从“滋肾水，育五阴”角度探讨宫腔粘连分离术后再粘连的防治

谈 静 柳 静

江苏省中医院 江苏 南京 210029

宫腔粘连（IUA）是妇科常见、危害生育功能且治疗效果较差的疾病，主要是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而引发月经异常、不孕或反复流产等。随着人工流产、刮宫率的增加，宫腔粘连的发病率越来越高，从而严重影响了女性生殖及心理健康[1]。宫腔粘连术后再粘连的发生是本病治疗的困难所在。对于术后再粘连的防治，西医方面主要采用物理屏障法如宫内节育器、生物屏障法如防粘连膜、透明质酸等，但总体临床疗效亦不明确。中医学认为，该病主要病机是肾虚血瘀，病位在胞宫，基本病理改变为血瘀，治疗上多以补肾活血化瘀法为主[2]，兼以化痰、养血、行气等。

基于国医大师夏桂成调周法理论基础，我们认为本病主要由于流产、刮宫等宫腔操作损伤肾阴，血海充盈不足，病机主要在于肾阴（精）亏损，但该类患者因担心术后再粘连及导致生育障碍的原因，往往伴有焦虑、紧张、急躁等心肝火旺等情况，加重了肾阴（精）的亏损。所以，在治疗上从调周理论着眼，对于行宫腔粘连分离术的患者，重在尽快促进内膜的修复，重视经后期奠基的关键时机，大补肾阴，五阴得复则经候如常，利于调经种子安胎。

1 理论基础

1.1 精水亏少是发病之本：夏师通过多年的临床经验认为，多次流产及宫腔操作多损伤肾阴，所谓“经水出诸肾”，而肾阴、肾水是月经周期演变月经来潮的物质基础，肾阴亏虚，阴长不足，阳长不利，阴阳转化不平衡从而产生一系列的经、孕、胎、产问题。宫腔粘连分离术后再次宫腔粘连的防治重点在于促进子宫内膜修复，内膜修复好一方面可以降低术后再粘连的发生概率，另一方面最重要的是提高子宫内膜厚度，创造良好的宫腔环境，为后期胚胎的着床、生长提供良好的基础。从夏师的观点出发，内膜属于血海范畴，血海的生长依赖于“癸水”的阴长，而“癸水”即是肾水，故内膜的修复程度主要在于肾阴癸水的滋长水平。《傅青主女科》云：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。”故术后宫腔再粘连的防治关键，在于提高肾阴水平，促进血海充盈，以期内膜修复，经水增加。目前也有一些临床研究证实了滋阴法可提高子宫内膜厚度，并通过降低内膜下血流阻力，来改善内膜下血流灌注，提高子宫内膜容受性[3]。这从现代医学方面为中医药治疗宫腔粘连分离术后再粘连提供一定的客观依据。

1.2 心（肝）火旺有碍肾精（水）复原：宫腔粘连患者往往有较重的心理负担，一方面是对于手术后粘连复发的顾虑，一方面是对于以后生育的担忧，所以大多数患者存在心肝火旺的情况。《傅青主女科》曰“胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾”[4]，心肾相交，水火相济，动静合宜，气血和调，作用于胞宫，形成月经节律。可见心对于胞宫藏泻作用的影响。心为五脏六腑之大主，心在上，属阳，主动，肾在下，属阴，主内藏，主降，主静，肾水需上济心火防心阳过亢，心火又需下济肾水以防肾水过寒，所谓“静能生水”，心肝火旺一方面不利于肾阴的生长，另一方面心肝火旺又易耗伤肾阴，加重肾阴的亏损，从而缺乏充足的肾水上济心火，导致陷入心（肝）火益旺的恶性循环中。宫腔粘连患者本已存在肾阴的损伤，加之心肝之火的影响，往往导致病情的加重，也影响治疗效果。故在治疗中，夏师提出宁心生水的治疗方法，心静方能有助于肾水（精）的恢复。

2 治疗重在滋阴奠基

2.1 经后期是治疗的关键时期：夏师认为，经后期是奠定月经周期物质基础的重要时期。经期经水排泄的顺畅与否，前提是经后期的肾阴癸水生长充足，使血海“海阴”逐步达到充盛的状态，同时滋养精卵，促进精卵发育成熟，即精阴的充盛。经后期每个阶段的阴长水平不同，经后初期是恢复期，经后中期静中有动，在滋养阴血的同时，适当补阳，所谓“善补阴者，阳中求阴”；经后末期，阴长至重，阴长阳消，消中见长，动静结合。经后期阴长呈现从低到高的形式，若阴长不足，血海空虚，即海阴不足，胞宫胞脉失养，阴长不能达到至重的水平，进一步影响后续重阴转阳的过程，往往容易出现月经后期、月经量少等问题，而本病的主要症状即是月经量少。由此可见，经后期是整个月经周期的奠基时期，阴长水平的高低影响了整个月经的过程。故治疗上需着眼于经后期的调治，重在滋阴，阴长达重，方能重阴转阳完成转化。顺利完成转化的前提是“重阴”，此处的重阴包含几个方面：天癸之阴的达重（癸阴），精卵之阴的达重(卵子发育成熟-精阴)，血海充盈达重(子宫内膜丰厚)，水阴(经血)的充满达重，四阴缺一不可。

