丙泊酚与环泊酚分别复合羟考酮对人流术麻醉效果的随机对照研究

贾 畅，曹惠鹃，孙莹杰，张晓东，李 健，刁玉刚，张铁铮

0 引言

人工流产是妇科门诊常见手术之一，虽然手术操作时间短，但对宫腔刺激较大，可致内脏剧烈疼痛。临床上多将丙泊酚复合阿片类药物作为无痛人流术的镇静镇痛药物[1-2]。丙泊酚静脉刺激较大，且有明显的呼吸和心血管抑制，而环泊酚是在丙泊酚基础之上的新型静脉麻醉药物，具有可控性好、临床安全性高等特点。因此，本研究将丙泊酚和环泊酚分别复合羟考酮应用于无痛人流术，并对其麻醉效果及不良反应进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经北部战区总医院伦理委员会批准[伦理号：Y(2021)133号)]，经患者同意并自愿签署知情同意书。选取2022年2-3月我院计划生育门诊自愿要求麻醉镇痛终止妊娠的人流术患者460例，ASA I～II级；排除对大豆及试验药物过敏者、BMI>35 kg/m2或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、全身健康状况不良、处于各种疾病的急性阶段的患者，包括近期出现上呼吸道感染未愈、哮喘发作及持续状态，吸毒、滥用药物，心理障碍、精神疾病及不配合者。按随机数字法将其分为A组(丙泊酚复合羟考酮)和B组(环泊酚复合羟考酮)。

1.2 方法 患者术前8 h 禁食、禁饮，进入手术室后开放上肢静脉通道，面罩持续吸氧，参数设定为2 L/min，监测心电图、心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度。两组患者先缓慢静脉注射盐酸羟考酮(0.04 mg/kg)，然后A组缓慢静脉推注(>30 s)负荷剂量的丙泊酚(2 mg/kg)，B组缓慢静脉推注负荷剂量的环泊酚(0.4 mg/kg)，待睫毛反射消失后开始手术，术中若有明显体动追加0.5 mg/kg丙泊酚或0.1 mg/kg环泊酚，平均动脉压(MAP)低于基础值的30%时静脉注射10 mg麻黄碱；心率低于50次/min 时注射0.5 mg阿托品；SpO2低于90%时，托下颌或同时面罩加压给氧，必要时置入口咽通气道。手术均由同一高年资妇产科医师完成。

1.3 观察指标 ①不良反应发生率：记录两组患者用药后静脉注射痛、呼吸抑制、体动反应、恶心、头晕发生率；②不同时间点T0(注射药物前)、T1(睫毛反射消失时)、T2(宫腔操作时)、T3 (结束唤醒时)MAP、HR(心率)、RR(呼吸频率)、SpO2(氧饱和度)和BIS(脑电双频指数)情况；③记录苏醒时、苏醒后30 min及苏醒后1 h的VAS评分；④记录苏醒时间、定向力恢复时间；⑤患者离室时，调查统计其对此次麻醉的满意度(满意：症状不明显，腹痛轻或无，头晕轻或无，恶心呕吐轻或无；一般：头晕，中度腹痛，恶心呕吐轻；不满意：重度腹痛，头昏明显，恶心呕吐重)。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患者身高、年龄、体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 不良反应发生情况比较 A组用药后静脉注射痛为104例(45%)，B组静脉注射痛为2例(1%)，差异有统计学意义(P<0.05)。A组呼吸抑制为10例(4%)，B组呼吸抑制为2例(1%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组体动反应、恶心、头晕的发生率差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

2.3 生命体征的比较 与T0时点比较，A组T1、T2时点MAP显著下降，SpO2显著降低，HR在T1、T2、T3时点显著减慢，差异均有统计学意义(P<0.05)。与T0时点比较，B组MAP在T1时点略有下降，差异有统计学意义(P<0.05)，SpO2、HR在各时点均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。与A组比较，B组MAP、SpO2在T1、T2时点升高，HR在T1～T3时间点加快，差异均有统计学意义(P<0.05)。各时点RR组间组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2时刻两组BIS值均下降至60以下，T3时点恢复至60以上，与T0时点相比差异均有统计学意义(P<0.05)；各时点BIS组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点相关生命体征参数比较(n=230)

