机械通气清醒患者沟通障碍及应对策略研究进展

胡爱萍，向明芳，张 萱 ，杨 双

(1.电子科技大学医学院，成都 610051；2.电子科技大学附属肿瘤医院，四川省肿瘤医院重症医学科，成都 610041)

经气管插管行机械通气治疗是危重患者重要的生命支持手段，ICU机械通气的比例高达39%～74%。患者往往因带管刺激、沟通障碍产生严重的情绪反应等而遭受痛苦[1, 2]。镇静可以减少这些负面体验，但过度镇静已被证明会使患者陷入恶性循环，增加虚弱，加剧病情恶化等[3, 4]。以患者为中心的舒适化浅镇静策略可有效缩短机械通气时间及住院时间，并能降低谵妄发生率、改善远期预后，国内外指南均推荐并已逐渐应用于ICU，这使得更多的机械通气患者处于清醒状态。一方面，清醒患者的增多伴随着井喷式增长的需求，另一方面，清醒状态下的机械通气患者常暴露于口渴、疼痛、呼吸困难等强烈应激源中，而插管导致严重沟通障碍，使患者无法及时有效地表达需求和体验，这成为负性情绪、人机对抗甚至发生非计划拔管等的根源[5, 6]。如何理解和满足机械通气患者需求，促进有效沟通是临床亟待解决的问题。本文对机械通气清醒患者沟通障碍现状与促进沟通的应对策略等方面进行综述，旨在为临床实践者与研究者提供参考依据。

1 机械通气清醒患者界定

随着重症监护实践朝着以患者为中心的舒适化浅镇静、无镇静策略，促进清醒和机械通气期间早期活动的方向发展，越来越多的机械通气患者维持在清醒状态，这意味着沟通支持的需求会呈井喷式增长[5]。ICU机械通气患者异质性较大，需要护士评估其清醒状态是否符合基本沟通标准，但目前国内外对患者沟通标准无明确统一规定。鉴于此，笔者回顾了国内外关于患者清醒状态的指标，为护士评估患者提供参考，包括但不限于以下任何一种[7～9]：①患者对命令做出反应和/或遵循命令;②护理记录将患者描述为警觉、苏醒、焦虑或清醒;③格拉斯哥昏迷量表中运动反应评分为6分;④Ricker镇静-躁动评分≥4分;⑤改良Ramsay镇静量表评分1～3分和/或通过点头、手势或其他非语言方法对临床医生作出回应;⑥Richmond(RASS)躁动镇静评分量表评分为-1～1分，且ICU意识模糊评估法(CAM ICU)评估为谵妄阴性。

2 机械通气清醒患者沟通障碍现状

机械通气状态下，患者无法向医务人员表达其真实感受和需求，存在着严重的沟通障碍以及生理(如呼吸、疼痛)、心理(如自尊缺失、焦虑、抑郁)等各方面的不舒适感。研究显示，40%～80%的机械通气患者存在中重度沟通障碍，被认为是痛苦的主要来源，而因沟通障碍导致需求不被理解是患者痛苦的重要诱因[10]。Khalaila等[11]发现高达82%的患者将带管期间无法沟通列为痛苦体验的第一位，无法表达身心需求是其持续焦虑的基础。质性研究结果显示[12, 13]，沟通障碍所产生的不良情绪是机械通气期间最重要的体验，多数患者用“令人恐惧和迫害的”、“被忽视”、“不受尊重”、“非人性”等语句描述插管期间的沟通经历。且患者的沟通需求是多面的，53%～83%的患者希望交流一些基本需求以外的东西，60%的患者由于需求未得到满足产生焦虑和高度挫败感。严重疾病期间，由于镇静、疲劳、谵妄或神经系统疾病等，患者的沟通能力可进一步受损[14]。另外，居馨星等[15]发现，机械通气时长、文化程度、镇静、负性情绪和爱与归属感需求是心脏ICU机械通气患者沟通障碍的影响因素。受传统生物医学模式的影响，重症护理实践优先考虑患者生存的任务和技术，医护人员注重于身体疾病的治疗，患者可能经历的不适体验往往被忽略，机械通气清醒患者沟通障碍现状不容乐观。随着生物-心理-社会医学模式的发展，要求临床不再是只关注患者生存，更需关注其他层面的需求，重视对患者的沟通支持。

3 沟通障碍产生的影响

3.1 沟通障碍对患者的影响机械通气导致的沟通障碍，患者生理心理(如口渴、咳嗽咳痰、疼痛、活动受限、睡眠障碍)等需求得不到满足，患者出现系列负面情绪和行为表现，如自尊缺失、恐惧烦躁、不配合治疗护理甚至出现非计划拔管等危及生命的行为。部分患者在出院后出现长期认知障碍、ICU获得性衰弱和创伤后应激障碍等严重情况，这些都与机械通气期间因沟通障碍导致需求未被理解和满足有直接关系。还有研究发现[2, 16]，言语丧失与负性情绪反应之间存在显著的正相关性，可增加谵妄的发生率，导致更多的并发症。此外，机沟通障碍还会导致患者无法及时向医护人员反馈其人机不协调、呼吸道分泌物、疼痛等而直接影响疾病治疗状况，进而影响康复，增加机械通气与ICU住院时长、严重影响患者生活质量、加重家庭和社会的经济负担等[17, 18]。因沟通障碍所导致的不良后果，对ICU的治疗护理提出了巨大挑战。

