方剑乔针灸治疗颈椎病经验述要*

出雲路玄貴 涂明琦 俞 婕 方剑乔

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

颈椎病（CS）是颈椎退行性改变和（或）颈椎相邻结构病理改变累及周围软组织、神经和血管等组织，引起相应临床症状和体征的疾病，一般伴有相应影像学改变。目前最新颈椎病分型为颈型、神经根型、脊髓型和其他型。最新专家共识认为，非手术治疗是治疗除脊髓型颈椎病外的颈椎病首选疗法，目前非手术疗法主要有合乎生理曲度要求的体位、头颈牵引、康复治疗和传统医学疗法[1]。针灸疗法是传统医学疗法的重要组成部分，现广泛用于颈椎病的临床治疗[2]。方剑乔教授在诊治颈椎病时主张精确诊断，分型施治。现将其运用针灸治疗颈椎病的经验介绍如下。

1 名师简介

方剑乔教授，主任中医师，博士生导师，中国针灸学会副会长，浙江省针灸学会会长，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药岐黄学者，浙江省方剑乔名老中医专家传承工作室专家，浙江省国医名师，浙江省名中医，浙江省卫生领军人才。卫生部国家临床重点专科针灸科负责人，国家中医药管理局重点学科针灸学负责人，浙江省高校“重中之重”学科针灸推拿学负责人，国家特色专业针灸推拿学负责人。方教授数十年来潜心致力中医针灸镇痛的临床与基础研究，对各类疼痛的临床诊治有独到见解，诊疗特色显著。

2 治疗经验

2.1 中西结合，细辨类型：在临床诊疗过程中方教授反复强调精确诊断的重要性，需中西医结合，重视影像又不拘泥于影像，注重查体，精确诊断，指导治疗。

2.1.1 颈型颈椎病：该型颈椎病属中医学“痹证”范畴，多因寒凝经脉，或低头久坐筋肉劳损，或扭挫伤筋，致经脉气血瘀滞，经气痹阻发为本病。以颈痛为主要临床表现，可伴有颈肩部僵硬及活动受限等不适，常存在明显压痛点，通过休息放松后症状缓解。影像学检查结果往往提示无明显异常或仅有颈椎退行性改变。方教授认为此型属颈椎病早期，若失治则可因颈部肌肉长期紧张，导致小关节倾斜或旋转，形成“骨错缝”，随之引起“筋出槽”，“筋出槽”又加重“骨错缝”，二者互为影响。

2.1.2 神经根型颈椎病：该型颈椎病亦属中医学“痹证”范畴，是由椎间盘变性突出（或脱出），或后方小关节、钩椎关节的骨质增生，或椎体间关节、后方小关节及钩椎关节不稳导致的松动与移位，对单侧或双侧脊神经根刺激或压迫所致的疾病。典型临床表现除颈部疼痛外，伴有受累脊神经根分布区的疼痛、麻木，久病则会出现上肢无力。方教授认为此型颈椎病临床较为多见，影像学检查所见与临床表现通常相符合，但不应只看影像，一定要结合查体，需要与胸廓出口综合征、肩周炎等进行鉴别诊断。本病颈椎棘突或棘突旁的压痛多为阳性，椎间孔挤压试验或臂丛牵拉试验阳性，而Adson或斜角肌试验为阴性。

2.1.3 脊髓型颈椎病：该型颈椎病属中医学“痿证”范畴，是脊髓压迫症之一，是颈椎病类型中较为严重的类型，重者可以致残。椎间盘突出或脱出、钩椎关节增生、椎体后缘骨赘形成、后纵韧带或黄韧带肥厚、钙化等颈椎退行性改变可导致脊髓受压，影响脊髓功能[3]。脊髓型颈椎病患者多为颈部不适伴有双下肢无力或脚踩棉花感，四肢运动及感觉障碍或反射异常，如霍夫曼征阳性。影像学检查可以明确脊髓压迫征象，方教授认为应仔细读片排除其他影响脊髓功能的疾病，如椎管内占位、急性脊髓损伤、脊髓空洞症等，还应判断患者病情严重程度是否适合保守治疗。

2.1.4 其他型颈椎病：其他型颈椎病中，椎动脉型颈椎病较为多见，属中医学“眩晕”范畴，是由颈椎退行性改变引起的各种原因导致椎动脉狭窄和（或）折曲，引起血流障碍，导致大脑供血不足的一组临床综合征。临床以眩晕或伴恶心呕吐为主症，严重者可猝倒，其症状具有发作性和位置性的特点，与颈部活动相关。影像学显示有颈椎弧度、椎体位置结构、椎间隙的改变，彩色多普勒检查提示椎动脉、基底动脉血流动力学异常[4]。

