邵征洋基于“肝常有余”理论辨治儿科疾病经验*

李吉意 连俊兰 邵征洋#

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中西医结合医院 浙江 杭州 310003

“肝常有余”理论源于北宋儿科医家钱仲阳，其书《小儿药证直诀》描述“肝病，哭叫，目直，呵欠，顿闷，项急”，为后世“肝常有余”论奠定基础；元代朱震亨提出“小儿易怒，肝病最多，肝只是有余，肾只是不足”，但“肝只是有余”仅体现了病理特点；直至明代万密斋才将“肝常有余”从病理、生理两方面结合阐述，在治疗上也提出了“肝有泄而无补”，其在理论和临床两方面都有重大的指导意义[1]。

邵征洋主任中医师，浙江省名中医，从事儿科临床工作至今30余年，积累了丰富的诊治儿科疾病经验。笔者有幸侍诊，现介绍邵师基于“肝常有余”理论辨治儿科疾病经验。

1 从肝议病，明辨生理病理

邵师认为，对于“肝常有余”需鉴别其生理、病理。生理状态下，“肝常有余”指小儿脏腑娇嫩，形气未充，肝秉少阳生发之气，如草木初蒙，具有生机蓬勃、欣欣向荣、发育迅速的良好前景。小儿生长发育迅速，全赖肝气升发的旺盛，显示出了肝脏在小儿生长发育中发挥的重要作用。肝之疏泄、升发正常，则五脏调和；若肝失疏泄、升发，则五脏失荣，疾病由生。

肝主藏血，体阴而用阳，加之小儿脾常不足，其难以受水谷精微充分荣养，易致肝血不足，阴难制阳，肝阳相对偏亢。小儿“纯阳之体”，但脏腑娇嫩，形气未充，肝气未盛，易受饮食、情志及外邪因素影响，感邪之后易从阳化火，生理上“有余”转为病理上“亢盛”。因此，临床上常见肝风内动、肝阳上亢、肝火旺盛等证，正符合小儿“肝常有余”这一病理特性。

2 治肝当以疏肝为要，养肝阴贯穿全程

邵师认为，治肝之法，应当从疏肝、养肝、清肝、平肝出发，其中以疏肝为重。现代社会，学习压力大、家庭问题、过度溺爱等因素困扰儿童，易导致心理疾患，久则孩子产生抑郁、忧怒情绪[2]。由此导致肝失疏泄，气机郁结，日久化火化热，诸疾随之产生。邵师常伍柴胡、佛手、香附、郁金、薄荷等品，舒畅肝气，复肝调达之性。清肝法出自“热者寒之”论，试用于肝火亢盛、肝火上炎等证，常用川楝子、菊花、栀子、牡丹皮、蒲公英、夏枯草等药。平乃平抑之意，针对肝阳上亢、肝风内动之证，常用天麻、钩藤、石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、蝉衣等药。然疏肝之品多辛散，清肝之味多苦寒，平肝之药多质重，易伤肝阴肝气，故邵师非常注意疗程及剂量，在此基础上多加用白芍、乌梅、生地、五味子、枸杞子等涵养肝阴之药，补泻兼施，散收有度。

3 结合外治，内外兼施

邵师非常重视外治疗法。对于夜惊患儿，用吴茱萸与黄连成比调敷贴于涌泉穴，此具有清心肝火、调阴阳、安神志之效[3]；对于抽动障碍、注意缺陷多动障碍患儿，则常配合耳穴疗法，基本选穴为：肝、心、脾、神门、皮质下，其余穴位随症加减。

4 防治疾病，尤重日常养护

邵师在诊疗过程中，常常叮嘱家长注重孩子的日常调护，特别是在饮食及情志方面。现代社会生活节奏快，儿童面临着家庭和外界环境的双重刺激，邵师常常叮嘱家长不要过度批评孩子，给孩子创造宽松的家庭环境，并且要正确关注孩子成长过程中情绪变化，及时疏导。在饮食方面，邵师反复强调要适量进食，平衡饮食结构，荤素搭配，减少高能量食物的摄入，多食粗纤维食品，避免盲目进补；避免过量的煎、炸、烤等烹饪方式，减少辛辣刺激食物的摄入。

5 临床应用

5.1 儿童抽动障碍：抽动障碍是以不自主、反复、无节律性的运动性抽动或发声性抽动为主要特征的一类疾病。邵师认为本病病位在肝，与肺、脾、肾相关，病理因素包括风、痰、食积，多为虚实夹杂，实证当疏肝解郁，息风止痉，消积化痰；虚证应健脾养肝滋肾。

