1例肺肉瘤样癌短期内口腔齿龈转移报告合并文献分析

张 倩 李彩丽 李 硕 董丽霞 冯 靖 曹 洁

肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)是一种低分化的罕见非小细胞肺癌(NSCLC)，具有梭形细胞和(或)巨细胞与上皮细胞的双重成分，发病率极低，占所有肺癌的0.1%～0.4%，预后极差，给临床早期诊断和治疗带来很大挑战。因目前关于PSC的报告较少，患者早期无临床症状，多是查体时被发现，容易漏诊，早期发生远处转移，给治疗带来困难。本研究报告1例PSC患者，查体发现右下叶软组织肿块，经皮肺活检，病理诊断为PSC，收入院治疗，短期内出现口腔齿龈及腰椎转移，现对其临床特点总结如下。

1 资料与方法

患者，男性，54岁，查体发现肺部阴影3天入院。患者3天前例行查体，胸部X片发现肺部阴影，无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气短，无乏力等不适，遂入我科。既往体健。吸烟史30年，20～40支/天。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音，皮肤及四肢无异常。辅助检查：血常规：白细胞(WBC)14.24×109/L，血红蛋白(HGB)10 g/L，纤维蛋白原(FIB)7.51 g/L，D-Dimer 5988 ng/ml，乳酸脱氢酶(LDH)395 U/L，铁蛋白(Fer)824.99 ng/ml，肿瘤标志物：无异常，TB-spot阴性。腰椎磁共振检查显示：腰4椎体病理性压缩骨折，胸11/12、腰2～5、骶3等椎体多发异常信号，腰2椎体前方及腰3～5椎体前后方软组织肿块影。初步诊断：肺部阴影。入院后行胸部断层扫描(CT)示右下叶多个软组织肿块，密度较实，考虑恶性肿瘤可能性大；正电子发射断层扫描(PET-CT)，结果提示：右肺下叶多发软组织密度肿块影，代谢异常增高，考虑为恶性病变；双肺多发软组织密度小结节影，体部多发骨质密度不均，代谢异常增高，考虑转移可能性大。

2 结果

CT引导下经皮肺行穿刺活检，病理结果：真性肉瘤可能性大，肉瘤样癌不除外。免疫组化结果：TTF-1、Vimentin(+)，CK和CK8/18(+)，CK7、CK19、EMA(+)，Napsina、HMB45、MelanA、CD20、LCA(-)，Ki-67指数局灶约50%。

入院10天后，患者主诉牙龈疼痛，查体发现左侧牙龈肿物，表面覆盖脓血性分泌物。口腔科会诊后考虑肺癌牙龈转移，建议行全麻活检术，患者拒绝进一步检查和治疗。

3 讨论

肺肉瘤样癌(pulmonary arcomatoid carcinom，PSC)是一种极罕见的肺部恶性肿瘤，具有高侵袭性，该肿瘤由肿瘤组织和肉瘤或肉瘤样成分混合组成，其中肉瘤样改变超过50%可诊断为肉瘤样癌，否则诊断为癌。根据其不同的组织学特征，PSC可分为5个亚型：多形性癌(PC)、梭形细胞癌(SCC)、癌肉瘤(CS)、巨细胞癌(GCC)和肺母细胞瘤(PB)[1,2]；除了肺母细胞瘤，其他类型的更常见于65岁以上的男性，并与吸烟密切相关[3,4]。PSC是低分化NSCLC的一个罕见亚型，与其他NSCLC患者相比，这些患者生存期短，预后差[5]。因其发病率极低，属于临床罕见病例，缺乏足够认识，容易误诊。

PSC同样也分为中央型和周围型，但多数为周围型；如为中央型，患者早期可表现为明显的刺激性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状，而周围型则无明显临床症状。同时因为PSC自身的影像学特点，如多成边界清晰的大肿块影，多无明显的血管滋养征、无明显分叶、周围组织破坏性少见，增强扫描无明显强化，直径大于5 cm的病变常显示中心低密度区，主要为出血或坏死反应，肿块可对周围支气管树、肺实质和邻近结构(纵隔和胸腔)具有侵袭性。所以早期易被误诊为良性病变，需要临床医生与球形肺炎、机化性肺炎(OP)、肺结核(TB)、支气管肺囊肿、肺脓肿、肺腺癌等相鉴别[6]。随着治疗和复查，病变无变化，晚期易误诊为普通型肺癌。本例患者属于周围型肿瘤，早期缺乏呼吸系统疾病的常见症状，未被早期发现，直至查体才发现肺内病变，并快速进展，出现远处转移，并在住院期间出现明显腰痛及口腔内肿物。