2.2 治疗用药需滋阴重剂：经后期阴长阳消，主降，主敛藏，期间用药以静降为宜，故需要使用具有沉静、敛藏的阴药来濡润滋长阴分。夏师根据经后期滋阴水平的不同将滋阴方剂分为滋阴轻剂、平剂及重剂。对于宫腔粘连术后再粘连的防治主要在于修复内膜损伤（血海），提高癸阴水平，多选用血肉有情之品，叶天士云：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应……血肉有情，栽培身内之精血，多用自有益。”血肉有情之品可达到峻补气血，填精生髓的功用，较草木之类的补益作用更强，且以形补形，增强滋阴药力，有助于癸阴的生长，血海的充盈，意在有助于内膜的修复，对于再粘连的防治起到良好的疗效，非滋阴重剂不可。

2.3 强调宁心生水：《素问·生气通天论》云“阴者，藏精而起亟也”，即阴分要敛藏，不能轻易发散，肾阴的生长也是一个敛藏的过程，静有利于阴分的生长。但现代人多因为生活方式不规律等原因致心肝之火偏旺，心肾不交，更易耗损肾阴，使肾阴癸水生长不利。心是君主之官，五脏六腑皆受其统领，在心肾交合中起主导作用。心属阳，阳动需要阴静制约。心对子宫的调节形式主要有两种：一种是心通过肾作用于子宫，主宰藏泻功能；一种是心直接调节子宫，主宰子宫之泻。在自然界中，心肾相交的运动主要体现在睡眠，睡眠是协调阴阳运动的重要形式。夏师认为，睡眠一般不宜过晚，若违背自然界规律如昼间睡眠等，则易出现阴阳失衡，日久导致疾病的发生。宫腔粘连的病人大部分伴有睡眠障碍，心神不宁，心不宁则肾不实，影响肾阴癸水的生长，从而使治疗效果难以达到预期，故从夏师“心阴”学说的观点出发，我们认为在滋养肾阴的同时，更需注意“心”的影响，心阴宜静，心火太旺与心阴相克的，心火偏旺，一方面不利于心阴的生长，另一方面则易耗损肾阴，以致肾阴不足，影响癸水海阴的充盈，不利于子宫内膜的修复。临证之时，需对病人进行情绪疏导，指导病人按时睡眠，切忌烦躁[5]，同时用药上亦可酌情配合宁心药物，以期达到事半功倍的效果。

2.4 重视服药时辰：夏师认为，人体十二经脉气血的盛衰，在一昼夜不同时辰中有不同的生理现象，通过子午流注纳甲法推导出人体气血阴阳的变化，并根据这一变化指导用药及治疗，补虚或泻实，所谓“谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治”。从经后期重在滋阴方面讲，主要体现在三个方面：一是从阴阳奇偶数律上讲，经后期使用滋阴养血法时可按单日稍加阳药、双日加重阴药论治；二是按干支顺序加减，白昼为阳，黑夜为阴，子午分明，子夜服阳药，应加阴药，日午服阴药，适当加入阳药，以符合日相阴阳的变化；三是按五行相生规律，虚则补其母，实则泻其子，用于指导本病的治疗。

2.5 治疗时间与阴阳奇偶数律关系密切：夏师通过长期临床观察发现，阴阳消长转化运动存在着“7、5、3”奇数律与“2、4、6”偶数律之运动形式。女子属阴，除经前期外，其余各期都以阴为主。阴长的形式和过程是受“7、5、3”阳奇数律的影响所支配的，任何阴长不足疾病的治疗时间应在行经期的末期及经后初期或末期，7数律者如此；而5数律者，基本上要从经后初期论治；3数律者，完全要从经后初期奠定物质基础，血中滋阴。由此可见，对再粘连的防治主要从经后期着眼，扶助阴长的同时还需结合奇数律的特点，一是服药剂数按相应数律而定，二是结合时令季节，进行防治，对于量少者可在发病前按原有的奇数律3周、5周或者7周进行服药防治。通过对奇数律活动规律的推导，掌握扶助阴长的最佳时机，有助于提高经后期的阴长水平，从而提高药物对本病的临床疗效。

3 结语

基于夏师的经后期理论，结合“五阴”学说，提出以滋养肾阴为防治宫腔粘连分离术后再粘连的主要方法，通过提高癸阴使“海阴”增长，促使血海充盈，从而促进子宫内膜增生修复，改善内膜局部微循环，促进生育，达到治疗宫腔粘连术后因内膜损伤带来的一系列经孕问题。为宫腔粘连术后再粘连的防治提供了一种可靠的理论思路，扩大了调周法在妇科的临床应用。