踝关节Logsplitter损伤临床诊疗现状

陈建超，宋会平

(华北理工大学附属医院骨科，河北 唐山 063000)

踝关节作为人体最大的关节之一，在人体承重和日常生活中发挥着不可替代的作用，其骨折在临床中较为常见，约占骨折总数的3.92%[1]。多数踝关节骨折为低能量损伤，以旋转暴力为主，有些骨折还会合并有下胫腓联合损伤，破坏了踝关节的稳定性[2]，但很少伴有踝关节脱位。随着现代工业的迅速发展，以高能量垂直暴力为主的踝关节骨折呈现增多趋势，且通常伤情复杂，损伤比较严重，甚至会伴有距骨向上脱位和下胫腓联合分离。Bible等[3]将这种特殊类型的踝关节骨折脱位定义为Logsplitter损伤。虽然在此之前意大利医生Molinari曾报道过类似病例[4]，并阐述了可能的受伤机制为旋前-外旋损伤或旋后-外旋损伤，但由于这一概念提出时间较短，尚没有得到临床医生的足够重视，在诊断和治疗方面仍未达成共识[5]。为了充分认识其损伤特征，准确地做出诊断，并制定合理的治疗方案，本文就近年来Logsplitter损伤的诊疗现状做一综述。

1 Logsplitter损伤的诊断

Logsplitter损伤是指由高能量垂直暴力所引起的踝关节骨折，合并距骨向上楔入下胫腓联合并导致下胫腓联合分离，可能存在距骨关节面骨折、软组织的严重损伤或开放性骨折脱位。Logsplitter损伤的发生是在下胫腓联合复合体和距骨之间解剖关系被破坏的基础上提出来的。下胫腓联合复合体是踝关节稳定的重要基石，由多条韧带组成，这些韧带相互协同以维持其解剖形态，对抗外来各种方向的可造成胫腓骨分离的应力[6]。另外，下胫腓联合作为一种微动关节，在正常情况下可以随着踝关节运动而相应运动，吸收部分能量，维持距骨的解剖位置。当踝关节遭受高能量轴向暴力合并机械性的弯曲外力，距骨移位超过下胫腓联合吸收限度时，则发生下胫腓联合分离移位，距骨向外上方楔入下胫腓联合复合体，并可能造成距骨关节面和软组织的损伤。

当足外翻程度大时，垂直暴力或合并旋转外力使距骨外侧缘直接冲击下胫腓联合体，部分外力被腓骨远端吸收，距骨不完全楔入下胫腓联合中。导致下胫腓联合以远的腓骨骨折，下胫腓联合复合体不完全断裂，踝穴增宽，在Lauge-Hansen分型中表现为旋前-外展型。这种损伤一般来讲相对较轻，为非典型损伤。当足外翻程度较小时，垂直暴力主要由下胫腓联合吸收，使整个距骨向上移位并完全嵌入下胫腓联合中。下胫腓联合复合体完全断裂，胫腓骨分离移位，损伤的严重程度与下胫腓联合分离程度和韧带损伤程度成正比。在垂直暴力瞬时向近端传导过程中，通常会伴有三角韧带断裂或内踝骨折、距骨关节面的损伤和下胫腓前后韧带附着点的撕脱骨折，即Tillaux-Chaput骨折、Wagstaffe骨折和Volkman骨折，在Lauge-Hansen分型中表现为旋前-外旋型，为典型损伤。有时距骨外侧缘撞击胫骨外侧穹窿，则可能产生距骨或胫骨撞击面的骨折，后者亦称“天花板”骨折。由于Logsplitter损伤的概念提出时间较短，且在临床中较为少见，对于“天花板”损伤的机制，尚未有学者对其进行详细阐述和总结。其可能的机制为当足处于外翻位时，胫距接触面积减小，且集中在踝关节外侧，踝关节在轴向暴力作用下，距骨外侧缘撞击胫骨外侧穹隆，发生胫骨远端外侧关节面的压缩骨折。由于这种损伤暴力能量极高，破坏了踝关节周围的解剖关系，通常软组织损伤比较严重，甚至出现开放性骨折等，治疗难度高，临床预后差。