2.2 创新针法，分型施治：方教授治疗颈椎病采用温针灸联合电针或经皮穴位电刺激（TEAS），临床疗效显著，且具有独特性。据多年临床治疗颈椎病经验，方教授创新“项七针”取穴法结合颈夹脊穴治疗颈椎病，并以此为基础，根据分型加选不同的穴位和温针灸及电针疗法。“项七针”为督脉的风府穴、双侧足少阳胆经的风池穴和完骨穴、双侧足太阳膀胱经的天柱穴，具有通经活络、调气行血、清脑益髓、止晕定眩等作用。

2.2.1 颈型颈椎病：针刺取穴“项七针”、颈夹脊穴（双）和颈百劳（双）。根据紧张和疼痛肌群将电针或TEAS电极片置于局部，使用连续波100Hz，电流刺激强度以局部肌肉出现微微跳动为度，留针30分钟。温针灸取双侧颈百劳，采用2.0寸毫针刺入1.0～1.2寸深，灸长2cm圆柱形艾炷1壮，余穴用1.5寸毫针刺入深度0.8～1.0寸。起针后在颈肩部拔火罐，常规充血罐即可，重症可拔瘀血罐。方教授强调在治疗颈型颈椎病时，电针或TEAS电流强度不宜过大，以肉眼可见肌肉微微跳动或患者耐受为度。100Hz的电针或TEAS可促进脊髓释放强啡肽，不仅作用于κ受体发挥即时镇痛效应，还可抑制前角运动神经元兴奋性，改善肌肉痉挛[5]。此外高频TEAS还可加快血浆乳酸的清除，解除肌肉痉挛所产生的酸胀感[6]。方教授考虑到颈百劳穴位解剖由浅到深为斜方肌、上后锯肌、头颈夹肌、头半棘肌和多裂肌，是颈椎核心肌群的一部分，针刺颈百劳可刺激以上肌群肌梭，消除异常的拉力，缓解颈部肌肉紧张[7]。此外，借助艾灸较强的热穿透力，能有效缓解颈部肌肉筋膜的张力，增加血流，放松痉挛组织。

2.2.2 神经根型颈椎病：针刺取穴“项七针”、颈夹脊穴（双）和项根（双），以及疼痛或麻木侧上肢的肘髎、曲池、手三里、外关和合谷。根据患者症状，明确神经卡压节段，一般为单侧，将一对电针接于卡压侧相应节段颈夹脊穴与项根，另一对接在肘髎与外关，电针波形和频率，疼痛甚者使用疏密波2/100Hz；上肢麻木者改用连续波2Hz。温针灸取双侧颈百劳，刺灸法同前。留针30分钟。起针后操作同前。方教授经多年基础及临床研究认为，神经根型颈椎病疼痛甚者选用疏密波2/100Hz，而麻木为主者应选用疏波2Hz电刺激。100Hz可促进强啡肽的释放，产生即时镇痛效应，而2Hz可促进β-内啡肽和脑啡肽的释放，产生持续的镇痛作用，能激发机体阿片机制，阻断神经冲动传递，可较长时间减轻神经源性痛，且2Hz具有促进神经功能恢复的作用[8]。故疼痛明显的神经根型颈椎病选用疏密波2/100Hz，不仅能即时止痛，还可营养受累的神经，延长镇痛效应。麻木为主的神经根型颈椎病则主要利用2Hz促进神经功能恢复，缓解麻木症状。方教授在治疗此型颈椎病时，灸法运用仍为颈百劳。神经根型颈椎病因为神经根受压，颈百劳为颈椎中下段穴位，有承上启下之功，且其浅层布有第4、5颈神经后支的皮支，深层有第4、5颈神经后支的分支，针刺可激发其应激反应，缓解神经症状[7]。温针灸产生的温热效应则在一定程度上可以修复损伤的椎间盘纤维环，缓解神经根水肿和局部炎性反应。

2.2.3 脊髓型颈椎病：针刺取穴“项七针”、颈夹脊穴（双）和百会、大椎。温针灸取百会穴采用2根2寸毫针同时直刺，长2cm艾炷灸1壮；突出节段夹脊穴左右各施2cm艾炷灸1壮；大椎施2cm艾炷灸1壮。本型治疗时应予以重灸，辅以电针或TEAS，肌肉僵硬者选择密波100Hz，头晕明显者选用连续波2Hz，留针时间不宜过长，留针20～25分钟即可，起针后操作同前。夹脊穴行于督脉、太阳经之间，其功能也与二者密切相关。《灵枢·经脉》：“督脉实则脊强反折，虚则头重高摇之。”督脉能“总督诸阳”，且督脉行于脊里入络于脑，故灸夹脊穴可激发督脉阳气，改善脊髓型颈椎病“头重高摇”的症状。针刺夹脊穴可通达督脉和太阳经气，以调节全身气血阴阳，活血通络。现代研究证实，温针灸具有温通的作用，在颈夹脊局部穴位施以温针灸，可疏通颈部经脉，调理气血阴阳。通过温热刺激颈夹脊穴，改善机体血循环、微循环和代谢能力，加快局部炎症消退，且能纠正病变组织水肿、缺氧等状况，增强中枢神经系统兴奋性，促使机体康复[9]。

