超声波洁牙形成的气溶胶潜在危险因素及预防*

龙 刚 综述，张芬芬 审校

(重庆牙科医院 重庆 400010)

近年来，随着口腔技术的飞速发展，超声设备在口腔临床中广泛应用。口腔洁治术(俗称洁牙)是预防和治疗牙周病的重要因素治疗手段之一。目前，牙周治疗常规都采用超声洁治术先进行基础治疗，超声波洁牙机可以有效去除牙菌斑、牙结石等牙周病的主要致病因子，水分子通过超声波震动迅速破裂而产生巨大能量击碎牙石，同时在洁牙过程中会产生含有唾液、血液、牙菌斑的气溶胶[1]。 当这些携带着大量可致病微生物的气溶胶弥散在空气中，无疑对医护人员和患者构成潜在的致病因素之一。本文对超声波洁牙过程中产生的气溶胶存在的感染风险进行回顾分析，为指导临床医护人员做好相关防护，尽可能减少医院内交叉感染提供参考。

1 口腔诊室内气溶胶的产生来源

口腔诊室是集检查、诊断、治疗于一体的相对独立空间，医患沟通、漱口及超声波洁牙操作等会产生大量气溶胶和飞沫。大量的气溶胶和飞沫悬浮在空气中随空气流动而污染诊疗区环境。因此，口腔诊室环境中的微生物气溶胶主要由口腔诊疗操作中产生的气溶胶和喷溅到空气的飞沫两部分组成，这些即刻产生的气溶胶和飞沫中含有大量血液、唾液、微生物、黏膜细胞、牙科材料、牙齿及牙石碎片、牙科用水等大小直径不等的颗粒物[2]。早在20世纪60 年代 MICIK 等[3]发现口腔诊室内空气中存在大小不一的气溶胶颗粒，并指出这些漂浮中的气溶胶颗粒与医患人员呼吸健康之间存在相关性。大量文献报道证实，超声波洁牙操作时由于工作机头的高速震动更易产生大量的吸入性微小颗粒气溶胶和飞沫，这些吸入性颗粒气溶胶含有冲洗溶液、唾液、血液、细菌和其他呼吸道或口咽碎片的混合物，这些微生物气溶胶会快速扩散可能导致整个口腔诊室物表和个人防护用品污染或通过吸入传播疾病，对患者及医护人员构成一定的感染风险[4]。

2 口腔诊室内气溶胶的特点及传播

气溶胶一般是指悬浮在气体介质中的固态或液态细小颗粒的气态分布系统，粒径值一般在 0.001～100 μm之间[5]。气溶胶在空气中悬浮的时间与粒子大小有关，直径小于100 μm 含有微生物的气溶胶颗粒可以在空气中飘浮长达数小时[6]。因此，口腔诊室内微小颗粒的气溶胶由于长时间悬浮于空气中，易吸入肺部并导致疾病的潜在性致病因子。PIERRE-BEZ等[7]学者研究发现，超声波洁治过程中产生的大多数气溶胶颗粒以患者口腔为中心0.6 m范围内，离患者最近的区域中气溶胶的浓度最高，随着距离的增加，气溶胶浓度逐渐减轻。由于患者较长时间大张口，医护人员整个面部与患者口腔贴近，医护人员近距离可能会吸入大量高浓度的生物气溶胶，存在潜在性医源性感染风险。因此，减轻可吸入气溶胶传播的应重点关注患者口腔附近“最大气溶胶污染”区域；牙科超声波洁牙是一个动态过程，有研究显示超声洁牙操作2 h后，空气中细菌含量单台牙椅诊室上升 4.3 倍；结束后 1 h与洁牙结束时相比，空气中细菌菌落数单台牙椅诊室下降 39%，是洁牙操作前的 1.9 倍，超声洁治操作产生的气溶胶可扩散至水平向 1 m，垂直向 0.5 m[8]。基于口腔诊室空气污染的特殊性，需要一种动态化多种干预措施同时进行空气消毒的方法，以此来减少口腔微生物气溶胶产生及传播，避免洁牙操作中的医务人员成为易受感染的高危人群，减少职业暴露危险。

3 口腔诊室内生物气溶胶的种类和检测方法

口腔诊室中病原体主要以气溶胶的形式传播，目前文献报道集中在对生物气溶胶中细菌种类及含量的测定，口腔诊疗区内空气中可检出 16 种细菌和23种真菌[9]。UMAR 等[10]对口腔诊室内物表取样进行生物学鉴别显示：最多见为革兰阴性细菌，其次为金黄色葡萄球菌 。而针对病毒种类及含量的测定相关报道较少，目前有文献报道暂未发现口腔诊室内气溶胶中存在病毒传播[11]。

