大肠侧向发育型肿瘤的研究进展

孙可靖（综述），许树长（审校）

同济大学附属同济医院消化内科，上海 20065

大肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumors，LSTs）是一类发生于结直肠，较大且相对平坦，沿着肠壁呈侧向生长的非息肉样病变，在20 世纪90 年代由日本学者工藤进英［1］首次提出。根据LSTs 在内镜下的形态特征，将其分为两大型与四种亚型，颗粒型（granular type，LST⁃G），包括颗粒均一型（homogeneous，LST⁃G⁃H）与结节混合型（nodular mixed，LST⁃G⁃M），非颗粒型（non⁃granular type），包括平坦隆起型（flat elevated，LST⁃NG⁃FE）与假凹陷型（pseudodepressed，LST⁃NG⁃PD）［2-3］。

LSTs 是大肠癌的癌前病变，占早期结直肠癌的5.8%［4］，由于其独特的形态学特征，受到学者们的广泛关注与重视，现对近年来LSTs 的研究进展作一综述。

1 大肠侧向发育型肿瘤的临床特征

LSTs 的四种亚型都以 0-Ⅱa（巴黎分型［5］）作为病灶的整体形态，在此基础上，LST⁃G⁃H 可在病灶表面可观察到大小均一且不超过3 mm［6］的小颗粒；LST⁃G⁃M 病灶表面的颗粒大小不等，或形成Ⅰs型结节；LST⁃NG⁃FE 的病灶表面平坦，轻微向上隆起；LST⁃NG⁃PD 表面则可观察到病灶周边的轻度隆起与中央形成的相对凹陷。Meta 分析提示全球范围内约有0.8%的结肠镜受检者有LSTs 被检出，占所有肠道肿瘤的3.6%，患者的平均年龄为65 岁，患者的男女比例无明显差异［7］，且其病灶大小、肠道位置分布、黏膜下层侵犯率等特征不受全球地域分布与研究时间影响［8］。在 LSTs 的各亚型中，LST⁃G⁃H、LST⁃G⁃M、LST⁃NG⁃FE 与LST⁃NG⁃PD 的构成比例分别为35.4%、26.1%、33.0%与5.5%［8］。关于LSTs亚型在结直肠中的位置分布，各研究的结果并不十分一致。有研究显示LST⁃G主要发生在直肠与近端结肠，而 LST⁃NG 主要发生在横结肠［3，9］，也有研究提示LST⁃G常见于直肠，其他亚型更多见于近端结肠［4］，但LST⁃G好发于直肠这个结论是统一的。颗粒型LST的平均大小为23.0 mm，非颗粒型LST 的平均大小为15.9 mm，两者大小存在差异［4，10］。LST⁃G⁃M的病灶大小较其他三种亚型大［4，11］。直肠LSTs病灶大小为（39.3±17.9）mm，大于结肠 LSTs 大小［（25.8±13.6）mm］［12］。LSTs 是结直肠癌的癌前病变，约占进展期结直肠癌的17.2%，与息肉样肿瘤相比，其为侵袭性腺癌的比例更低［13］。LST⁃G⁃H、LST⁃G⁃M、LST⁃NG⁃FE 与 LST⁃NG⁃PD 的黏膜下层侵犯率分别约为0.5%、10.5%、4.9% 与31.6%［8］。

2 大肠侧向发育型肿瘤的发病机制

2.1 发病途径

腺瘤-癌途径、炎-癌途径、de novo 途径与锯齿状腺瘤途径是结直肠癌形成的四大致癌途径。其中，腺瘤-癌途径是最主要的致癌途径，隆起型腺瘤作为结直肠癌发生过程中的主要癌前病变［14］，主要就是通过这一途径发展为癌症［15］。这条通路中的基因突变包括p53、APC、DCC 等抑癌基因的失活以及 KRAS 等原癌基因的激活［15］。研究表明［16-18］，LST⁃G 与隆起型腺瘤在KRAS、APC等基因突变上与隆起型腺瘤存在一定的相似性，因此推测LST⁃G 发展为结直肠癌过程中可能有腺瘤-癌途径参与。另外，Kim等［19］研究提示有10.8%的LSTs锯齿状腺瘤，因此推测锯齿状腺瘤途径是部分LSTs的发病机制。总之，目前对LSTs开展的基因突变及相关分子研究尚不足以揭示其发病机制，但LST⁃G与LST⁃NG确实有不同的致癌途径。

