连建伟疏肝安肠方治疗腹泻型肠易激综合征经验*

汪玲羽 张咩庆 连建伟（指导）

浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

连建伟教授，系第三、第四、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，悬壶于浙江，临证五十载，博古通今，熟读经典，尤对脾胃病有自己独到的学术见解。连师遵古不泥古，在长期的临床实践中，对于腹泻型肠易激综合征的治疗，遵循朱丹溪的学术思想，结合自身实践经验和浙江地域特点，总结并进行发挥，创制“疏肝安肠方”，广泛应用于临床，并取得了显著的疗效[1]。

腹泻型肠易激综合征是肠易激综合征中的一种类型，患者多表现为腹部不适或腹痛症状，同时伴有排便次数增多，粪质稀薄或水样便，且痛而欲泄，泄后痛缓[2]。根据其症状特点，连师认为该病当属中医学“泄泻”中的“痛泄”范畴。

1 病因病机

朱丹溪是金元四大家之一，生于江南，为现在的浙江义乌人。丹溪所著《金匮钩玄》及其门人整编的《丹溪心法》《丹溪治法心要》《丹溪手镜》等均设泄泻专篇予以讨论。

连师认为泄泻当以“脾湿”为本。正如《金匮钩玄·泄泻从湿治有多法》[3]85所言“泄泻者，水泻所为也，由湿本土，土乃脾胃之气也。得此证者，或因于内伤，或感于外邪，皆能动乎脾湿。脾病则升举之气下陷，湿变注并出大肠之道，以胃与大肠同乎阳明一经也”，该书提出了泄泻多由外感或内因触动脾湿引发。而泄泻病因众多，《丹溪心法·泄泻》[4]认为“湿、火、气虚、痰积、食积”皆为“泄泻”之因。不同病因有着不同的临床表现，《金匮钩玄·泄泻》[3]22中记载：“凡泻水腹不痛者，是湿也。饮食入胃不住，或完谷不化者，是气虚也。腹痛泻水，腹鸣，痛一阵泻一阵，是火也。或泻，时或不泻，或多或少，是痰也。腹痛甚而泻，泻后痛减者，是食积也。”

连师认为痛泄是泄泻病中非常重要的一个类型，表现为腹痛即欲泻、泻后痛可缓，与腹泻型肠易激综合征症状相似。《医方考》云[5]：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚；脾虚肝旺，故令痛泻。”《类经·卷三十》云：“木强则侮土，故善泄也。”故连师认为痛泄责于肝脾。肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征多因肝气郁结,日久横逆犯脾,脾气渐虚,或素体脾胃虚弱,肝木侮之,最终导致脾运化失司,清浊不分,气机不畅,肠腑通降失常而发病[6]。

2 辨治经验

连师善用平脉辨证法，对于肝郁脾虚型的证型辨证，连师亦常遵该法，并尤重左右两关。《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七》[7]13曰：“肝部在左手关上是也……脾部在右手关上是也。”连师认为，“肝脾之脉位于两关，肝脾不和，故其脉两关不调，左关弦主肝旺，右关缓主脾虚”[8]。《濒湖脉学》云“弦应东方肝胆经”，主“木盛之病”[9]。《脉经·平三关病候并治宜第三》[7]55曰：“关脉缓，其人不饮食，此胃气不调，脾气不足。”所以连师认为“左关弦，右关缓”乃其脉诊特点。

连师认为，临床治疗当从病因病机着手。脾湿之泻,运脾为要，运脾之法，当从《金匮钩玄·泄泻》[3]22所言“湿，燥湿兼渗泄之”“宜独利小便而湿动也”。连师指出治“脾湿”之要需着重注意利小便之法，使邪有出路，并强调不可盲目涩利止泻，如《丹溪治法心要·泄泻第二十二》中提到“世俗类用涩药治痢与泻，若积久而虚者，或可行之；而初得者，必变他证，为祸不小”。