2.2.4 其他型（椎动脉型颈椎病）：针刺取穴“项七针”、颈夹脊穴（双）。本型刺灸法重点在“项七针”，如寰枢关节不对称加局部温针灸，椎间孔偏窄则在相应节段加温针灸，如头晕明显则在百会再温针灸。电针则接于两侧颈夹脊穴，使用连续波2Hz，留针20～30分钟。起针后操作同前。方教授认为椎动脉型颈椎病的治疗应以“项七针”为主，联合温针灸与电针改善颈部症状。“项七针”穴下的投影区有丰富的神经、血管和延髓，如枕大神经、枕小神经、枕动静脉分支等，受舌咽、迷走等神经纤维支配。针刺“项七针”一方面可缓解局部肌肉痉挛，增加局部血流，促进炎症吸收，改善肌肉的力学状态；另一方面可降低颈交感神经兴奋性，使椎动脉的痉挛得到缓解，血管反射性地扩张，增加了椎基底动脉的血供，改善脑干、前庭和内耳的缺血情况，从而起到止晕定眩的作用[10]。百会属督脉经穴，督脉为阳脉之海，总督诸阳，百会灸具有回阳固脱和升阳举陷之功，灸此穴可升阳、通督，起到醒脑开窍止晕的作用。百会穴布有枕大神经以及枕动、静脉和颞浅动、静脉的吻合网，灸之可改善局部血液循环，放松帽状腱膜，缓解头晕症状[7]。电针能提高患者椎-基底动脉舒张末期和收缩期峰值的流速和峰值平均血流速度水平，改善局部血供与灌注[11]。

3 医案举例

徐某，男，70岁。2021年2月27日初诊。患者自诉颈椎不适3年余，加重并伴双下肢无力2月余。患者3年前无明显诱因下出现头晕、颈椎不适，于他院查核磁共振（MRI）：C4～5椎间盘突出，压迫脊髓；C5～6椎间盘膨出，C5～6相邻椎体终板炎，予针灸治疗后症状好转。2月前颈椎不适加重，同时伴有双腿无力，走路不稳，且有脚踩棉花感、偏头痛、右手麻木等症状，纳寐、二便可。查体：颈5～6右侧压痛+、臂丛神经牵拉试验-、压顶试验+、双下肢肌力肌张力可。既往有焦虑、慢性阻塞性肺疾病、失眠病史。西医诊断：脊髓型颈椎病。中医诊断：痿证。治则：以重灸为主，配合下肢电针治疗。①针刺：颈部取穴：“项七针”，深刺C2～C7夹脊穴，此外增用百会穴和大椎穴。下肢取穴：委中穴、承山穴、昆仑穴。②温针灸：突出节段夹脊穴左右各施15mm×20mm的圆柱体艾灸1壮。③电针：双侧委中穴-承山穴各接电针一对，频率为2Hz，留针时间不宜过长，20～25分钟即可，取艾灸与电针的及时效应，强度以患者能承受为度。④拔罐：腰部（双侧肾俞穴-大肠俞穴）、下肢（双侧承山穴），时间为5分钟。每日治疗1次，每次治疗约30分钟，每周治疗3次，6次为1个疗程。2个疗程后，患者自觉颈椎不适、下肢无力等症状得到明显改善，4～5个疗程后，症状基本消失。

4 结语

颈椎病是临床常见疾病，且呈年轻化趋势，严重影响患者的生活质量。针灸是治疗颈椎病的常用疗法，方教授强调在精确诊断的基础上应重视灸法与电刺激疗法的结合。“项七针”是方教授治疗颈椎病的常用配穴，是基于发病机制和对穴位解剖结构的深入研究，也是行医30余年的临床经验总结。枕上正中线、枕上旁线深部为枕大神经分支，天柱、风府穴深部是枕大神经干及其分支，完骨、风池深部是枕小神经干及其分支。针刺“项七针”既能改善上段颈部肌肉痉挛，又能改善上段颈部和头部微循环，对颈椎病特别是椎动脉型颈椎病疗效显著。在针刺“项七针”与颈夹脊穴的基础上，注重分型施治，其中颈型颈椎病取颈百劳温针灸，电针或经皮穴位电刺激连续波100Hz；神经根型颈椎病穴位加用项根，疼痛甚采用电针疏密波2/100Hz，连接颈夹脊与项根、肘髎与外关，上肢麻木改用电针连续波2Hz；脊髓型颈椎病取百会与大椎温针灸，并可在突出节段毫针深刺加温针灸；椎动脉型颈椎病重点在“项七针”，如寰枢关节不对称加局部温针灸，椎间孔偏窄则在相应节段加温针灸。此法经方教授多年临床验证，疗效确切，值得借鉴。