老年良性前列腺增生患者术中有效保留膀胱颈降低术后并发症

班勇 陈卫红 杨秀书 徐彬 代丽菊 王倩倩 罗光恒

(贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

良性前列腺增生是一种进展型泌尿系统疾病，需实施外科手术治疗，以解除尿路梗阻及相关并发症〔1〕。经尿道前列腺切除术(TURP)是目前外科治疗良性前列腺增生的标准术式，虽可有效解除前列腺增生临床症状，但术后仍存在并发症频发情况，其中以老年良性前列腺增生患者多见，严重影响老年患者术后前列腺功能恢复〔2〕。文献报道〔3〕，前列腺尿道再上皮化是TURP术后恢复的关键，而尿道结构及功能恢复是降低术后并发症的关键。据相关研究结果显示〔4，5〕，膀胱颈创面修复来源于膀胱颈尿路上皮细胞，而前列腺部尿道创面修复来源于残留前列腺组织，且膀胱颈修复要晚于前列腺部。因此在前列腺增生患者TURP手术切除过程中，还需有效保留膀胱颈重要结构，以减低术后并发症发生率。但目前临床于TURP术中保留膀胱颈相关研究较少。本研究在熟练掌握传统TURP术的基础上，对保留膀胱颈进行尝试，在行传统TURP及TURP术中保留膀胱颈，对术后患者前列腺症状、生活质量及并发症情况进行比较分析。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2019年1～12月于贵州省人民医院行传统TURP(切除膀胱颈)手术的良性前列腺增生老年患者30例病历资料纳入非保留组，将同期TURP术中保留膀胱颈的良性前列腺老年患者30例病历资料纳入保留组。纳入标准：①术前行B超检查，符合《良性前列腺增生中西医结合诊疗指南(试行版)》〔6〕中良性前列腺增生相关诊断标准；②入院经药物治疗效果不佳者；③均符合手术适应证者且顺利完成手术者；④均完成术后24个月跟踪随访；⑤患者病历及随访资料完整。排除标准：①前列腺癌、神经源性膀胱及膀胱过度活动等逼尿肌收缩异常者；②术前出现尿失禁者；③合并严重内科疾病；④具有下尿路手术及下腹部手术史者。

1.2手术方法 (1)术前准备：术前检查患者残余尿量情况，针对残余尿量较多或伴有尿潴留患者进行置管导尿，若针对尿、血常规异常患者及时进行消炎对症处理。服用抗凝药物患者术前1 w停药，糖尿病患者术后应经血糖控制在合理范围内。术前12 h进食并进行灌肠备皮。(2)保留组：采用英国Gyrus等离子切割系统，电切功率为200 W，电凝功率为100 W，电切镜外鞘F26，使用等渗液灌注。采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，取膀胱结石位，经尿道置入等离子电切镜，探查前列腺三叶增生情况，找准精阜及外括约肌位置，自颈扣5、7点钟处向精阜弧形“打钩”切除前列腺增生组织，越过颈口后可深切至外科包膜，若合并三叶增生，则采取上述相同的切割方法，切除中叶后再切除两侧叶，术中处理是应该注意保留膀胱颈，近膀胱颈口处5 cm组织保留，术中不需将膀胱颈三角区切平或完全切除，保留膀胱颈纤维，术中需仔细、彻底电凝止血。吸出切除的前列腺组织后，反复冲洗膀胱直至冲洗液澄清，并再次检查是否残留组织、括约肌损伤及有无出血点。按压膀胱可见尿液流出，且尿液线粗，排尿后接口停止，目的在于判断是否存在出口梗阻。尿道置入三腔导尿管，囊内注入50 ml水，与无菌引流袋链接，并持续冲洗膀胱，牵引导尿管，包皮还纳，将导尿都管固定于尿道外口。术后3～5 d拔尿管，排尿没问题即可出院。(3)非保留组：非保留组术中需将膀胱颈部的三角区切平会完全切除，其他手术过程与保留组一致。两组术后均进行6个月跟踪随访。

