不同部位重复经颅磁刺激及认知行为疗法对慢性失眠患者睡眠信念、态度和认知功能改善的影响

陆艺 米国琳 王玮 简佳

(山东省精神卫生中心(山东大学附属精神卫生中心) 物理治疗科，山东 济南 250014)

失眠是临床最常见的睡眠障碍，也是最常见的主诉之一，具有反复发作和慢性持续性倾向，人群中病程3个月以上的慢性失眠患者占6%～10%〔1〕。治疗慢性失眠的常用药物有褪黑素受体激动剂、镇静抗抑郁药、非典型抗精神病药等，可缩短入睡潜伏期，延长睡眠时间，但也影响正常睡眠生理，将导致白天嗜睡、认知功能受损、药物依赖、代谢紊乱、体重增加等不良反应，导致服药依从性差〔2,3〕。认知行为疗法通过改变患者的认知和行为模式来缓解不良情绪，消除不良行为，这是一项积极有效的心理干预方案，已被证实在改善睡眠质量方面有一定临床效果〔4〕。 重复经颅磁刺激是一种物理治疗技术，可以通过快速改变一定强度的磁场诱导脑组织产生感应电流，从而使其作用于神经细胞去极化而产生相应的刺激或阻断大脑活动而影响脑神经的生理功能，但不同部位有一定差异，治疗效果也可能不同〔5〕。 本研究拟分析不同部位刺激下重复经颅磁刺激及认知行为疗法对慢性失眠患者的作用。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2019 年1月至2021年6月在山东省精神卫生中心门诊就诊治疗且符合纳入标准的240例慢性失眠患者，按随机数字表法分为左侧前额叶背外侧(DLPFC)治疗组(左侧组)、右侧DLPFC治疗组(右侧组)、Cz点后1 cm治疗组(Cz组)、对照组(假刺激组)，每组60例，所有入组患者给予重复经颅磁刺激及认知行为干预。假刺激组男29例，女31例；年龄60～78岁，平均(64.58±3.57)岁；平均病程(2.43±1.01)年。 Cz组男26例，女34例；年龄60～80岁，平均(64.02±3.08)岁；平均病程(2.78±1.04)年。左侧组男27例，女33例，年龄61～81岁，平均(64.53±4.72)岁；平均病程(2.85±0.99)年。右侧组男25例，女性35例，年龄62～84岁，平均(65.42±4.05)岁；平均病程(2.65±1.12)年。4组一般资料均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，患者均知情同意本研究，签署知情同意书。本研究经相关伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准 诊断标准：符合《ICD-11精神与行为障碍分类》F51.0非器质性慢性失眠症诊断标准〔6〕：①主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差；②这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上；③日夜专注于睡眠，过分担心失眠的后果；④睡眠质量不满意引起了明显苦恼或影响了社会及职业功能。纳入标准：①符合上述诊断标准；②意识清晰，营养状况良好，生命体征在正常范围且平稳；③病程≥3个月；④近2 w内未服用任何抗精神病类及镇静催眠类药物；⑤高中及以上文化水平，能准确理解及表达自己的内心意愿；⑥受试者自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：①慢性失眠由嗜睡、发作性睡病等睡眠障碍类疾病引起；②慢性失眠由情感性、神经症性、器质性、精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症等精神疾病引起；③慢性失眠排除由其他器质性疾病如癫痫、各种慢性疾病、疼痛、过量饮酒或服用特殊药物的心理作用所致；④体内植入金属物者、耳蜗植入物者、安置心脏起搏器者及其他异物者。

1.3治疗方法 所有患者给予重复经颅磁刺激及认知行为干预，认知干预:睡眠卫生教育包括:(1)午后避免刺激性饮料;(2)睡前避免饮酒;(3)睡前避免进食过多;(4)保持卧室安静、黑暗;(5)保持卧室温度适宜;(6)经常锻炼身体。睡眠控制干预：(1)只有困倦时才去睡觉;(2)除了睡觉，在床上不要做其他事情;(3)20 min内不能入睡，下床到另一个房间，做一些放松活动，困了再去睡觉;(4)按时起床;(5)避免白天睡觉。睡眠放松训练:体验放松和紧张感觉，缓解自动觉醒、肌肉紧张和干扰睡眠的入侵性想法。此项训练由16组肌群组成，从上到下进行8 s的训练，然后放松30 s，每个肌群重复2次，顺序为左右手、左右手臂、前额、面部、下巴、胸/肩/上背部、腹部、左右大腿、左右小腿后部、左右小腿前部。

重复经颅磁刺激技术操作人员6名，包括4名精神科医师、1名rTMS治疗师、1名听觉诱发事件相关电位(ERPs)评估医师，均具有多年工作经验。接受为期3 d的系统培训，要求对调查的目的、要求、方法、内容有全面了解，熟练掌握定式的调查工具技术，反复操练，使参与人员之间的一致性达到规定标准，并强化沟通技能的训练。采用武汉依瑞德公司生产的CCY-IA型rTMS治疗仪进行治疗。患者取坐位或半卧位，安静闭目，根据不同分组磁刺激线圈对准相应大脑皮层功能分区进行治疗，线圈平面与头皮相切并保持平行，刺激强度为80%～120%运动阈值(MT)，频率1 Hz，共计1 800脉冲，1次/d，5次/w；治疗2 w时重新测定MT，调整治疗强度，疗程4 w。对照组与右侧DLPFC治疗位置相同，磁刺激线圈与头皮垂直，因瞬变磁场与头皮相切，不产生治疗效应，MT测量、治疗频率、强度、总脉冲数与上述组相同。于治疗前、治疗2 w、治疗结束时对患者进行睡眠质量及认知功能评估。