3.2 沟通障碍对护士产生的影响当无法有效沟通了解患者需求时，护士也出现对工作的无力和沮丧感[14]。当尝试各种沟通方法无法理解患者意图时，护士会放弃沟通暂时离开，出现对自身专业的困惑和质疑、降低职业认同感、增加职业倦怠并可能降低工作效率甚至出现护理差错等。且ICU机械通气患者沟通需求与护士认知间存在显著差异[19]，沟通差距不仅限制了信息交流的准确性，不能明确患者需求，导致不良事件发生率增长3倍，如无法正确识别疼痛、误诊、药物治疗错误、延长住院时间甚至死亡等。因为威胁生命的需求可能得不到满足，形成一个混乱的循环，为治疗护理带来更多不确定性，而导致高风险的情况。此外，因护患沟通不畅，部分患者在离开ICU后对护理满意度较低。因此，护理管理者应认识到沟通障碍带给护士的不良影响，通过系统的措施改善沟通以满足患者需求。

4 改善沟通障碍的应对策略

4.1 完善护患沟通相关的评估与培训评估旨在促进ICU护士选择适合与机械通气清醒患者的非语言沟通方法。有研究建议[20]应从患者的意识状况、口腔活动能力、肌力、视力水平、语种、教育程度等方面综合评估。Batorowicz[20]指出，护士应充分评估患者潜在的沟通需求与可适用的辅助沟通工具，而缺乏沟通相关的专业知识，是限制护士有效评估的重要原因。Lee等[21]设计了“ICU患者气管插管交流需求量表”，可基于此评估机械通气患者的需求类型与需求层次，已被国内部分ICU应用。研究表明[22]，对ICU护士进行非语言沟通知识、沟通辅助工具的选择、应用等方面进行培训，可有效缩短沟通时间、提高沟通成功率、并增加护患满意度自信心。但现有的培训方式和内容在国内外尚未形成统一规范，临床工作负担阻碍了这些培训的有效开展。有研究在ICU配备了语言病理专家，协助护士对机械通气患者进行专业评估，同时提供培训、指导、咨询等服务，这一措施获得了国外指南推荐[22]，但在国内未见相关报道。除此之外，关注患者沟通障碍的影响因素，提高护士对沟通障碍现状的认识，提升业务水平和自身素养，对改善沟通障碍十分必要。

4.2 辅助沟通工具的应用与机械通气患者常用的沟通方法，包括唇读、手势、眨眼和点头等被动式回答的肢体语言等，在一定程度上缓解了沟通障碍状况，但沟通方式对护士的理解认知要求高，耗时且难以满足患者所有的沟通需求。国际护理理事会提到，利用信息和通信技术进行沟通具有减轻痛苦和改善辅助的潜力。达70%的机械通气患者具有沟通能力，有效应对策略能改善ICU幸存者的长期健康结果，50%的患者可通过辅助沟通工具表达沟通需求[18, 23]。辅助沟通工具是利用非身体的传输或接受沟通信息的非电子化或电子化装置，分为低科技和高科技两大类，在患者出现沟通障碍时，这类工具对有效的护患沟通起决定性作用。

4.2.1低科技辅助沟通工具的应用 低科技辅助工具包括沟通图、表、板、拼音卡、发声玩具等。国内学者设计了危重患者生理需求图，“沟通宣教图册”等[24]，以文字与图画结合的形式有效缓解了患者焦虑和人机对抗等反应，缩短机械通气时间并提高了撤机率；美国学者研发的Vidatak交流板[25～27]可有效促进护患沟通，降低ICU谵妄发生率。Soussi等[26]应用在EZ交流板基础上改良的沟通板/纸/笔，患者可以理解并表达需求和疼痛程度。Otuzolu等[27]设计的包含双面、A3 尺寸大小的“沟通插图材料”，距离患者35 cm，提供了较好的视觉观看体验，提高了患者依从性。季爱琴等[28]改良的简易发声小玩具，护士可通过患者挤捏玩具的快慢频率判断需求紧迫程度，可有效缓解其焦虑恐惧情绪。由此可见，国内外在低科技辅助沟通工具应用上干预种类多且成熟，并在促进护患沟通、提升患者满意度等方面取得良好效果。但也存在不足[29，30]：多数沟通工具对患者文化水平、肌力、体力有一定要求，如ICU获得性衰弱、肌力减弱等患者使用沟通版类工具的可行性降低；失明、眼疾患者不适用图类沟通工具。建议医护人员从患者文化程度、体力、经济情况、认知能力等方面综合考虑其适用性。

