新生儿重症监护病房母乳喂养质量管理的研究进展

唐 帆,李亚玲,彭 娟

(1.贵州医科大学护理学院，贵州 贵阳 550025；2.贵州医科大学附属医院 a.护理部，b.新生儿重症监护病房，贵州 贵阳 550004)

母乳对新生儿的益处是确凿无疑的，对于早产儿及一些病情危重的新生儿来说，母乳喂养的意义甚至比其本身的营养价值更高，包括它有助于儿童的神经成熟[1]和肠道发育[2]，以及降低呼吸道感染[3]、坏死性小肠结肠炎[2]和早产儿视网膜病变的风险[4]。此外，与部分母乳喂养的新生儿相比，纯母乳喂养的新生儿死亡率大大降低。在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)促进母乳表达和储存母亲自己的母乳至关重要，以确保低体重儿(low birth weight,LBW)和极低体重儿(very low birth weight,VLBW)等住院婴儿有最好的食物来源。但是母乳并不是无菌的，当母乳处理不当时，微生物会大量繁殖[5]。Klotz博士对德国、奥地利和瑞士的152家NICU的母乳处理操作流程进行了调查，包括巨细胞病毒阳性母亲、母乳细菌筛查、母乳巴氏消毒、母乳储存、母乳营养分析和靶向强化等，结果显示母乳处理操作流程存在较大差异[6]。因此，为预防和减少母乳喂养的风险，应加强各操作环节的质量控制。现对国内外NICU母乳喂养的质量管理进行综述，为临床母乳喂养质量管理实践提供依据。

1 母乳的筛选

1.1 母乳的检测《新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议》[7]指出，早产儿使用新鲜亲母母乳喂养时，不需要常规进行细菌培养或其他病原体(如巨细胞病毒)检测，也不需要巴氏灭菌处理。因为母乳本身具有较强的抗菌能力，其存在有活性的白细胞(巨噬细胞、中性粒细胞、T细胞、B细胞)可以帮助婴儿抵抗感染，分泌性免疫球蛋白A(SIgA)、球蛋白A 、乳铁蛋白、溶菌酶、低聚糖以及母乳中的生长因子可增强患病婴儿的宿主防御能力[8]，但有以下情况须对母乳进行检测：①使用了捐赠母乳库母乳；②高危患儿；③当母乳怀疑有新生儿败血症或有喂养不耐受来源；④当新生儿发生肠源性感染；中国目前母乳库的发展还有很多障碍因素，大多数医院的NICU 仍然没有母乳库的支持，为了保证母乳的安全，对捐赠的母乳会进行常规的检测。此外，母乳检测费用昂贵且大多数检测结果与临床的相关性不大[9]。

1.2 母乳喂养禁忌证

1.2.1患儿因素 ①代谢性疾病：如半乳糖血症，可使用特殊代乳制品；②其他代谢性疾病：如苯丙酮尿症，可在密切监测血苯丙氨酸水平的基础上，使用母乳与特殊配方奶混合喂养的方式[7]。

1.2.2母亲因素 ①生活习惯：食用尼古丁、咖啡因、海洛因、酒精、吸食大麻；②病毒或细菌感染：人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或携带者、活动性或未治疗的肺结核和普鲁菌病、人类嗜T淋巴细胞病毒(Ⅰ型或Ⅱ型)、H1N1流感、水痘、乳房皮肤单纯疱疹病毒感染；③治疗和用药：使用放射性同位素、细胞毒素化疗药物、抗代谢药物、精神疾病治疗药物(镇静药物、抗癫痫药物、阿片类药物、苯丙胺类药物、苯二氮类药物、他汀类、麦角胺等)[7]。

1.3 知情同意尽管许多人意识到母乳喂养对婴儿有好处，但很少有妇女及其家人了解与母乳喂养相关的实际风险。因此，需在正式母乳喂养前与家属应签署知情同意书，其内容包括母乳喂养的禁忌证、母乳采集、储存、运送等方面的注意事项等，同时要求指导医生及家属签名。