1.4观察指标 (1)临床疗效〔6〕：根据《ICD-11精神与行为障碍分类》评估慢性失眠患者临床疗效，治愈:睡眠质量和睡眠时间恢复正常;显效:睡眠质量提高，睡眠时间接近正常;有效:睡眠质量和睡眠时间得到改善;无效:不符合以上标准，且有失眠加重的倾向。总有效率=(治愈+有效+有效)/总例数×100%。 (2)匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 评价患者睡眠质量〔7〕：量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍7个因子，每个因子0～3 分，总分21分。分数越高，说明睡眠质量越差。(3)简化版睡眠相关不良信念和态度量表(DBAS-16) 用于评估睡眠的功能失调性认知〔8〕：量表共16个条目，从“非常不同意”至“非常同意”用1～5级评分;包括4个因子:失眠所致后果、对失眠的担忧、对睡眠的期望及与药物使用相关的信念。分数越低表示睡眠信念和态度的不合理程度越严重。 (4)在治疗前和结束后次日，采用蒙特利尔认知评估(MoCA)量表和符号-数字转换测试(SDMT)评估神经心理认知功能〔9〕：MoCA量表包括命名、记忆、视觉空间和执行功能、抽象和定向等14项，总分为30分，≥26分为正常，<26分为认知功能障碍。SDMT评估要求患者尽快填写相应的数字，正常患者填写的正确数字>27个，治疗前、治疗后测量ERPs，从神经电生理角度评估认知功能。

1.5统计学方法 采用SPSS26.0软件进行χ2检验、t检验、方差分析。

2 结 果

2.14组临床疗效比较 Cz组、左侧组、右侧组总有效率高于对照组；左侧组、右侧组高于Cz组，有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 4组临床疗效比较〔n(%),n=60〕

2.24组PSQI评分比较 治疗2 w及治疗结束后，Cz组、左侧组、右侧组PSQI评分均较治疗前显著降低，且显著低于对照组(P<0.05)；左侧组、右侧组显著低于Cz组(P<0.05)，见表2。

表2 4组睡眠质量评分比较分，n=60)

2.34组DBAS-16评分比较 治疗2 w及治疗结束后，Cz组、左侧组、右侧组DBAS-16评分均较治疗前显著升高，且显著高于对照组(P<0.05)；左侧组、右侧组显著高于Cz组(P<0.05)，见表3。

2.44组治疗前后MoCA评分与SDMT比较 治疗2 w及治疗结束后，Cz组、左侧组、右侧组MoCA评分、SDMT较治疗前显著升高，且显著高于对照组(P<0.05)；左侧组、右侧组显著高于Cz组(P<0.05)，见表3。

表3 4组治疗前后功能失调性认知评分、MoCA与SDMT评分比较

2.54组治疗后安全性比较 4组治疗过程中均未发生任何严重不良事件，此方法治疗的安全性可靠。

3 讨 论

良好的睡眠可以缓解疲劳,促进精神恢复,但由于年龄、工作环境、家庭经济和生理影响的各种因素,慢性睡眠障碍已成为一种常见疾病,长期入睡困难或难以维持睡眠不仅给患者带来身体上的痛苦,严重时还会影响自己的认知功能，增加患抑郁症和痴呆的风险〔10〕。 目前临床上对慢性失眠症的治疗仍以药物治疗为主，但整体疗效不佳，因此寻找治疗慢性失眠症的有效手段具有重要意义〔11〕。

认知行为疗法已使患者认识到其灾难化思维、错误归因等，理解这些不当想法对慢性失眠的影响，挑战这些可以导致负面情绪的不合理认知，并转换为较为合适的替代信念，如偶然失眠是正常的，工作出错和每次睡不好没有必然联系等，从而对睡眠有合理的期待、不过分地担忧失眠和不夸大失眠的后果，缓解焦虑抑郁情绪;通过睡眠限制、刺激控制教育和放松训练，从行为上打破失眠的恶性循环，建立起健康的睡眠习惯，也会减少对失眠的担忧〔12,13〕。重复经颅磁刺激属于一种物理治疗技术，作为一种安全、无创的神经调控技术，已广泛应用于精神心理、神经康复、疼痛与神经检测等领域，并取得较为肯定的临床效果，其治疗原理在于利用强大瞬时的电流所产生的磁场穿透颅骨，促使动态的磁场在患者颅内转换为感应电流，进而刺激神经元产生生理生化反应，发挥治疗疾病的作用〔14〕。本研究结果提示重复经颅磁刺激联合认知行为疗法可用于治疗慢性失眠，且左右侧治疗效果更佳。此外左右侧使用重复经颅磁刺激联合认知行为治疗患者的睡眠质量、睡眠信念和态度、认知功能改善作用更为明显。分析原因可能与左侧参与情景记忆和语义记忆的无意识提取，完成短时间记忆，而右侧参与情景记忆的有意识提取，完成短时间记忆及长时间记忆有关，当左侧及右侧的神经元电活动处于异常状态，情绪调节机制、短时间记忆、长时间记忆亦处于紊乱状态，患者可出现失眠症状〔15〕。重复经颅磁刺激在大脑皮质产生局部感应电流，该电流通过下行联络纤维传至丘脑等周围组织，分布于该区域的紊乱神经元电活动可恢复到同步震荡的正常状态，提高慢性失眠的情绪整合能力，失眠症状也相应得到改善〔16〕。

综上，重复经颅磁刺激联合认知行为疗法可明显改善慢性失眠患者认知功能，改善患者睡眠质量，睡眠信念、态度及认知水平，且左右侧的治疗效果优于其他部位。