基于破窗理论的干预措施对老年肾穿刺活检术患者应对方式及术后并发症发生率的影响

赵宝青 王婧 王学敏

(衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

随年龄增加，肾脏在生化代谢和解剖结构方面都会发生改变，成为肾脏疾病高发人群〔1～3〕。肾脏疾病种类繁多，病因和发病机制复杂，通常肾脏疾病的临床表现和肾脏组织学变化并不完全一致，为明确疾病病理，提高诊断准确度，需做肾穿刺活检术〔4〕。该术作为一种创伤性检查，在B超引导下，经皮穿刺获取肾活组织，存在疼痛及并发症风险，如感染、出血、腰痛等〔5〕。调查显示，在肾穿刺活检术中，多数患者存在恐惧、担忧、紧张等情绪，造成消极应对，不能更好地配合手术操作，增加相关并发症风险，且活检术后疾病不确定感更进一步加重担忧、恐惧心理，增加心理负担〔6〕。本研究将基于破窗理论的干预措施对老年肾穿刺活检术患者应对方式及术后并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月至2020年5月衡水市人民医院114例老年肾穿刺活检术患者，年龄≥60岁；临床表现出不同程度的血尿、蛋白尿、肾功能不全、高血压及全身其他系统受损；符合肾穿刺活检术指征；精神正常，无认知障碍；积极参与本研究，签订知情研究同意书。排除明显出血倾向者、孤立肾及小肾、肾脏位置过高或游走肾、过度肥胖体重指数(BMI)>32 kg/m2。根据建档顺序分两组各57例，两组一般资料无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%),n=57〕

1.2方法 两组均采取局麻。对照组采取常规干预，如健康宣教、心理支持、并发症防治等。观察组在对照组基础上，采取基于破窗理论的干预措施，具体如下：(1)构建破窗小组，明确破窗现象：组内成员包含1名手术医师、1名护士长、4名护士和研究者；在中国知网、万方等数据库搜索肾穿刺活检术、影响因素、干预措施等关键词，结合以往临床经验明确当下破窗现象，一般为缺乏疾病知识、情绪管理能力低下、未正常正确行为训练及并发症防治措施；(2)实施补窗措施：①术前：a视频宣教：根据肾穿刺活检工作标准制作视频，时长30 min内，通过宣教室LED液晶电视机投放上述视频，重点阐述患者疑问；b情绪管理：主要采取潜意识图像卡，包含88张图像卡、88张文字卡，共执行4次，40～60 min/次，第1次将卡片呈现在患者眼前，指导患者说出对卡片的想法、情绪，促进联想和表达；第2次将卡片随机分为负向和正向卡，各抽取1张后进行解答，寻找潜在负面事件并给予处理；第3次指导患者根据喜好进行卡片分类，询问其挑选卡片意义；第4次设定主题，如负面情绪缓解方法，根据卡片自由书写，以自身想法、感受为主。②术中：a呼吸指导：俯卧位(穿刺中体位)，指导患者闭口用鼻平静呼吸，听口令吸气、屏气、呼气，屏气时间>3 s，连做3次；b情绪管理：以经验暗示和行为暗示为主。③术后：a情绪管理：采取同伴教育，通过互相交流、帮助，潜移默化的影响患者，促使患者树立治疗信心，保持乐观情绪；b并发症干预：血尿：叮嘱患者术后卧床24 h，大量饮水，注意观察尿液颜色，血尿严重者，延长卧床时间，遵医嘱使用止血药或输血；腰痛：采用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛程度，根据不同疼痛程度，针对性地给予非药物镇痛和药物镇痛法；感染：术后密切监测患者白细胞计数、体温等，若发现异常，及时给予抗生素治疗；肾周围血肿：询问患者有无持续性肋痛、腹痛等现场，一旦发现及时告知主治医师；c排尿指导：告知患者及家属床上正确使用便盆、尿壶方法，排尿困难者，摇高床头30°，指导患者双腿屈曲，并进行放松运动(缩唇呼吸、深呼吸)或局部热敷下腹部、听流水声诱导排尿；④评估：干预结束后，要求组员上报干预期间存在问题及原因，并实施惩罚机制，保证考评及整改措施的积极落实。

1.3观察指标 (1)心理状态：干预前、干预后采用心理状态症状自评量表(SCL-90)〔7〕评估，量表包含恐怖症状、抑郁情绪、焦虑情绪及敌对态度等维度，采用5级评分法，从无～严重分别赋予1～5分，评分越高，提示受试者心理健康水平越低，心理应激程度越高；量表一致性Cronbach α系数0.86；(2)应对方式：干预前、干预后采用医学应对方式问卷(MCMQ)〔8〕评价，量表共3个维度，20个条目，包括屈服(5个条目)、回避(7个条目)、面对(8个条目)，Likert 4级计分法，评分越高，提示日常采用此态度应对频率越高，其中回避、面对、屈服内部一致性Cronbach α系数依次为0.60、0.69、0.76。(3)术中配合程度：干预小组研究设计术中配合程度标准，配合良好：配合医护人员指导，取正确体位、保持良好情绪、屏气呼吸、顺从操作、放松身心；配合中等：对于上述5项内容，做到≥3项；配合差：上述5项内容做到<3项。(4)生理应激指标：监测入院时、术前10 min及术后10 min 观察两组舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心率(HR)变化趋势。(5)并发症：统计两组并发症情况，包括血尿、腰痛、感染、肾周围血肿。(6)干预满意度：干预结束后，发放服务质量量表(SERVQUAL)〔9〕评估，量表共5个维度和22个条目，包括移情性、可靠性、反应性、有形性、保证性等维度，Likert 5级计分法，评分越高，提示受试者对干预满意度评价越高；5个维度Cronbach α系数0.70～0.80。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验，χ2检验，Ridit分析。