例：陈某，男，12岁。2020年12月30日初诊。主诉：张嘴、清嗓子、眨眼睛2年余。其母诉患儿2年前无诱因下交替出现扭脖子、清嗓子、张嘴巴、眨眼睛等动作，现该孩以张嘴、清嗓子、眨眼症状为主，紧张时明显。进一步询问，患儿性格内向，言语不多，因同学嘲笑其症状，故休学在家。平素胃纳一般，挑食，有口气，夜寐一般，入睡偏晚，面色欠华，大便日解，舌质偏红、苔薄腻，脉弦细滑。外院检查均无殊。西医诊断：抽动障碍；中医诊断：慢惊风，证属肝郁化风、风痰上扰。治以疏肝解郁，熄风化痰。处方：柴胡、炒白芍、郁金、连翘各6g，天麻、石决明各12g，钩藤9g，荆芥、石菖蒲、谷精草各10g，全蝎2g。7剂。水煎，每日1剂，分2次温服，同时予外治耳穴压豆。特别叮嘱家长不要过于苛责孩子。2021年1月9日二诊：患儿清嗓动作消失，眨眼、张嘴同前，近感胸闷，夜寐易醒，舌质红、苔薄黄，脉弦细滑。一诊方去荆芥、谷精草、连翘，加瓜蒌皮、大枣各10g，龙齿12g，制远志6g，焦栀子9g。14剂。外治予耳穴压豆。2021年1月25日三诊：患儿眨眼、张嘴基本消失，新出现咬嘴动作，胃纳同前，夜寐一般，但性格较前开朗，就诊时可以自主回答问题，舌质红、苔黄腻，此乃风痰留恋、日久化热之象，二诊方去瓜蒌皮、龙齿、制远志、焦栀子，加姜半夏、姜竹茹、川牛膝各6g，茯苓12g，黄连3g。14剂。外治予耳穴压豆。2021年2月8日四诊：患儿咬嘴频率减少，胃纳渐增，夜寐安，二便正常，舌质淡、苔薄，脉弦细。守方续用，去全蝎、姜半夏、石决明，加浮小麦30g，炒白术10g，茯苓12g，生地9g。14剂。外治疗法同前；药后病情平稳，咬嘴、眨眼、喉间异声偶发，随症加减续服药3月余，后电话回访，患儿抽动症状完全缓解，性格明显开朗，现已回归校园。

按语：本案患儿抽动发作长达2年余，眨眼、异声、扭脖子症状此起彼伏，加之其母平素严厉，病久气机不畅。邵师用四逆散合天麻钩藤饮化裁，以柴胡、白芍、甘草疏肝理气，天麻、钩藤、石决明、荆芥、全蝎平肝熄风，连翘、谷精草清肝明目。怪病责之于痰，邵师以石菖蒲、郁金一开一清，一温一寒，行气豁痰开窍。因调治得当，患儿有所好转，故逐步减去性猛之药，加入浮小麦、枸杞子、大枣、生地等养肝之品，顺应小儿肝体阴而用阳之性。

5.2 睡眠障碍：睡眠障碍可对应中医学的“夜惊”“不寐”等范畴，以学龄期儿童多见，与此期课业压力大、家长要求过高、同学之间产生矛盾等因素相关。小儿易心火亢盛，则阴不制阳，扰动神明，可见寐时不安；肝主疏泄而畅情志，学龄期儿童学业重、家长期望高，遇事不畅，极易肝气郁结，郁而化火，引发本病。由此，邵师认为本病病机在于心肝火旺。

例：饶某，男，13岁。2021年4月10日初诊。主诉：夜寐欠佳1月余。患儿近1月来入睡困难，睡后易醒，寐时梦多，磨牙重，患儿当前正处初二阶段，近期学习压力大。平素胃纳一般，口气臭秽，性情急躁，大便日解、质干，小便无殊，舌质红、苔白厚，脉弦细滑。西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐病，证属心肝火旺。处方：生地黄、白茅根、莱菔子各9g，淡竹叶、钩藤、连翘、焦栀子、柴胡各6g，生甘草3g，生牡蛎、生龙骨各15g，龙齿12g，石菖蒲、蒲公英各10g。7剂。水煎，每日1剂，分2次温服，外治予涌泉穴贴敷治疗。2021年4月17日二诊：患儿服药后睡时易醒减轻，夜寐梦多明显好转，近期有少许清涕，口气减轻，大便质软，舌质红、苔薄黄，脉弦细。一诊方去莱菔子，加桔梗6g。14剂。继续配合涌泉穴贴敷治疗。2021年5月3日三诊：患儿入睡困难、睡后易醒明显好转，偶有磨牙，胃纳渐增，无口气，脾气急躁较前好转，二便正常，舌质红、苔薄，脉弦细。二诊方去桔梗、焦栀子、龙齿、石菖蒲、蒲公英，加玄参、陈皮、合欢皮各6g，炒白芍、桂枝各9g。14剂。予涌泉穴隔日贴敷治疗。停药1月后随访，患儿病情平稳。

按语：本案患者因学习压力大，是为心肝火旺，兼食积化热，治当清心安神，平肝泻热，化痰消积。用方以导赤散加减，以生地黄、白茅根、淡竹叶、钩藤、生甘草为主药，辅以生牡蛎、生龙骨、生龙齿平肝镇静安神，石菖蒲、蒲公英、莱菔子消积化痰，连翘、栀子清心泄热，柴胡疏肝解郁。对于本病治疗，邵师以清心平肝为本，兼顾痰食积滞之标，联合外治穴位贴敷法，乃心肝同治，标本、内外兼顾也。