PSC的诊断主要取决于病理和免疫组化结果。PSC是肿瘤和肉瘤成分的混合物，上皮癌成分通过上皮间充质转化过程逐渐形成一个过渡区，可作为诊断的金标准。因此，确定PSC的来源组织和病理亚型是一个挑战，免疫组织化学提供了优势。在PSC中，癌组织中代表上皮细胞的标志蛋白，如CK、AEL/AE3和EMA呈阳性，肉瘤组织中代表间充质细胞的角蛋白呈阳性，即Vimitin可呈阳性。Xu等[7]对111例肺鳞状细胞癌和99例肺腺癌的小活检标本进行了免疫组化分析，认为CK5/6、CK34BE12和P63对区分鳞状细胞癌和腺癌具有100%的敏感性和97.3%的特异性。TTF-1诊断肺腺癌的敏感性和特异性分别为94.59%和100%。TTF-1的表达是影响肺腺癌预后的独立因素。一些研究报告了PSC与腺癌或鳞状细胞癌的免疫组化结果。多形性癌通常为CK和VIM阳性。梭形细胞癌为CK(+++)阳性、VIM阳性(+)和EMA阴性(-)。巨细胞癌为CK(+)阳性、VIM病灶(+)阳性、S-100蛋白(+)阳性；肺母细胞瘤为VIM(+)阳性、CK(+)阳性、S-100蛋白(-)阴性。本例免疫组化结果显示上皮癌间充质标志物CK、EMA、Vimitin和TTF-1均为阳性，PSC更倾向于巨细胞癌或多形性癌。

由于PSC的异质性和对铂基化疗方案的耐药性，预后极差。顾等[8]对96例PSC患者进行临床分析，得出PSC患者中位生存率为11.54个月。相对于Huang等[9]报告的13.3个月略短，可能与患者拒绝术后化疗有关，其报道的1年、2年、3年和5年生存率分别为32%、30%、25%和21%；并指出患者年龄、肿瘤大小、T期、M期、手术及术后化疗与预后显著相关，其中Cox多变量分析显示，肿瘤大小和M期是预后的独立危险因素。Yuki等[10]报道淋巴结转移是影响预后最重要的因素，N0患者的总生存期和无瘤生存期，明显长于N1或N2患者，提示早期诊断和早期治疗具有重要意义。

PSC早期手术与术后辅助化疗相结合是首选。Huang等[9]报道的手术与否(P=0.005)和术后化疗与否(P=0.029)均对预后有统计学意义。因此，靶向药物和肿瘤免疫治疗在PSC中的应用，为此类罕见肿瘤的治疗提供了新的可能性。表皮生长因子受体(EGFR)基因的突变仅在少数PSC患者中存在，而这些患者从EGFR靶向治疗中获益甚微。PSC的快速发展和对治疗的不敏感性可能与EGFR的低突变率有关。通常EGFR突变被认为是对TKI治疗反应良好的预测因子，尤其是19位外显子缺失和21外显子 L858R突变被认为与EGFR TKIs的敏感性相关，而20位外显子T790M突变与TKIs耐药相关。Jiang等[11]分析了32个PSC样本的基因突变情况，仅报道了9例发生EGFR突变(发生率28.1%)，并没有发现EGFR的19外显子缺失，但仅在18和20外显子中发现了一些不常见的突变，1例21外显子L858R突变，同时存在EGFR和KRAS突变1例，其研究结果说明了PSC对于TKIs治疗反应差，相对于通过铂基治疗获益则较少。在Italiano等[12]的研究中，同样未发现EGFR的突变，而是KRAS突变高表达，这提示可能与PSC的侵袭性强，预后差相关。

最近的研究表明[13]，抗肿瘤免疫治疗被证明与局部晚期NSCLC患者的无进展和总生存期更长有关。免疫抑制的机制包括阻断共同抑制的免疫通路，特别是PD-1/PD-L1的信号通路。在一个大型PSC样本中评估了PD-L1表达、临床病理参数和驱动基因突变之间的关系，发现PD-L1在癌基因介导的肉瘤样肺癌中更常见，并且与肿瘤突变负荷相关。然而，没有足够的数据来评价肿瘤免疫治疗对PSC进展的影响，需要进一步的探讨研究。

综上所述，肺肉瘤样癌是一种罕见的非小细胞肺癌，发病率低，缺乏早期临床症状，侵袭力强，预后差，诊断和治疗经验有限。本文就我科诊断的一例PSC患者，充分体现了PSC的临床特点。治疗手段以手术切除、术后化疗及靶向治疗、肿瘤免疫治疗相结合，但疗效不确定。仍需大样本的数据探讨PSC的治疗方案，改善患者预后。