2 母乳的采集

据2017年我国53所医院NICU的母乳喂养现况调查显示[10]，66.0%的医院无吸乳室，新生儿母亲只能在家中完成吸乳；因此母乳采集过程常常发生在NICU护士无法监测的场所。Karimi等[11]研究发现，采集母乳过程中，污染的主要来源是奶瓶和吸乳泵，其中假单胞菌、大肠杆菌和克雷伯氏菌是最常见的污染细菌。

2.1 采集前的准备①清洁：修剪指甲、肥皂水洗手(一次性毛巾擦干或烘干)、用清水清洁乳房(避免使用肥皂或其他消毒液)；②配饰：北美母乳库协会(Human Milk Banking Association of North America，HMBANA)建议母亲还应该去掉戒指或是卸掉指甲油；③吸乳设备及配件：专人专用且每次使用后清洗管道后风干待用；④容器：澳大利亚墨尔本仁爱妇女医院(Mercy Hospital for Women, MHW)和皇家妇女医院(Royal Women′s Hospital, RWH)表示[12]，分娩后的前几天可能只有少量的初乳，可使用无菌注射器进行收集；Blouin等[13]采用循证公共卫生观点对母乳容器的安全性进行评价，并指出储存母乳的容器和盖子应该不含双酚A(BPA)和邻苯二甲酸二乙基己酯(DEHP)，并应密封、无菌、贴上可识别标签、有刻度、便于存放。

2.2 母乳采集措施①手部辅助采集：将手指放在乳晕的边缘或从乳头后退几厘米，拇指与食指相对或其他四个手指将乳晕夹在中间，避免沿着乳房滑动或摩擦，以免损伤皮肤。当乳汁流动缓慢时，切换到另一个乳房或同一乳房的不同部位。②吸乳设备辅助采集：当母乳喂养的营养不足以满足新生儿的需要时，常常以吸乳泵来辅助采集母乳，从而增加母乳产量，常见吸乳泵形式包括电动和手动、单侧和双侧及真空模式等。Becker等[14]涉及2293名参与者的41项试验的系统评价指出，在出生后6天内使用吸乳泵的乳汁产量比手工排乳更多，乳房按摩、手部排初乳和吸入泵连续排乳相结合，可增加排乳的流速和容积，同时减少母亲依赖泵的发生率。

3 母乳的转运

排出的母乳在1小时内冷藏，如果在48小时内不能把母乳送到医院，则应在24小时内冷冻。运送母乳可以使用冷凝袋或干冰，不建议使用普通冰块保温，普通冰块在运送途中会部分融化，增加母乳污染的风险。运送过程中应保持一定的转运温度(<4 ℃)和控制转运时间，以保持母乳的营养和生物活性不受影响[8]。在使用干冰时，防止手部冻伤。可用干净的干毛巾填塞母乳容器间的空隙，可以延长母乳冷链状态的时间。如果容器之间有过多的空气，母乳的冷冻状态时间维持不长。

4 母乳的接收

接收母乳时需要核对母乳的状态，包装是否完整，标签信息是否完整、清晰。保证母乳信息正确。双人核对并登记，包括患儿或家长的姓名、床号、挤奶时间、接收数量、母乳总量，标签合格、奶瓶有无破损以及母乳的状态等[15]。如果不需要立即使用，需要冷冻储存起来。提供母乳专用冰箱、专人管理、掌握母乳“先进先出”原则，保证储存位置安全、固定。

5 母乳的储存

5.1 病区内的储存管理NICU母乳储存环境和储存设备安全对母乳的质量影响深远，为了防止损失和促进安全，要求母乳有专用储存冰箱、有足够储存母乳的空间、允许适当气流、确保适当的温度。同时还需要可靠的温度监测方法以及自动化报警系统，当温度超过所需范围时会发出警报，以保证母乳不会因温度改变而损失其营养成分[8]。应每天专人检查和记录冰箱温度，定期清洁冰箱。

5.2 室温储存新鲜母乳保存：16～29 ℃,4 h。室温下储存可进一步划分为27～32 ℃、3-4 h和16～26 ℃、4～8 h。研究显示[16]，在25 ℃下储存导致母乳脂解活性显著降低，血清刺激性活性24小时内下降83.4%，血清非依赖性活性下降66.9%，但室温下母乳储存4～6 h细菌没有明显的增加。