2.2 基因突变及分子表达

2.2.1 RAS基因

RAS 基因编码 RAS 蛋白，RAS 蛋白具有 GTP 水解酶活性，RAS 基因突变导致GTP 水解酶失活，使下游信号通路持续激活，细胞处于持续增殖状态，从而导致癌变发生。KRAS 基因是RAS 基因的一种类型，在结肠癌中多见，其突变率为在40%～50%［20］。Sakai 等［21］研究发现，LST⁃G（70%）的KRAS突变率显著高于LST⁃NG（26%）。Sugimoto 等［17］研究提示隆起型腺瘤、LST⁃G 与 LST⁃NG 的 KRAS 突变率存在显著差异，分别为30.0%、54.3%与21.1%。Nakae 等［22］研究提示近端结肠中的 LST⁃G 的 KRAS突变率显著高于LST⁃NG。上述研究显示，KRAS 基因突变参与了大部分LST⁃G的发生，而在LST⁃NG的发生过程中该基因突变相对少见，可见LST⁃G 与LST⁃NG的肿瘤形成途径并不相同。

2.2.2 p53基因

野生型p53 基因是细胞生长的负向调节因子，同时也是人类癌症中最常见的突变基因，它有监视细胞基因组的完整性，修复DNA 损伤与清除有癌变倾向的细胞等一系列功能［23］。p53 基因突变后，编码的突变型p53 蛋白失去了抑癌功能，参与肿瘤的恶性化进程［24］。Nagai 等［25］研究发现，腺瘤阶段的LST⁃G 的p53 阳性率（23%）低于腺瘤阶段的LST⁃NG（75%）。Sakai等［21］研究提示，LST⁃NG 的p53基因突变发生在黏膜内癌阶段，而LST⁃G 在肿瘤侵犯黏膜下层时才出现 p53 突变，LST⁃NG 的 p53 突变早于LST⁃G。因此，LST⁃NG 可能有比 LST⁃G 更高的恶性潜能。

2.2.3 APC基因

APC 基因是一种抑癌基因，其编码的APC 基因在Wnt 信号通路中发挥作用，APC 基因失活将导致Wnt信号通路过度激活，引起细胞增殖与肿瘤发生。Sugimoto 等［17］研究发现 LST⁃NG 的 APC 基因突变率（60%）显著高于LST⁃G（28%）。然而，Sugai 等［26］研究却发现LST⁃NG 的APC 基因突变率（14.3%）显著低于 LST⁃G（52.6%）。同时，Sakai 等［21］认为 LST⁃G（88%）与LST⁃NG（82%）的APC 突变率并无差异。可见各研究对于 LST⁃G 与 LST⁃NG 的 APC 基因突变结果差异很大，甚至完全相反，需要规范LST的分型并增加样本量以明确APC基因在不同LST中的突变情况。

2.2.4 Ki-67

Ki-67 是细胞核内分裂增殖相关蛋白，在早期结肠癌中增殖活性增加，且与p53水平正相关，是肿瘤细胞增殖活性的可靠标志，且其水平与p53 突变呈正相关［27］，结直肠癌中Ki-67 高表达往往提示肿瘤预后不佳。Nagai 等［25］研究发现，腺瘤阶段的LST⁃NG 中的 Ki-67 表达水平（58%）显著高于 LST⁃G（30%）。而在Nakae 的研究中［22］，不论是各阶段的腺瘤还是腺癌，LST⁃NG 的Ki-67 表达水平却始终低于LST⁃G。与APC 基因相似，各研究对Ki-67在LST⁃G 与 LST⁃NG 中表达水平结果也是大相径庭，究其原因，可能依旧是对LSTs的分型不准确以及样本量较少，有待进一步研究核实。