4.2.2高科技辅助沟通工具的应用 高科技辅助沟通工具包括语音输出辅助设备、说话瓣膜和发声气管造口导管、眼球追踪锁定辅助技术、电子喉、含触屏的多功能计算机、平板电脑(集图形发声、打字与手写板功能)等。国外DynaMyte、Lightwriter等语音输出设备[31～33]，由字母数字键盘和LCD屏幕组成，在显示输出文字的同时有语音播报，可满足患者复杂的沟通需求且节省体力；说话瓣膜是在气管切开患者气管套管口放置的单向通气阀，瓣膜随着呼吸自动开放，气流折返从套管管身的小孔/尖端向上进入喉部产生声音，可改善吞咽和说话功能。研究显示该工具在恢复患者语言交流上所需时间缩短了3倍，且不影响正常脱机[34]；发声气管造口导管适用于不能耐受气囊的气切患者，空气通过导管上部的两个阀门进入喉部，呼气时空气可逸出到上气道发声。国外Portex Blue Line Ultra Suctionaid (BLUSA)和Blom气管造口导管[32, 33]能帮助患者充分发声。但有患者在使用Blom导管时血氧饱和度下降，其安全性还需考虑[32]。Rodriguez等[34]应用含触屏的多功能计算机，患者在第一天就学会独立使用该装置，取得91%的满意率；Duffy[14]等开发的眼球追踪锁定辅助技术，在Ipad尺寸的屏幕上显示常见需求项目，患者凝视一个位置大于0.4秒即可识别，可解决缺乏口腔运动或精细运动能力患者的沟通需求；电子喉是一种语音丧失患者使用的手持电力设备，将其放在颈部皮肤上，通过移动嘴唇、舌头等发音器，将震动的声音传输到口腔来生成清晰的语音，大量研究显示使用电子喉实现成功沟通的比例达79%～100%[32]。

目前，在改善机械通气患者沟通障碍状况上，还有如胡玉兰等[35]应用Michael Green公司开发的的护患沟通APP，有效降低了患者的焦虑、抑郁、谵妄发生率，且对文化程度低者友好。部分学者还结合多种沟通方式和语音输出提示研制了体态语言机等[36]。辅助沟通工具促进了护士/患者/家庭成员之间的沟通，患者可以通过这些工具暴露自己的怀疑、恐惧和不安全感等，但目前没有确切证据推荐何种工具最有效，且镇静水平、认知功能下降、肌力减弱等均限制其使用[31]；高科技辅助沟通设备价格昂贵，语言使用习惯等对护士的要求水平较高，在使用这些设备期间所需的教育和技能培训也是应用障碍的重要原因。

5 应对策略有效性的评估

国内外现有研究中，对改善机械通气患者沟通障碍对策的有效性评估方法不一，包括但不限于以下[27, 30，31]：①简易交流量表评分(Ease of Commmunication Scale ,ECS)；②辅助设备使用社会心理影响量表评分(Psychosocial Impact of Assistive Devices Scale ,PIADS)；③电子喉有效性评分(Electrolarynx Effectivity Score ,EES)；④医院焦虑抑郁量表评分(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)；⑤构音障碍患者可理解性评估 (Assessment of Intelligibility of Dysarthric Speakers, AIDS)；⑥护理满意度、工作人员满意度和病人满意度；⑦非计划拔管率；⑧谵妄发生率。由于国内外无统一标准，给沟通有效性评价带来一定困难，故在评估沟通效果时不应局限于单一指标，需要护士结合患者实际情况或同时引用几种指标来衡量沟通有效性。

6 小结

机械通气技术在挽救患者生命的同时，也给患者带来各种不适，沟通障碍是患者最痛苦的体验，导致患者出现身心不良结局并进一步影响预后和生活质量。还可造成护士对工作的无力与沮丧感，降低医疗护理质量，增加不良事件的发生风险等。随着ICU实践的发展，国内外在改善机械通气患者沟通障碍方面也形成许多对策，主要集中在沟通辅助工具的应用上：一方面，该类工具应用会增强沟通并改善以患者为中心的结果，包括提升护患满意度、减少不良结局以及增加护士工作中的积极行为等；但另一方面，目前缺乏严格的循证证据推荐何种工具最有效，且不同类型ICU间的差异需要针对专科人群独特的沟通需求制定计划和服务。ICU护士在促进机械通气患者有效沟通方面起重要作用，需具备良好的判断力和敏感性，根据患者不断变化的沟通能力和需求选择非语言沟通方式，例如，动态评估患者的镇静水平，提高护士的主动服务意识，在条件允许情况下，配备专业人士对医护人员进行辅助沟通工具的应用培训等，还应自主研发或将国外高科技辅助工具本土化，发展语言沟通方式。同时，医护人员应充分尊重、重视患者的真实感受，促进对患者的人性化体验，使机械通气患者从中受益。