5.3 冷藏储存Slutzah等[17]对36份母乳样本的随机对照实验表明，将母乳在4 ℃下保存96 h，母乳的渗透压、总菌落数、革兰氏阴性菌落计数、SIgA、乳铁蛋白和脂肪浓度没有显著变化。Bertino等[18]模拟NICU 的条件，对冰箱进行超过100次打开关闭干预，在96 h时牛奶性质出现改变，游离脂肪酸浓度上升，pH、细菌菌落计数和白细胞计数下降。

5.4 冷冻储存因NICU封闭式管理特性，住院婴儿的母亲，在家、医院和工作场所中往返，常见的储存方法是冷冻母乳。未使用的母乳应在采集后24 h内冷冻储存，可在-20 ℃储存最多12个月，但建议小于3个月为最佳。母乳冷冻时间超过3个月后，乳过氧化物酶活性均显著降低，其它酶、B族维生素、大量营养素、免疫活性蛋白(总蛋白、乳铁蛋白和SIgA)和渗透压没有受到影响。但更长时间的冷冻会减少母乳的生物活性细胞的数量和功能，增加脂肪分解[19]。

6 母乳的环境准备

①地点准备:母乳处理应该设置专门的区域，且母乳处理区域应该远离患者护理区域及患者床边等，以降低母乳的污染风险。②人员准备:专门的工作人员用于母乳喂养的处理和准备，使用母乳喂养专业人员可有效降低母乳喂养管理失误的风险，工作人员应该接受无菌技术方面的培训，并正确示范处理母乳的步骤。此外，工作人员应配备一次性医用防护用品(防护服、手套、帽子、发网等)，并严格遵守无菌操作规范。工作人员的指甲与新生儿重症监护病房中铜绿假单胞菌的爆发有密切关系[20]，因此工作人员的指甲应剪短、整齐、且无指甲油等物质。

7 母乳使用准备

北美母乳库协会[21]主张早产儿，特别是那些有坏死性小肠结肠炎风险的早产儿，应根据体温增加喂养温度，母乳在使用前应该升温到体温水平。

7.1 母乳的解冻

7.1.1解冻方式 NICU住院患儿的母乳通常是冷冻储存，使用前必须解冻，确保没有冰晶残留，同时最大限度地减少过热，以降低微生物生长的风险和防止营养损失。①冰箱中解冻：ABM指南[8]建议在冰箱中隔夜解冻8～12 h；但在冰箱中解冻对NICU住院婴儿大批量的母乳解冻存在耗时长、空间占用大的问题，和冷藏的母乳也有可能发生混淆或导致母乳浪费的情况。②温水解冻：将储存母乳容器置于温水浴中，要求水位低于容器盖子，防止污染医院自来水是病人护理环境中病原体的潜在来源之一，可能导致医院感染[20]。③微波炉解冻：微波炉加热时很难控制微波炉中的温度，导致牛奶加热不均匀[22]。④无水加热器：在一定程度上针对温水对母乳污染的问题有所解决，但也有研究证明商用无水加热器与NICU铜绿假单胞菌感染有关，所以其应用还有待进一步研究[20]。

7.1.2解冻母乳处理 ①母乳使用：解冻后的母乳一旦置于室温下，应在4 h内使用[8]。②解冻后重新冷冻：解冻后母乳中细菌的生长和抗菌活性的丧失因母乳解冻技术、解冻时间和采集时母乳中的细菌数量不同而不同，目前还不能对重新冷冻解冻母乳提出建议。其他指南均不建议对解冻后的母乳重新冷冻。

7.2 母乳的加热

7.2.1加热温度 建议母乳在温水37～40 ℃中持续加热20分钟。母乳加热到37 ℃时，脂肪将达到熔点，促使固态脂肪从4 ℃的固态转变为液体或油性脂肪，油脂可能会附着在容器的侧面，因此降低了母乳的脂肪含量[15]。母乳过热时，脂肪吸收可能会减少大约三分之一，从而造成的体温过低会进一步影响婴儿的消化和体温。当加热母乳高于40 ℃的温度时，母乳的营养和免疫学价值开始恶化；母乳加热到40～55 ℃时，蛋白水解增加，消化酶、脂肪酶和淀粉酶的活性逐渐丧失。