上述四种基因或分子是相关研究中比较有代表性的突变基因与分子改变，除此此外，β-catenin基因、C-myc基因、CpG 岛甲基化表型等基因与分子在不同类型LSTs、隆起型腺瘤以及结直肠癌中存在不同程度的差异表达。可以明确的是，LST⁃G 与LST⁃NG 的组织病理学存在差异［18，21，28］，LST⁃NG 的基因突变与分子表达与癌更加接近，有更高的恶性潜能。然而，同为 LST⁃G 的 LST⁃G⁃H 与 LST⁃G⁃M 以及同为LST⁃NG 的LST⁃NG⁃FE 与LST⁃NG⁃PD 在形态特征、黏膜下层侵犯率及深度等方面差异很大，简单地将 LSTs 二分类为 LST⁃G 与 LST⁃NG 进行分子生物学相关研究是否合理？另外，为何LSTs会形成其特征性的外观？不同亚型LSTs 在生长发育过程的分子遗传学改变与结直肠癌究竟有何异同？深入研究LSTs 的发生途径是否可能完善补充结直肠癌的发病机制，为药物治疗带来新的理论依据？这些问题有待进一步探索与研究。

3 大肠侧向发育型肿瘤的内镜诊断

LSTs 的主要病理类型为腺瘤，其为浸润性癌的概率相比于同等大小的息肉状病变更小［10］，Meta 分析提示约 8.5% 的LSTs 有黏膜下层侵犯［8］。LSTs 的侵犯深度很大程度上决定了治疗方式，因此，术前对LSTs 的侵犯深度进行系统性的评估至关重要。目前日本的指南推荐结合pit pattern 诊断与LSTs 的病灶大小、病灶位置以及形态特征来判断其侵犯深度［29］。欧洲的指南则推荐 NICE 分型或 JNET 分型，并同样是结合LSTs 的相关特征来综合判断其侵犯深度［30］。总体来看，对LSTs侵犯深度的评估主要分为两个步骤，即先通过pit pattern 诊断、NICE 分型或JNET 分型对侵犯深度做出初步判断，后综合LSTs的相关特征得出结论，如对病灶的侵犯深度仍有存疑，可以借助超声内镜或MRI 等检查辅助判断病灶深度。

3.1 pit pattern诊断

用放大内镜观察腺管开口部的形态，即为“pit”的形态，从而诊断肿瘤与非肿瘤，并进一步对癌的浸润深度等进行判断的方法称为pit pattern 诊断。Yamada 等［31］研究提示，在 LSTs 病灶表面观察到 V型pit pattern，即不规则或无构造的pit pattern，往往预示着此处具有黏膜下深浸润，结合多篇报道，ⅤN型pit pattern 对病灶出现黏膜下层深浸润（deep submucosal invasion，SM-d）（肿瘤浸润至黏膜下层≥1 000 μm）的诊断准确率约90%，高于放大NBI（narrow-band imaging），是判断病灶有无黏膜下层深浸润的首选方法［29，32］。然而值得注意的是，LST⁃NG⁃PD 可以存在多灶性的黏膜下层侵犯，病灶即使存在黏膜下层深浸润，其表面也可以呈现规律的pit pattern［31］。

3.2 NICE分型与JNET分型

NICE分型结合了病灶的颜色、血管形态与表面形态分为三型。Ⅰ型对应增生性病变，Ⅱ型对应腺瘤，Ⅲ型为黏膜下层深浸润。研究表明，NICE 分型能够对黏膜下层深浸润做出较高精准度的预测［33］，其预测价值与 pit pattern 诊断等效［29］。虽然 NICE 分型在判断有无黏膜下层深浸润上有着良好的预测价值，却无法对低级别、高级别腺瘤以及黏膜下浅浸润（slight submucosal invasion，SM⁃s）（肿瘤浸润至黏膜下层<1 000 μm）进行区分，在指导术式选择时的效用不及JNET 分型。JNET 分型较NICE 分型更加细化，JNET 分型中的 1 型、2A 型与 3 型分别是增生性息肉/无蒂锯齿状息肉、低度异型增生与黏膜下层深浸润癌的可靠预测指标［34］。JNET 2B 对应的病理类型高级别上皮内瘤变或黏膜下层浅浸润，虽然其病理诊断准确率不如1型、2A型及3型高［35］，但可以进一步指导内镜术式的选择。同样，JNET分型对黏膜下层深浸润的预测价值与pit pattern 诊断等效［29，34］。