对于存在踝关节损伤的患者，骨科医师依据上述机制及影像学检查识别、诊断Logsplitter损伤并不困难[7]。但在临床诊疗中，需要避免将Logsplitter损伤与Dupuytren骨折相混淆，虽然二者都合并有下胫腓联合损伤、腓骨骨折和内侧结构损伤，但还是存在一些区别。Dupuytren骨折由旋前、外展、外旋等多方复合暴力引起，所受暴力以低能量旋转暴力为主，腓骨骨折主要在中1/3以下[8-9]；Logsplitter损伤虽也受多方暴力影响，但以高能量垂直暴力为主，暴力更大、软组织损伤更严重，腓骨骨折并不局限于某一段，而是可能涉及整段腓骨，且可能存在潜在的距骨关节面骨折。将Logsplitter损伤与Dupuytren骨折相鉴别很有必要，对Logsplitter损伤的充分认识能够尽可能为骨折解剖重建、软组织修复提供依据，避免因认识不足而贻误治疗。

2 Logsplitter损伤的治疗

2.1 开放性损伤的处理 由于踝关节周围软组织覆盖少，Logsplitter损伤所遭受的暴力能量较高，潜在的软组织损伤严重甚至存在开放性损伤，其皮肤坏死风险通常较高，成为临床治疗的难点。受伤部位开放性损伤的早期彻底清创能够降低感染风险，是创口良好愈合的重要保障。因此，对伤情及软组织的评估显得尤为重要。

对于闭合性或者Gustilo Ⅰ型开放性损伤患者，软组织肿胀及污染通常相对较轻，在全身条件允许的情况下，均应尽早行急诊切开复位内固定手术治疗；但当某些患者在就诊前已经辗转多家医院，基础状态较差或软组织水肿严重，亦或部分医院受于器械限制，不具备急诊内固定条件时，应及时对脱位的踝关节予以手法复位，解除软组织继续压迫，复位后依条件进行石膏外固定或行牵引治疗维持踝关节解剖形态，待软组织条件允许后二期手术治疗。对于Gustilo Ⅱ、ⅢA型损伤，在存在良好的软组织覆盖或污染不严重，关节感染及皮肤坏死风险较低的情况下，可在彻底清创的基础上对骨折进行解剖复位、钢板螺钉、空心钉固定，并尽最大可能修复受损的韧带及关节囊。如果韧带损伤较重或残缺无法修复，可在彻底清创后一期关闭伤口，留置负压引流，待软组织条件好转后再行二期重建。对于损伤较重的Gustilo ⅢB、ⅢC型损伤，在彻底清创的同时可以对骨折进行基本复位，采用克氏针有限内固定以恢复踝关节的解剖形态，修复受损的神经血管，术中用外固定支架跨关节固定或术后辅以石膏固定，同时用封闭负压引流技术覆盖创面，充分负压引流，待二期植皮或者皮瓣转移的同时行骨折内固定处理。

总之，无论是哪种类型的开放性损伤，均应早期彻底清创，对骨折进行良好复位，解除骨折畸形所造成的皮肤等软组织受压及血管、神经损伤，恢复踝关节的解剖形态，为骨折固定打下良好的基础。

2.2 骨折的固定 有学者认为，踝关节损伤一旦出现移位，几乎都是不稳定的，都应该通过手术治疗来恢复其原有的解剖位置，避免创伤性关节炎的发生。腓骨骨折的良好复位、妥善固定能够还原下肢长度和踝穴正常宽度，降低距骨关节面所受的压力，恢复踝关节稳定性[10]。骨科医生可根据骨折的形态采用合适的加压钢板或锁定钢板固定[5]。当单纯腓骨骨折合并下胫腓联合损伤时，腓骨前外侧切口和后外侧切口均能对骨折进行固定；当合并下胫腓前韧带撕脱骨折时，通常采用腓骨前外侧切口，可在固定腓骨的同时采用拉力螺钉或带线锚钉对Tillaux-Chaput骨折进行固定，对于不能固定的微小骨折块，可采取缝合的方式对韧带进行修复；当合并下胫腓后韧带撕脱骨折时，可采用腓骨后外侧切口，在固定腓骨的同时处理Volkman骨折[11]。