1.3观察指标 (1)手术指标：记录两组手术时间、冲洗时间、导尿管留置时间及住院时间。(2)前列腺症状：分别于术前、术后1、4、12、24 w采用国际前列腺症状评估(IPSS)〔7〕评估前列腺症状情况，IPSS量表包含排尿不尽感、排尿不等待、排尿费力、尿线变细等7个项目，每项0～5分，总分35分，评分越高前列腺症状越严重。(3)生活质量(QOL)：分别于术前、术后1、4、12 w采用QOL评分量表〔8〕评估，由患者根据自身目前的排尿情况对今后QOL评估，分为7个等级，即0分非常好，1分好，2分多数满意，3分不满意与满意各一半，4分多数不满意，5分不愉快，6分很痛苦，评分越高QOL越差。(4)并发症：统计两组术后泌尿系统感染、暂时性尿失禁、膀胱颈挛缩和逆行射精等并发症情况。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行独立样本t检验、χ2检验、Logistic回归分析检验，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，并计算曲线下面积(AUC)，AUC≤0.5无价值，0.5≤AUC≤0.7价值较低，0.70.9价值高。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 两组年龄、前列腺体积等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组手术相关指标 两组手术时间、冲洗时间、导尿管留置时间及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3两组不同时间前列腺症状及QOL比较 两组术后1、4、12、24 w IPSS评分及QOL评分均低于术前，且保留组各时点IPSS评分、QOL评分低于非保留组，组间、时点、组间时点交互比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时点IPSS评分及QOL评分比较分)

2.4两组术后并发症比较 保留组术后并发症发生率(6.67%，泌尿系统感染2例)低于非保留组(30.00%，其中泌尿系统感染2例、暂时性尿失禁3例、膀胱颈挛缩2例、逆行射精2例)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

TURP因具有微创、恢复快等特点成为临床治疗良性前列腺增生的首选术式〔9〕。但前列腺增生多发于老年人，机体耐受力差，且机体各项生理功能下降，术后膀胱功能恢复较慢，导致术后并发症频发，如尿道感染、暂时性尿失禁及膀胱痉挛等，严重影响患者生活质量〔10〕。因此建立标准前列腺切除术，对降低老年患者术后并发症发生率意义重大。

前列腺部尿道腔面被覆盖着尿路上皮，而尿路上皮结构及功能的完整性是维持前列腺尿道稳态的关键〔11〕。而传统TURP术中需切除膀胱颈及前列腺部尿道，以快速解除尿路梗阻，但前列腺切除术后尿路上皮的缺失是诱发并发症的重要原因之一〔12〕。前列腺切除术后前列腺部尿道尿路上皮的自我修复，即再上皮或尿路上皮再生有助于封闭前列腺部尿道的手术创面，抵抗外源性病原体入侵，是前列腺增生患者前列腺切除术后创面修复的关键步骤之一〔13〕。传统观念认为TURP术后前列腺部尿道创面修复再上皮化细胞来自创源旁膀胱颈尿路上皮，自创缘向创面中心增殖、迁移并覆盖创面完成再上皮化过程，但经临床研究发现，膀胱颈创面修复要晚于前列腺部尿道的修复，膀胱颈部修复主要来源于膀胱颈细胞〔14〕。故术中有效保留膀胱颈结构的前列腺切除，更利于促进术后尿道恢复，减少膀胱颈痉挛发生。

本研究提示，老年前列腺增生患者行TURP术中保留膀胱颈更利于改善患者前列腺增生症状，降低术后并发症，提高老年患者QOL。分析其原因为传统TURP手术在切除增生腺体时修平膀胱颈口，甚至稍低于三角区，此操作不仅损伤膀胱颈，损坏膀胱内括约肌功能，增加术后暂时性尿失禁发生风险，且在有性活动时，膀胱颈部关闭不全，出现逆行射精，且易导致膀胱颈部瘢痕增生形成膀胱颈挛缩〔15〕。而TURP术中保留膀胱颈，可减少对膀胱内括约肌的损伤，利于患者术后膀胱肌功能恢复，降低暂时性尿失禁发生风险〔16〕。此外，保留膀胱颈利于促进术后前列腺尿道尿路上皮的修复，利于术后尽快封闭前列腺部尿道手术创面，利于膀胱颈的关闭，利于抵御病原菌对创面的侵袭，促进尿道功能恢复，改善患者前列腺症状，还可避免在性活动时发生逆行射精；并且还可减少膀胱颈瘢痕的形成，降低膀胱颈痉挛发生，提高患者QOL〔17〕。此外本研究结果提示，传统术中是否切除膀胱颈对手术时间及术后拔管及出院时间等均无明显影响，因次临床在老年良性前列腺增生患者行TURP治疗期间建议保留膀胱颈，以降低术后并发症发生率，更好促进患者术后前列腺症状改善，提高远期QOL。

综上，有效保留膀胱颈前列腺切除手术不仅能够解除老年良性前列腺增生患者梗阻，改善排尿，还可减少术后并发症发生率，改善术后前列腺症状，提高QOL。