3.3 与黏膜下层侵犯相关的特征性形态

经上述方法对LSTs分型后，可以初步判断所观测病灶的病理类型与侵犯深度。但是，LSTs 作为一种形态特殊的病灶，对其侵犯深度的判断还需要结合其本身的某些特征。病灶的宏观形态特征如大小、位置、分型等不借助放大、染色等内镜技术就可以收集到的病灶信息也对病灶是否有黏膜下层侵犯有一定的预测价值［36-37］。

LST⁃NG⁃PD 出现黏膜下层侵犯的比例远高于LSTs 的其他三种亚型，Meta 分析提示其黏膜下层侵犯发生率为31.6%［8］，是LSTs 伴有黏膜下层侵犯的独立危险因素［7，31］，并有报道提示所有直径大于30 mm 的 LST⁃NG⁃PD 至少浸润至黏膜下层［3，38］，并且LST⁃NG⁃PD 可能会出现多灶性的黏膜下层侵犯［4］。LST⁃G⁃M 也是黏膜下层侵犯率较高的亚型，约为10.5%［8］。研究表明，LST⁃G⁃M 病灶中的黏膜下层侵犯部位往往位于大结节处，≥1 cm 的结节是出现黏膜下层侵犯的独立危险因素［7，31］，同时，≥2 cm的LST⁃G⁃M 本身也是发生黏膜下层侵犯率独立危险因素［4，8］。与LST⁃NG⁃PD 与LST⁃G⁃M 相反，LST⁃G⁃H是一类相当安全的病灶，不论病灶大小，黏膜下层侵犯率都非常低（约 0.5%）［3，8，19，38］。另外，病灶大小以及病灶位置位于直肠、乙状结肠也是LSTs发生黏膜下侵犯的危险因素［4，8，29-30］。

3.4 超声内镜

如果仍对LSTs病理类型与侵犯深度存疑，可以选择超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）辅助判断病灶的侵犯深度［30］。多中心随机对照实验表明，超声内镜与放大NBI 对早期结肠癌侵犯深度的预测准确度相似，均为76%-78%［39］，但其准确率往往受结肠内空气、肠道运动以及病灶形态的干扰，因此要根据病灶的宏观类型及生长情况等酌情选择使用［29，40］。然而直肠是例外，由于直肠相对固定，超声内镜的准确率超过90%［41］。另外，有研究显示CT、MRI 与超声内镜对直肠癌分期的诊断准确性无明显差异［42-45］。

综上，术前评估大肠侧向发育型肿瘤的病理类型与侵犯深度，主要采用pit pattern 诊断、NICE 分型或JNET 分型，结合LSTs 的大小、位置、亚型等综合判断，必要时可以选择超声内镜、MRI或CT检查，从而选择合适的手术方式。

4 大肠侧向发育型肿瘤的内镜治疗

4.1 手术方式选择原则

若病灶局限在黏膜内，即便是黏膜内癌（日本标准）/高级别上皮内瘤变（WHO 标准），也没有淋巴结转移的风险，因此首选内镜下切除［46］。黏膜下层浅浸润病灶很少发生淋巴结转移，可以采取内镜下治疗［46］，且 ESD 治疗效果优于外科手术［30］，即便内镜治疗后需要追加外科手术，en bloc ESD 治疗也不会影响肿瘤预后［47］。黏膜下层深浸润病灶可能有淋巴结转移的风险，不再适合内镜下治疗，应行外科手术切除［29-30］。

4.2 EMR与ESD

内镜下黏膜切除术（endoscopy mucosal resection，EMR）与内镜黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是内镜下治疗 LSTs 的首选方案［48-49］。EMR 由于其具有操作相对简单、高效及有良好的长期治疗效果的优势，是西方国家内镜下治疗LSTs的首选方案［50-51］。ESD是内镜下治疗中最适宜对大型病灶进行整块切除的术式［52-53］，较EMR 有着更高的en bloc 率与R0 切除率，以及较低的复发率，有报道表明专家行ESD 术的en bloc 率与R0切除率可达到90%以上［54］。然而，ESD 的缺陷在于操作难度较大，手术时间更长，且穿孔率、出现并发症的概率以及需要额外外科手术干预的比例高于 EMR［13，54-56］。