对于内外踝骨折合并下胫腓分离者，当伴有“天花板”骨折时，因损伤多位于胫骨关节面中外侧下胫腓联合处，宜选择胫骨内侧“J”型切口，在暴露内踝骨折块的同时探查胫骨远端关节面。可以以距骨关节面为参考，用小的骨刀或骨膜剥离子对塌陷的关节面进行撬拨复位，当存在骨质缺损时应采用自体骨或同种异体骨进行植骨。“天花板”骨折复位满意后，可采取空心钉进行固定，然后处理内踝、三角韧带和腓骨，最后固定下胫腓联合。当不伴有“天花板”骨折时，王强等[11]认为应分别行外踝、内踝、下胫腓联合固定，如果踝关节仍然存在不稳定，行三角韧带探查，必要时进行修复；而许沛荣和张建政[12-13]认为固定顺序应该为三角韧带探查在先，下胫腓联合固定、内外踝固定在后。无论采用哪一种固定顺序，在处理内踝骨折时，如遇骨折端周围有软组织嵌入，均应将其彻底清除，防止术后影响骨折愈合。

2.3 韧带的修复 对于三角韧带损伤是否修复，目前各界学者仍未达成共识[14]。对三角韧带进行修复能够改善踝关节生物力学环境，更有效地缓解患者疼痛，恢复关节功能，减少关节僵硬等并发症的发生[11，15-16]。虽然有学者认为，固定内踝(三角韧带)、外踝、下胫腓联合中二者即可保持踝关节的稳定，但在某些情况下对三角韧带进行探查修复还是很有必要的，如骨折端存在三角韧带嵌入、三角韧带完全断裂或对内踝进行固定后踝关节仍然不稳定。目前，传统的三角韧带修复方式因创伤较大、操作复杂、不利于康复已经逐渐被带线锚钉所替代[17]。

Logsplitter损伤均合并不同程度的下胫腓联合损伤，术中应仔细探查并对其解剖复位，良好复位有助于关节功能早期恢复，是治疗中的关键一步。研究表明，常规钳夹复位与直视下复位的整体效果无显著提升，临床医生应有选择性地切开探查[18]。下胫腓联合损伤有多种内固定方法[19]，目前常用金属螺钉固定，但在螺钉置入的位置及数量、固定骨皮质层数、螺钉取出时间上仍未达成一致意见。因金属螺钉通常需要二次手术取出，Suture-button弹性固定作为一种新兴的固定方式，更符合踝关节的微动特性，在提供良好稳定性的同时能够降低二次手术率，成为了重要的发展方向[20]。

3 Logsplitter损伤的预后

由于Logsplitter损伤情况比较复杂，预后并不理想。这是因为Logsplitter损伤常常合并踝关节周围组织损伤。对于开放性Logsplitter损伤，根据其伤情及伤口污染程度在早期彻底清创、解剖复位骨折脱位、选择合适的固定方式、认真保护并修复周围软组织的情况下，获得了相对理想的治疗效果和功能预后[21]。尽管Logsplitter损伤中三角韧带损伤程度相对较轻，但在术中修复三角韧带获得了更好的结果[22]。尽管如此，创伤性关节炎的发生仍很难避免。

有研究结果表明，非典型损伤患者的骨折复位情况、术后踝关节活动范围明显优于典型损伤患者，同时创伤性关节炎的发生率更低。这可能与损伤机制有关：垂直轴向应力直接对胫骨远端关节面造成不可逆损伤，而旋转应力对软骨的影响较小；距骨不同程度卡入下胫腓联合导致不同程度的骨间膜损伤，严重的骨间膜损伤会影响腓骨远端的血液供应，增加骨折复位的难度，进而导致创伤性踝关节炎的发生[5]。

随着科技的发展，3D打印技术在辅助治疗Logsplitter损伤方面更加安全有效，手术时间短，术中出血量少，所需透视少，功能优良率高，但在预防并发症方面并无优势[23]。

4 总 结

Logsplitter损伤作为新近提出的一种高能量踝部骨折脱位，所遭受的暴力能量较高，潜在的软组织损伤通常比较严重，皮肤坏死风险较高，成为临床治疗的难点。因此，开放性损伤的及时正确处理、骨折的解剖复位、稳定的内固定、骨折断端软组织的及时清除、韧带等软组织的保护和修复、早期的功能锻炼等一直是临床医生所追求的目标。