7.2.2加热方式 ①巴氏灭菌法(62.5 ℃、30 min)：一些NICU为了减少母乳污染造成的风险，在母乳喂养前均进行巴氏消毒，虽然巴氏消毒可在一定程度上减少因母乳引发的感染，但同时丧失了许多母乳中有益的免疫和抗炎成分，如SIgA、乳铁蛋白和溶菌酶减少，有益的益生菌和白细胞被破坏[23]。②微波炉加热：微波炉加热会降低母乳中免疫因子的活性以及其他营养物质成分[22]。

8 母乳喂养的质量促进管理

8.1 完善人员培训和配置制度2017年，李琳琳等[10]调查了国内53所医院的NICU管理现况，指出目前我国对NICU配奶员资质无特殊要求，而母乳管理的众多步骤都需要一定的专业知识，制定母乳管理人员的培训、准入制度，有利于母乳管理的质量控制。构建NICU母乳喂养专业团队，涉及多学科人才，包括感染控制医生和护士、新生儿重症监护病房的医生、护士，哺乳顾问、同伴咨询师以及辅助喂养工作人员等。

8.2 采用母乳喂养差错上报制度和处理流程NICU对喂养差错事故应有规定的上报制度[24]。当NICU出现母乳喂养差错事故时，则启动母乳事件协商程序，遵循NICU的标准事故报告规程，确保对相应喂养差错事件进行检测、报告和跟踪，同时护士应充分做好婴儿母亲的沟通工作。

8.3 形成完善的监管体系应用危害分析和关键控制点管理体系(Hazard Analysis Critical Control Point，HACCP)[25]对母乳喂养过程中的每个详细步骤进行危害点分析，针对危害点指定预防措施，最终实施预防措施，以提高NICU母乳喂养管理的质量。施姝澎等[26]对国内7所儿童专科医院NICU母乳喂养管理现状的质性研究指出，建立母乳喂养相关的设备管理和文书记录，从而使每个操作环节能够有据可循，可在出现差错问题时有追溯源头的可能性。

8.4 应用条形码扫描技术国内医院条形码技术多被应用于输液标签、标本标签等身份识别领域，但鲜有用于母乳喂养的核对。条形码扫描技术通常用来代替两人复核，以降低在使用人工检查时可能出现的人为错误和确认偏差的风险，这类系统已被证明可以减少错误并提高效率。扫描技术可以帮助监控过期日期和时间。超过保质期的母乳有更大的微生物过度生长的风险，这可能对危重新生儿造成严重的影响。当使用过期母乳喂养时，扫描系统可以通过发出警告来增加患者安全。

8.5 建立母乳喂养系统化健康宣教贺芳等[27]对全国26家医院的NICU以及对NICU的34名护士和11名医生问卷调查的研究表明，50%的NICU对健康宣教内容不完善，14%的医护人员认为存在健康宣讲不到位，家长不配合等问题。建立与实施科学、可行的系统化母乳喂养健康宣教可提高早产儿母乳喂养率，减少喂养不耐受及NEC发生率。目前，多元化的健康宣教形式扩大了宣传范围，更有利于提高母乳喂养质量，对患儿的预后和生活质量有着不可估量的作用。

综上，在NICU推广、保护和支持母乳喂养对于维护新生儿短期和长期健康至关重要。随着母乳使用量的增加，确保母乳质量和安全的指导成为NICU日常实践的重要组成部分。我国在对母乳的质量管理方面的发展较发达国家相对滞后，在母乳采集、储存、运送、接收，使用、健康教育等方面尚缺乏规范管理，国外的母乳管理多与母乳库相关联，而我国在母乳库运营方面才刚刚开始发展，部分母乳处理措施不一定适合我国国情，其临床与社会环境同我国也存在较大差异。各NICU更应该根据临床实际情况，形成适合中国临床环境的母乳喂养最佳证据，并正确有效地运用到临床中去，以便为住院新生儿实施母乳喂养提供安全保障。