2.4 VAS评分比较 两组患者苏醒时VAS评分均为0分，苏醒后30 min及苏醒后1 h 两组的VAS评分均≤3分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者VAS评分比较(分)

2.5 苏醒时间、定向力恢复时间和患者满意度 两组患者苏醒时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与A组比较，B组定向力恢复时间短且患者满意度高。A组患者总满意率为84%(192/230)，B组患者总满意率为91%(209/230)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者苏醒时间、定向力恢复时间

3 讨论

肢体运动、呼吸抑制、疼痛等问题是门诊人工流产麻醉的常见现象。目前，丙泊酚是我国无痛人流术中常用的镇静药物，静脉刺激较大，注射痛发生率高[3]。Schick等[4]在观察丙泊酚中度及深度镇静中发现，中度镇静组有70%的患者发生亚临床呼吸抑制，两组呼吸不良事件发生率均高于40%，其呼吸抑制作用与GABA受体相关[5]。Duprey等[6]在美国FDA记录的不良事件中发现，丙泊酚相关的严重心血管不良事件发生率高达68%。环泊酚是在丙泊酚基础之上的新的静脉麻醉药物，具有可控性好、临床安全性高等特点[7]。因此，本研究将环泊酚应用于门诊人工流产麻醉中。

盐酸羟考酮是一种半合成的阿片类药物，对中枢神经系统及平滑肌的μ和κ受体具有激动作用，临床用于治疗急性和慢性疼痛。既往研究表明，治疗术后疼痛时，与其他静脉注射阿片类药物芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼相比，羟考酮是一种安全高效的镇痛药，静脉应用起效更快，可获得更好的疼痛控制及更少的严重不良事件[8-11]。因此，本研究将盐酸羟考酮应用于门诊人工流产麻醉，以期获得更佳的镇痛效果和更少的不良事件。

本研究中，丙泊酚复合羟考酮组患者注射痛发生率为45%，这与既往研究中复合应用镇痛药物较单独应用丙泊酚引起的注射痛发生率明显降低一致[12-13]。与丙泊酚复合羟考酮相比较，环泊酚复合羟考酮的静脉刺激程度显著减轻，增加了患者舒适度。丙泊酚复合羟考酮组中有10例患者在注射丙泊酚后出现一过性SpO2下降，经托下颌或面罩吸氧短时间内恢复至90%以上，未发生顽固性低氧血症，而环泊酚复合羟考酮组呼吸抑制的发生率显著降低，表明与羟考酮联合应用时，环泊酚对呼吸的影响更小。本研究结果发现，组间组内呼吸频率比较差异均无统计学意义，可见两组药物组合对呼吸频率影响不大，呼吸抑制和氧饱和度的下降可能与舌后坠及潮气量减小有关。本研究结果中两组药物在呼吸抑制方面的比较与环泊酚临床应用指导意见中的结果有所不同，本研究结果显示，两组呼吸抑制发生率均较低，考虑可能与持续吸氧、复合应用镇痛药物种类不同有关。与丙泊酚复合羟考酮相比，环泊酚复合羟考酮在人流术中MAP和HR变化减小，表明环泊酚组术中循环更稳定。两组患者术中BIS值均处于40～60，镇静充分且苏醒迅速，均未发生苏醒延迟，表明两组用药均适用于人流手术，且环泊酚组定向力恢复更快。本研究结果表明，环泊酚复合盐酸羟考酮用于人流手术麻醉，静脉注射痛和呼吸抑制发生率低，术中镇静镇痛效果确切，术后恢复快且麻醉满意度高。

综上所述，环泊酚复合羟考酮用于无痛人流术镇静镇痛效果确切，呼吸循环更平稳，不良反应更少，值得临床推广应用。