诊室内空气环境中气溶胶的采集检测已成为预防呼吸性疾病传播的关键。传统的气溶胶自然沉降法采集检测存在着效率低、粒径范围小等问题，其采集检测效果具有较大的局限性。常规推荐静电沉降法、微流控芯片法来采集监测口腔诊室内气溶胶微生物，具有采集效率更高，采集气溶胶粒径范围更广的特点，显著优于传统自然沉降法[12]。气溶胶采集检测方法不断地更新，但静电沉降法、微流控芯片法和传统的采集检测方式较为被动，由于亚微米甚至纳米级颗粒细微大小的气溶胶对人体的危害更大，对于该粒径范围内粒子的气溶胶采集检测预防医源性疾病的传播起到关键的作用。目前，PAN等[13]学者已研究出一种新型主动式蒸汽冷凝扩增法，其气溶胶采集效率可高达 95.8%，对亚微米甚至纳米级颗粒大小气溶胶的采集效率得到极大的提高，为减少口腔诊室内生物气溶胶集聚，显著提高医院感染控制的预警监测能力。

4 口腔诊室内气溶胶的危害因素

口腔诊室内气溶胶的危害性大小通常是根据气溶胶中的微生物种类和含量多少来估计的。超声洁牙过程中，因超声波的空化效应，会产生大量的水汽雾，与患者呼出的气体、唾液和血液混合后形成气溶胶，而超声洁牙操作时间长，导致气溶胶在诊室内较大范围内持续存在，这一事实已被认为是医院内感染防控及职业安全防护的主要关注点。王铝亚等[14]提出口腔诊室内气溶胶传播的范围不仅仅局限于牙科治疗台,还可能扩展到整个诊室，包括无操作区域。大量文献报道发现：口腔洁治使用超声设备进行治疗操作，诊室内气溶胶含量的增高明显比其他诊疗操作高，其中细菌性气溶胶含量最高[15]。李京平等[16]学者以三磷酸腺苷(ATP)生物发光法检测也证实，超声洁治后患者和操作者面部的细菌污染可大幅度提高30余倍。HARREL等[17]研究也发现，超声波洁牙时通过超声雾化使多种细菌及其他微生物以生物气溶胶的形式扩散在诊室空气中。由于医护人员长时间接触于诊室内生物气溶胶获得致病微生物的风险较高，一旦患者自身原本就携带了病原微生物的情况下，难免会通过洁牙操作将携带有病原微生物的气溶胶散播在空气中,使在此环境中工作的医护人员和下一位就诊患者暴露于潜在的危险性气溶胶中可能造成传染，因此超声洁牙操作时进行合理防护非常必要。

5 口腔诊室内气溶胶的预防措施

由于超声波洁牙是污染较为严重的口腔操作之一,操作过程中不可避免会产生大量潜在感染性气溶胶，根据其治疗特点需采用不同级别防护的防控措施是预防医院内感染的重要手段，将气溶胶减少到最低限度[18]。

5.1合理布局和功能分区消毒 健全院感制度，制定口腔诊室消毒流程制度，强化空气消毒、物体表面等消毒措施，强化医务人员对气溶胶防控措施的培训，了解致病性气溶胶的扩散途径、可能造成的感染风险及其防控的重要性，按照院感防控和区域功能需要进行合理布局分区，根据超声洁牙污染特点，可设置洁牙专用诊室并采取相应的消毒隔离措施。诊室环境中飘浮的气溶胶在一定程度上会沉降。因此，气溶胶微生物会暂居于口腔诊室的物体表面，口腔诊室内物体表面，墙壁、窗户和窗帘这些等容易残留致病微生物的区域，必须定期清洗和消毒。

5.2医护人员个人防护 YANG等[19]学者研究发现，超声波洁牙机时产生的唾液气溶胶颗粒，确定了4个气溶胶含量最高的位置，即医护人员的胸部和患者胸部及头部 。因此，医护人员在洁牙操作过程中会产生大量气溶胶，这属于感染风险较大的操作常规配备如口罩、手套、面罩等防护品，更应重视标准防护。标准预防[20]是将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，均需隔离，且强调患者和医务人员的双向防护。《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》中也明确指出，医务人员进行口腔诊疗规范操作时，应戴口罩、帽子，可能出现患者血液、体液喷溅时，应戴护目镜，每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。因此，超声洁牙时医务人员操作前应正确穿好防护衣、佩戴好一次性外科口罩、手套、帽子、防护面罩或护目镜，操作后正确脱换防护衣、手套、帽子、口罩和防护面罩等；操作前后严格执行手卫生制度，护目镜和防护面罩均应使用消毒湿巾擦拭消毒。