连师指出痛泄由丹溪首倡，治疗该病可遵丹溪之法。连师临证时常融合丹溪学术思想，结合泄泻病因病机，自创“疏肝安肠方”，治疗肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征。该方组成：炒白芍、茯苓各15g，炒白术、木瓜、焦神曲各12g，黄芩10g，炒陈皮、煨木香、炒防风各6g，川连5g，吴茱萸3g。该方以痛泻要方为主方，在《丹溪心法·泄泻》[4]62中载：“治痛泄。炒白术三两，炒芍药二两，炒陈皮两半，防风一两。”《医方考》[5]中说：“炒术所以健脾，炒芍所以泻肝，炒陈所以醒脾，防风所以散肝。”四药配伍合用，能够舒达少阳，疏肝郁而健脾胃。《医方集解·和解之剂》[10]云：“此足太阴厥阴药也，白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛气逆，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药（东垣曰：若补脾胃非此引用不能行）；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。”连师在痛泻要方基础上加黄芩清热燥湿，取黄芩汤之意，清热止利；加茯苓淡渗利湿，遵朱丹溪“凡泄泻之药，多用淡渗之剂利之”；加川连、吴茱萸取左金丸之意泻肝行湿，《医宗金鉴》引胡天锡曰“此泻肝火之正剂”，合芍药取戊己丸之意，《纲目》谓其“止下痢腹痛后重”；加木香健脾行气消食导滞，与川连合用取香连丸之意清热化湿、行气化滞；再加木瓜和胃化湿、平肝舒筋，加焦神曲消食和胃。整方遵循丹溪治痛泄之法，契合《丹溪心法·泄泻》[4]61中“泄泻，有湿、火、气虚、痰积、食积”的病因病机。多方合用，主治肝郁脾虚日久化热之痛泻。临证同时参合舌象症状加减，若舌苔黄腻或小便色黄，多加车前子清热利水通淋，使湿从小便而行，“利小便而实大便”。若舌苔偏腻，加薏苡仁健脾利湿，若舌苔偏白，薏苡仁用炒，去其寒凉之性。舌边有瘀点，则加炙鸡内金健脾消食化瘀，丹参活血祛瘀。若大便偏稀，加扁豆衣健脾和胃化湿。若有腹胀，多加佛手片疏肝理气。

3 验案举隅

鲍某，男，46岁，兰溪人。2019年7月26日初诊。时有痛泄，病起两年有余，偶有腹胀，大便稀溏，日行五六次，左关弦，右脉缓，舌苔薄腻，肠镜：未见明显异常。西医诊断：腹泻型肠易激综合征，中医诊断：痛泄，肝郁脾虚证，治拟丹溪法疏肝健脾理气燥湿，方药如下：炒白芍、茯苓各15g，炒白术、焦神曲、车前子（包）、木瓜各12g，炒陈皮、炒防风、煨木香、佛手片各6g，川连5g，吴茱萸3g。14剂，煎服200ml，一日二次，饭后温服。2019年8月16日二诊：痛泄已好转，现腹不痛，大便日二行，已不溏，左关弦，右脉缓，舌苔黄腻边有齿痕，守方主之，上方加黄芩6g，方药如下：茯苓、炒白芍各15g，炒白术、木瓜、车前子（包）、焦神曲各12g，炒陈皮、炒防风、煨木香、佛手片、黄芩各6g，川连5g，吴茱萸3g。21剂，煎服200ml，一日二次，饭后温服。2019年9月6日三诊：痛泄已瘥。

按：患者以痛泄为主症，脉诊左关弦，右关缓，故辨为肝郁脾虚证，且舌苔薄腻，内有湿邪郁阻，故连师遵丹溪法拟疏肝安肠方去黄芩疏肝健脾理气燥湿。患者舌苔仅薄腻不黄，湿重于热，故去黄芩，恐清热太过而伤脾。加车前子利水通淋，遵丹溪《金匮钩玄·泄泻》[3]22中“殊不知多因于湿，惟分利小水，最为长策”之治法，使湿热从小便而行。患者偶有腹胀，乃肝郁气滞，加佛手疏肝理气。二诊痛泄已好转，腹已不痛，且大便已不溏，但舌苔转黄腻，湿热并重，故加黄芩清热燥湿，加大清热功效。三诊痛泄即愈。

4 结语

丹溪生于江南，连师认为丹溪治泄泻理论当与地域环境相契合。又因连师常年悬壶浙江，故其在治疗泄泻时常遵丹溪法。根据丹溪对其病机的解释，认为泄泻常由“肝脾不调”且多由“湿、火、气虚、痰积、食积”引起。连师临证时紧扣病机，以平脉辨证法辨证施治，脉诊尤重左右关脉，认为肝郁脾虚之痛泻，常以“左关弦，右关缓”为主，并结合丹溪理论自拟疏肝安肠方治之，参合“舌症”辨证加减。用药轻灵，多方合用，每每取得良好功效，值得临床推广。