上腹痛综合征中医诊治研究进展

杨 兰 何 玲

成都中医药大学附属医院，四川省成都市 610075

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)是常见的功能性胃十二指肠疾病，常呈持续性或反复发作，严重影响日常生活。以餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹烧灼等为主要症状，分为餐后不适综合征(Postprandial distress syndrome,PDS)和上腹痛综合征(Epigastric pain syndrome,EPS)两种亚型。西医学认为FD与胃肠动力障碍、内脏高敏感性、幽门螺杆菌感染、脑—肠轴紊乱等密切相关；以抑酸剂、促胃肠动力药、根除Hp药、抗焦虑抑郁药等治疗为主。多为对症治疗，短期疗效尚可，但难以解决FD长期反复发作的问题[1]。FD是中医诊治的优势病种之一，从整体出发，以辨病与辨证相结合，具有同时针对多靶点治疗的作用，能够有效地改善症状、缩短疗程、降低复发率。现就近年来中医诊治EPS的研究进展综述如下。

1 中医认识

1.1 病名追溯 《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见》(2017)[1]根据罗马Ⅳ标准将EPS定义为中医“胃痛”的范畴。中医古籍中记载的“胃脘痛”与FD-EPS“上腹痛”等症状相似。“胃脘痛”最早记载于《黄帝内经》：“胃脘当心而痛”；金元时期李东垣在《兰室秘藏》中将“胃痛”作为一独立病证来论述，并指出病位在脾胃；明清时期对胃痛的病因病机及辨证治疗做了全面深入的论述。

1.2 病因病机 古代医家认为胃痛的病因病机如下：(1)感受寒邪：寒主收引凝滞，寒邪客胃，胃气郁滞则痛。《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，……血不得散，小络急引，故痛。”(2)情志不畅：情志不畅，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降则痛。《友渔斋医话》曰：“胃痛……，因其治亦专者于肝，……若人含怒不发，……侮其所胜，则胃痛见矣。”(3)饮食不调：饮食不节(洁)伤及脾胃，纳运、升降失常则痛。《素问·痹痛论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”(4)脾胃虚寒：素体虚弱，不耐邪气所伤，脾胃纳运受损，气机失调则痛。《丹溪心法》曰：“脾胃受损，……纳化皆难，……百邪易侵，而饱闷、痞积……等症作矣。”

现代医家对胃痛的病因病机又有各自的看法。朱莹教授[2]认为胃痛与肝关系尤为密切，情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃致肝胃不和。董湘玉教授[3]认为胃痛病机关键在于气机阻滞与胃阴虚，“不通则痛”与“不荣则痛”。赵文霞教授[4]认为胃痛多由外邪、饮食、情志及素体脾胃虚所致，强调胃以降为顺，主张病机关键为胃气郁滞，胃失和降，气不降则逆、滞，“不通则痛”。张超教授[5]认为胃痛病机主要为“虚实相兼、寒热错杂”，虚实、寒热夹杂致气机不畅，“不通则痛”。

综上可知，FD-EPS作为一种功能性疾病，其病因可归纳为三方面，即外因如：外感寒邪等六淫之邪；内因如：饮食不调、情志不畅等；以及素体脾胃虚弱或久病素虚等；本病的基本病机可概括为“不通则痛”“不荣则痛”两方面，胃主降、脾主升，脾胃两脏作为枢纽，相辅相成共同调节机体气机的升降。若病邪犯胃致胃失和降，则气机失畅，不通而痛；若素体虚弱，脾胃失养，不荣而痛。可见FD-EPS的病位在胃，与肝、脾两脏关系密切，病性为虚实相兼、寒热相兼。

1.3 辨证分型 中医关于EPS的辨证无绝对的标准，《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见》(2017)[1]将FD总辨证分型为脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒(弱)证及寒热错杂证，并指出临床上常出现两种或以上证型相兼夹的情况，或夹杂食积、痰湿及瘀血等病理产物。

现代医家对于FD-EPS的辨证各有不同的临证经验：章浩军[6]认为EPS可按中医“胃痛”从“虚实”论治，分为虚证、实证、虚实夹杂证3个证型。刘晶等[7]检索中国知网和维普数据库共纳入46篇FD相关文献，共涉及37个中医证型，其中出现频次最高的8个证型是肝胃不和、脾胃虚弱、寒热错杂、饮食积滞、肝郁脾虚、肝郁气滞、脾胃虚及脾胃湿热证，且肝胃不和证频率最高为22次。李鲜教授[8]主要从寒邪客胃、肝胃不和、肝胃郁热、寒热错杂、食滞胃肠证5个证型论治胃脘痛。

从近几年相关文献记载可知，EPS中医分型可从以下几个证型进行探讨：肝胃不和证、脾胃虚寒(弱)证、寒热错杂证、食滞胃肠证，其中尤以肝胃不和证型频率最高。

2 中医治疗

2.1 中医内治法 近年来，现代医家多用经方加减或自拟方治疗EPS。(1)肝胃不和证：金燕芳等[9]用柔肝和胃消痞汤治疗肝胃不和型EPS，治疗组予中药，总有效率为88.14%，对照组予西药(奥美拉唑肠溶胶囊)，总有效率为71.93%；且复发率为13.33%，明显低于对照组的41.18%，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)脾虚气滞证：周文博等[10]用加味香砂六君子汤治疗脾虚气滞型EPS，治疗组予中药，总有效率为90.00%，对照组予西药(雷贝拉唑+莫沙比利)，总有效率为76.67%，认为其可能与升高胃黏膜MTL水平和降低血浆CCK水平相关，肯定了加味香砂六君子汤治疗脾虚气滞型EPS的疗效。(3)脾胃虚寒证：李晟等[11]用参芪建中汤治疗脾胃虚寒型EPS，通过温中健脾调节胃电节律和功率、增加胃动力，在改善中医症状方面明显优于对照组西药(马来酸曲美布汀)治疗。(4)肝郁脾虚证：杨军[12]认为功能性消化不良基本病机是肝气郁滞、脾胃虚弱、胃失和降，选用四逆散加味疏肝理脾、宣通气血、透邪解郁。与对照组口服多潘立酮片相比，临床疗效显著。