5.3控制感染源 超声洁治操作过程中时会产生大量的气溶胶，这其中很大可能携带大量的致病微生物。MARUI等[21]证实口腔治疗治疗前使用0.12%～0.2%氯己定等漱口水漱口，可以减少60%以上的细菌数量。 STHLI 等[22]发现，3%过氧化氢漱口液在使用超声波洁牙机进行洁治时用，过氧化氢冲洗可增加生物膜内活菌的减少，还会减少细菌通过气溶胶传播。刘靖等[23]研究也发现，0.12%氯己定、3%过氧化氢漱口液均可有效降低超声洁治术中空气菌落数。杨亦婕等[24]研究也表明，在进行洁牙操作前及操作中，常规使用抗菌漱口液，有效地减少患者唾液中的病原微生物；同时也可以减少超声波洁牙操作带来的诊室内气溶胶中的细菌含量，从而尽可能降低气溶胶所致院感风险。因此，超声洁牙前后应常规指导患者使用抗菌漱口液，有效减少患者唾液中的病原微生物，大大降低诊室内微生物气溶胶可能感染的风险，从而避免口腔医护人员和患者感染疾病的风险增加。

5.4改良处理超声洁牙用水 口腔超声洁牙过程中的用水是产生气溶胶的主要来源之一，目前已有证据表明超声设备的水路，是诊室内产生细菌性气溶胶的重要因素[25]，通过化学和物理方法改良超声波洁牙机水路是切断传染来源的重要措施，可有效减少牙科治疗用水的微生物载量从而降低气溶胶危害[26]。目前，洗必泰、氯己定等用于超声波洁牙机水路作为超声设备冷却剂，有效地帮助减少了牙科气溶胶中的细菌数量[27]。因此，改良和消毒超声洁牙机水路是切断避免水传染来源的重要措施。避免水路污染的主要措施包括：(1)定期消毒水路，洁牙前对超声波洁牙机水路冲洗消毒，清除供水管壁微生物；(2)超声波洁牙机水路中加含氯消毒剂等广谱抗微生物消毒剂。以减少洁牙操作中产生气溶胶的细菌含量。

5.5改善诊室空气质量 超声洁牙过程中诊室内应开窗通风和定时消毒是迅速降低口腔诊室中感染性气溶胶含量常规有效方法之一。局部排气通风可将诊室内气溶胶浓度显著降低，因此是减少牙科气溶胶扩散的主要手段[28]，加强诊室内空气流通可以降低诊室细菌性气溶胶的浓度，从而降低感染的风险，传统的紫外线、臭氧及化学空气消毒法对洁牙好后的诊室进行空气消毒均能杀灭空气中的致病微生物，可有效减少空气中的病原微生物，但是也存在相应的缺陷。目前，口腔诊室可以使用空气净化系统，循环净化空气降低致病性气溶胶的浓度，从而减少感染的风险。HALLIER等[29]证实,空气循环净化系统可以显著降低高速备洞、超声洁牙等口腔诊疗操作时诊室内感染性气溶胶浓度，达到良好的诊室空气消毒效果，因此加强诊室内空气流通及消毒，口腔诊室内配备通风换气系统以及空气循环净化消毒设施还是有必要的。

5.6规范超声洁牙操作 超声波洁牙操作过程中采用四手操作，护士全程同时采用弱强吸设备再加上口外真空吸引器，及时吸走患者口内唾液和水，有效减少口腔诊室内空气中病原微生物的数量和浓度[30]。有研究结果表明，使用弱吸设备和强吸设备分别导致口腔气溶胶总体减少 63% 和 88%，再加上口外真空吸引器可导致减少 96%[31]。因此，超声洁牙时采用四手操作，有效采用弱吸、强吸设备，有条件的还增设口周空气吸引器，尽可能有效地集中排除患者口腔内的气溶胶及飞沫[32]。由于口腔洁牙操作中实行四手操作并采用强弱吸引设备，可以明显提高工作效率，显著减少口腔气溶胶产生及传播，大大缩短了医护人员职业暴露时间，降低医护人员感染概率，这有助于减少口腔或呼吸道病原体的传播。

6 小 结

口腔诊室内气溶胶传播一直被认为是医院内感染防控及职业安全防护的主要关注点。医护人员和患者长时间暴露在这一相对密闭潜在致病性气溶胶环境中是十分危险的，已经成为口腔职业暴露潜在的危险因素之一。如何更有效地减少气溶胶的产生，尽可能避免和减少医院内感染的发生,可能阻断气溶胶传播途径应引起口腔科的高度重视。为加强口腔门诊的感染控制与管理，应采取恰当的防护策略，如完善相关的院感制度、诊室气溶胶病原体自动化实时监测预警[33]。严格的诊室空气消毒及物体表面消毒，医护人员其做好规范的防护措施，从而使其在安全的环境下进行口腔诊疗工作，将潜在致病气溶胶降低至最小，以此确保医护人员及患者的健康安全[34]。

当前国内处于后疫情时代，气溶胶作为呼吸性疾病传播的可能途径之一，为了做好疫情常态化医疗服务是口腔科院感防控的重中之重。因此，口腔诊室内通过气溶胶介质来传播疾病还需要更多的探索和研究。