日本与西方对于EMR 与ESD 的选择存在一定争议［29-30，57］。日本病理诊断标准中的黏膜内癌等同于欧洲或美国标准中的高级别腺瘤，对于此类局限于黏膜内但分化相对较差的病灶，日本学者认为其有较高的恶性倾向，应采用ESD 治疗并达到en bloc切除，而先前欧洲与美国则多数采用EMR 或p-EMR（piecemeal⁃EMR）治疗［58］，新版的欧洲指南承认了对于该种病理类型的病变，ESD 较EMR 更有优势［30］。

对于判断为低级别腺瘤与黏膜下层浅浸润的病灶，日本与西方推荐的内镜下治疗方案一致，前者采用EMR，后者采用en bloc ESD。除此之外，结合出现黏膜下层浸润的高危因素，认为有以下特征的LSTs应采取en bloc ESD治疗［4，29-31，59］：LST⁃NG，特别是LST⁃NG⁃PD；结节大于1 cm 的LST⁃G⁃M，或LST⁃G⁃M 病灶大于2 cm；伴有黏膜下层纤维化；伴有慢性炎症如溃疡性结肠炎。

此外，2 cm 是可以通过 EMR 达到 en bloc 切除的最大病灶大小［60］，因此西方常采用p-EMR来治疗EMR无法切除的大型病灶。然而，p-EMR是术后局部复发的重要危险因素，对于LSTs 尤其明显［61-62］，术后局部复发率从10%～23%不等，而ESD 仅为0～3%［53，63］，且 p-EMR 术后难以对病灶的大小、切缘等组织病理学特征进行详细评估［53］。为了减少p-EMR 术后的复发，近期的一项多中心随机对照试验提示，p-EMR 后对病灶切缘进行热消融术（thermal ablation of the defect margin after endoscopic mucosal resection，EMR-T）后使复发率从21%降至5%［64］。另一项多中心研究表明，接受 EMR-T 治疗的病灶复发率仅为1.4%［65］。可见，p-EMR术后对切缘进行热消融，使p-EMR的术后复发率与ESD几乎相同，并且有花费较低、对操作者技术要求低、手术时间短的优势，将来可能可以作为较大良性病灶的内镜下治疗术式。

5 大肠侧向发育型肿瘤的预后和转归

LSTs 是结直肠癌的癌前病变，如未能及时诊治，将逐步发展为癌症。LSTs 的预后首先取决于病灶的浸润深度，局限于黏膜内的病灶，即便是高级别上皮内瘤变，也不存在淋巴结转移或远处器官转移，可以采用内镜下en bloc 切除并达到治愈性切除。然而，若出现手术切缘阳性，或采用分片切除（如p-EMR），则有可能发生局部复发［63，66］。对于采取分片切除或是肿瘤切缘无法评估的病灶，则建议在术后6 个月左右时复查结肠，复发病灶也可以通过内镜下切除治愈［29］。

当肿瘤侵犯至黏膜下层，而术后病理评估为治愈性切除，LSTs 的局部复发与转移风险依然非常小［61，67］。Yamashita 等［68］研究表明，对于侵犯黏膜下层但仍可内镜切除的LSTs，这部分LSTs在内镜治疗后均未出现复发，预后良好；无法采用内镜治疗的107 例 LSTs 中，有 5 例出现复发，其中 1 例出现多器官转移，均为LST⁃G⁃M，5 年内没有患者死于结直肠癌。Cong 等［69］研究显示，在为期约 5 年的随访时间中，所有ESD 术后复发灶均不是癌症，且可以通过再次ESD治愈，没有一例患者因结直肠癌死亡。

总体来看，LSTs 的预后良好，但是无法通过内镜下切除且伴有黏膜下层浸润的LST⁃G⁃M 有较其他亚型更高的术后复发、转移率。良好的预后建立在术后规律随访的基础上，应在术后6 个月左右内进行结肠镜检查［30，61，69］。

6 小结

距离工藤进英教授首次提出LSTs 已有30 年，这期间，LSTs 在人口学、形态学、分子生物学、肿瘤学行为学等方面的特征已逐步明朗，其治疗方案也已基本达成共识。然而，不同亚型LSTs的分子生物学改变及其与结直肠癌发病机制的异同有待进一步研究；现有的结肠肿瘤分型及内镜技术无法对LSTs 的侵犯深度做出精准判断也是目前亟待解决的问题。