2 结 果

2.1两组心理状态比较 干预前两组心理状态无显著差异(P>0.05)；干预后两组恐怖症状、抑郁情绪、焦虑情绪及敌对态度等维度评分明显降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组心理状态比较分，n=57)

2.2两组应对方式比较 干预前两组应对方式相比无显著差异(P>0.05)；干预后两组屈服、回避评分明显降低且观察组明显低于对照组，面对评分明显升高且观察组明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组应对方式比较分，n=57)

2.3术中配合程度 观察组术中配合程度〔配合良好52例(91.23%)、配合中等5例(8.77%)、配合差0例(0.00%)〕明显高于对照组〔配合良好31例(54.39%)、配合中等22例(38.60%)、配合差4例(7.02%)，U=3.464，P=0.001〕。

2.4两组生理应激比较 入院时两组SBP、DBP、HR相比无显著差异(P>0.05)；术前10 min、术后10 min两组SBP、DBP、HR明显升高，但观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组生理应激比较

2.5两组并发症比较 观察组并发症发生率3.51%，腰痛、肾周围血肿各1例，明显低于对照组(17.54%，血尿、肾周围血肿各2例、腰痛5例、感染1例；χ2=5.961，P=0.015)。

2.6两组干预满意度比较 观察组反应性、移情性、可靠性、有形性及保证性评分明显高于对照组(P<0.001)，见表5。

表5 两组干预满意度比较分，n=57)

3 讨 论

肾病综合征病情复杂，绝大部分患者需通过肾穿刺活检术获取肾脏活组织标本，进一步进行病理学检查，为临床诊断、治疗及预后提供诊断依据〔10,11〕。有研究指出，肾病综合征患者肾穿刺活检术时焦虑情绪严重，且术前躯体化、抑郁、焦虑等因子评分高于正常人群，同时年龄对患者心理状态存在一定影响，老年人焦虑情绪更为明显〔12〕。由此可见，加强围术期干预服务，纠正患者不良情绪，至关重要。本研究提示基于破窗理论的干预措施在纠正患者不良心理状态方面具有重要作用。破窗理论属于犯罪学的一个理论，该理论由乔治·凯林(George L.Kelling)及詹姆士·威尔逊(James Q.Wilson)提出，认为环境中不良现象若被放任存在，会诱使人们仿效，甚至变本加厉，之后该理论被广泛应用于经济、医疗等领域〔13～15〕。在医学领域，破窗理论是指采取修复方式，及时避免破窗所致暗示性纵容，引发的干预效果及质量下降的干预管理理念。施杰飞等〔16〕将破窗理论应用于ICU，不仅能提高干预服务质量，在降低不良事件与护患纠纷方面具有突出效果。而在本研究中，运用破窗理论，术前明确破窗现象，如患者情绪低落，焦虑、恐惧心理严重，针对这一破窗缺陷，实施针对性补窗措施，围术期加强心理疏导，如术前通过潜意识图像卡游戏，缓解患者情绪，使其身心放松，减轻紧张和焦虑感；术中通过医护情景对话，对患者实施语言暗示，有助于稳定患者情绪，增强安全感；术后采取同伴教育强化情绪疏导工作，有助于协助患者树立治疗信心，保持乐观心态，可见基于破窗理论的干预措施在纠正患者不良情绪方面具有积极意义。

本研究表明基于破窗理论的干预措施有助于优化患者的应对方式，提高手术配合度。应对方式是个体为减少压力或解决问题而做出的有意或无意的尝试，属于大脑中内置的故障排除程序，有助于保持个体最佳运行状态。梁丽芬〔17〕报道，肾穿刺活检术作为一项有创操作，极易导致患者产生焦虑、恐惧心理，消极应对，术中配合度不足，增加穿刺难度。为规避上述“破窗现象”，本次干预工作中，术前加强健康宣教，进一步提升疾病认知，强化自护理论知识，使其掌握术中配合要点和方法；并注重术前及术中情绪管理工作，可促使患者树立健康信念，放松心情，增强战胜病魔信心，积极面对疾病和手术操作，为手术顺利完成奠定心理和行为基础。

生理应激指直接作用于躯体的生物学和生理化刺激物，是学者Selye早年提出的生理应激原，最初将其看作是引起生理反应的因素〔18〕。随生理应激深入研究发现，个体心理变化能通过神经-内分泌-免疫系统间的相互作用而引起生理应激，造成血压、心率的异常波动。曹艳等〔19〕研究发现，在内镜检查过程中积极消除患者的焦虑心理，能降低生命体征波动的风险。本研究结果提示术前心理疏导和健康宣教工作利于缓解患者不良情绪，降低生命体征波动。术中局麻患者处于清醒状态，心理疏导措施有助于减轻患者心理恐惧感，加之在呼吸、体位等方面进行详细指导，有助于减轻躯体应激，对维持患者平稳的生命体征均有重要作用。此外，肾穿刺活检术作为有创性操作，极易引起各种并发症，尤其是老年患者，受身体功能衰弱、免疫力下降及疾病本身等因素影响，并发症发生率高〔20〕。本研究以破窗理论为指导，针对术后可能出现的并发症给予预见性预防操作，对活检术后常见并发症，如血尿、腰痛、感染、肾周围血肿等，给予针对性预防措施，对降低术后并发症风险至关重要。本研究结果可见基于破窗理论的干预措施在降低患者并发症方面具有突出优势。