现代医家在治疗EPS方面，通过辨证论治，活用经方，善用验方，临床疗效确切，有效地改善了西医治疗本病复发率高、不良反应多的不足之处，值得临床推广。

2.2 中医外治法 中医治疗EPS除口服药物外，还包括一些外治法，常见的如：针刺、灸法、穴位贴敷、耳穴贴压、拔罐等，在临床上也取得了一定的疗效。穆恒等[13]用中频治疗仪刺激腹部神经以调节肠—脑轴的电活动，很好地发挥了镇痛、缓解肌肉痉挛等作用，从而控制了EPS患者上腹痛等不适，其疗效显著，总有效率为95.00%。中频电脉冲疗法通过电刺激作用于腹部深层组织，兴奋胃肠道神经肌肉组织来纠正FD-EPS的脑—肠活动异常而引起的胃痛等不适，同时通过电疗可以在一定程度上安抚患者的心情。其作用原理可认为是疏通经络、调畅情志，使得气机升降有序，通而不痛。文谦等[14]用电针治疗EPS，常选用上脘、中脘、双侧梁门、双侧承满 、双侧足三里等穴位进行治疗，与对照组使用抗酸药、促胃动力药、消化酶药物治疗相比，治疗组具有快速缓解上腹痛症状的作用，且疗效持续时间较对照组长，疗效明显。通过针刺治疗以调畅气血，通利经脉，通而不痛。原宁等[15]用温和灸治疗肝郁脾虚型FD-EPS，选用中脘、足三里穴位借助灸法的温经散寒、行气止痛等作用，在缓解上腹痛等症状上其疗效较为显著，明显优于对照组西沙比利药物治疗的效果。温和灸使用简便，为患者所接受。不仅可取其热辐射的作用发挥温经散寒、温阳化湿、行气止痛等作用，也可取其芳香开窍通络、行气活血、调畅情绪等作用，可以充分缓解患者上腹痛等不适症状。

EPS基本病机为胃气郁滞、胃失和降、不通而痛，针刺、灸法等外治法具有疏通经络、通利经脉、行气止痛等功效，临床疗效显著。又因外治法运用简便，广为患者所接受，值得临床不断推广。

2.3 中医内外合治法 关于EPS的治疗，有些学者认为中医药内服合外治法疗效更佳，在临床上也取得了一定的疗效。张杨帆[16]用柴枳汤联合刺络拔罐治疗EPS(少阳证)，随机将70例患者分为观察组(柴枳汤+期门穴刺络拔罐)和对照组(艾司奥美拉唑镁肠溶片)，观察组总有效率为87.88%，明显高于对照组的69.70%，其疗效具有显著差异(P<0.01)。柴枳汤由柴胡、黄芩、炒枳实、生白术、生姜、姜半夏、党参、大枣、蜜甘草组成，由小柴胡汤和枳术丸化裁而来，全方可共同发挥和解少阳、通络止痛之功效。林保福[17]用健脾疏肝汤联合耳穴贴压治疗肝郁脾虚型EPS，随机分135例患者为对照组(雷贝拉唑钠肠溶胶囊)、试验组A(健脾疏肝汤)和试验组B(健脾疏肝汤+耳穴贴压)，各组的总有效率分别为75.56%、95.56%、97.78%，肯定了健脾疏肝汤联合耳穴贴压治疗肝郁脾虚型EPS的疗效。耳穴常选用肝、脾、胃、神门、内分泌等，其作用原理即通过按压耳部相应反应区，以达到刺激相关联的植物神经，从而调整脏腑功能、调节阴阳平衡，在防治慢性消化系统疾病方面具有良好的优势。陈勇等[18]运用健脾和胃、疏肝理气之法，采用健脾舒胃散+穴位敷贴治疗EPS，随机分120例患者为治疗组(健脾舒胃散+中药穴位敷贴)、中药对照组(健脾舒胃散)和西药对照组(莫沙比利片+奥美拉唑肠溶胶囊)，总有效率分别为90.0%、72.5%、65.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)。穴位敷贴疗法即将檀香、莪术、川芎、蜂蜜制丸贴在脾俞、胃俞、肝俞、三焦俞、上脘、中脘、建里、承满等穴位上，将药物直接作用于穴位，以此刺激穴位处皮肤吸收代谢，改善机体的反应性，从而达到调整脏腑功能的作用。

现代各医家在治疗本病上，常运用疏肝、健脾、和胃等治法，通过恢复机体正常气机以调整脏腑功能，从而达到预防和治疗本病的目的。中药内服从机体全身上调整，辅以简便易行的外治法作用于机体局部，内外同治，共同调整机体脏腑功能，并且能很好地缓解患者的情绪，疗效确切，值得临床推广。

综上所述，EPS属中医“胃痛”范畴，病位在胃，与肝、脾两脏密切相关。随着人们生活节奏的加快，本病的发病率、复发率呈逐渐上升的趋势，目前西医治疗本病存在短期疗效尚可，但复发率较高、不良反应较多等不足。中医从整体出发，辨病与辨证结合，内、外治法相结合，疗效确切，能很好地改善患者的生活质量，降低本病的复发率，值得今后临床继续深入研究。