诊断：瓜藤缠。证属寒湿入络，痰瘀血阻，治以温阳散寒祛湿，化瘀通络补虚。方用黄芪桂枝五物汤合大黄䗪虫丸加减。处方：炙黄芪、磁石（先煎）各30g，党参、鳖甲（先煎）各20g，桂枝、白芥子各9g，白芍15，赤芍、当归各12g，大枣9g，生姜3片，生甘草6g。7剂。水煎，早晚各服1次；大黄䗪虫丸（水蜜丸），每次3g，1日3次。患者服药1月后方初见疗效，肢肿疼痛减轻，随症加减服药10月余，结节皆平，冬日无新发皮疹，畏寒肢冷减，遂续服1月巩固疗效，随访2年未复发。

此病由寒湿侵袭肌肤经络，气滞血瘀，寒痰阻络所致。患者病程日久，年迈体虚，气血不足，阴阳两虚，脉道闭阻不通，肌肤失养，足趾青紫，肢节麻木疼痛，畏寒怕冷，诸症合参，当属血痹，治宜黄芪桂枝五物汤益气温经，通阳行痹。方中黄芪益气实卫；桂枝散风寒而温经通痹；芍药养血和营；与桂枝合用调营卫和表里；生姜、大枣即可调和营卫又可健脾和中，更加党参健脾益气；当归补血活血；磁石补肾益精，润下软坚，消痈散结；白芥子温化寒痰，通络止痛。因痰血凝滞日久，化生郁火，另加赤芍清热凉血，散瘀止痛；鳖甲滋阴清热，软坚散结。尤在泾曰：“干血不去，则不足以留新血而灌溉不周，故去之不可不早也。”此患者病久，积滞陈结，宜用大黄䗪虫丸。黄芪桂枝五物汤与大黄䗪虫丸两者合用，有益气温经、滋阴清热、活血祛瘀、和营通痹之功。

《素问直解》曰：“莝，腐也。”《素问集注》亦曰：“腐者为莝。”“宛”指郁积，“陈”指陈腐，“宛陈莝”即为郁积陈腐残留的糟粕。积聚体内的宿食、燥屎、冷积、瘀血、水饮等有形之邪皆可称之为“宛陈莝”，包括本患者数十年瘀积于脉道的腐结，皆为需祛除的对象。

4 结语

皮肤病初起为邪气阻遏三焦，气机升降出入受阻，气郁抑制所致。病久则津液不行，水湿停滞，水不流而生腐，瘀血痰饮等各种代谢废物堆积。笔者临床运用“开鬼门、洁净府、去宛陈莝”三法治疗皮肤病，如用开凿疏通法治理河道，全面清除体内瘀积的各种代谢废物，小至皮肤毛窍，大至脏腑血脉，使气机调畅，气血津液运行无碍。三法之中，“开鬼门”之法运用尤为广泛，临证遇邪气在表，阻遏腠理时单独运用可疏风透邪止痒，与“洁净府”法配合使用则寓“提壶揭盖”之意，能宣发肺气，使通利水湿之效倍增，且肺与大肠相表里，亦有利于糟粕从肠道排出，加强“去宛陈莝”之功。综上，以“开鬼门、洁净府、去宛陈莝”三法为指导，运用仲景方治疗多种皮肤病，疗效甚佳。