联合入路下导丝交汇技术治疗症状性锁骨下动脉慢性闭塞的围手术期护理体会

潘敏敏，俞丽敏

同济大学附属同济医院介入科，上海 200065

锁骨下动脉慢性闭塞是指锁骨下动脉完全闭塞，远端无血流，且闭塞时间持续3 个月以上［1］。病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎、先天畸形、纤维肌性发育不良、神经纤维瘤病、放疗或机械性损伤后等［2-3］。临床上以左侧患病为主，表现主要为上肢缺血、锁骨下动脉盗血，继而引起后循环缺血症状。锁骨下动脉慢性闭塞的传统治疗方式一直都是外科手术，随着血管内治疗技术的发展，球囊血管成形术和支架成形术逐渐成为首选的治疗方法。但是目前血管内治疗大多采用经股动脉穿刺顺行开通，对于伴有严重钙化的病变常出现开通失败、改善上肢收缩压的效果不佳等情况［4］，远未达到人们期望的效果。因此探索一种新方法提高锁骨下动脉慢性闭塞病变的开通率具有重要的临床意义。我科 2016 年 1 月—2021 年 1 月间采用股动脉-肱动脉联合入路下导丝交汇技术开通锁骨下动脉慢性闭塞22例，取得了良好疗效。闭塞病变开通过程中容易出现主动脉夹层、破裂出血，术后容易出现脑高灌注损伤及脑梗死等严重并发症，因此包括术前、术中及术后的全面系统、全过程责任制的科学化整体护理可有效降低并发症的发生，从而明显改善患者生存时间及生活质量，缩短住院时间，减少住院费用，促进患者早期康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2021年3月上海市同济医院收治的22例锁骨下动脉慢性闭塞患者，其中男性13例，女性9 例；年龄47～76 岁，平均（63.21±2.12）岁。患者术前均行CTA 检查及经主动脉弓上血管造影+全脑血管造影检查显示锁骨下动脉完全闭塞及锁骨下动脉盗血情况出现。22 例患者中合并有原发性高血压 19 例（86.4%），合并高脂血症 16 例（72.7%），合并糖尿病11 例（50%）。所有患者术前出血凝血时间正常，血常规正常，无过敏史。

1.2 方法

所有患者均取平卧位、局部麻醉，采取改良Seldinger技术行右侧股动脉+患侧肱动脉逆行穿刺。穿刺顺利后均进行弓上造影+全脑血管数字减影血管造影检查，明确锁骨下动脉闭塞部位、长度、有无侧支循环形成，全脑造影观察椎动脉盗血情况。先经患侧肱动脉6F导引导管送入导管导丝，弓上留置8F 导引导管为定位标记，将导丝通过闭塞段，再采用同轴技术将导管送至弓上或降主动脉内做造影检查，确定微导管位于血管真腔后退出，利用同轴技术使球囊置于血管闭塞端，实现精准定位后进行扩张，即刻造影显示闭塞血管再通。采用同轴技术在导丝引导下尝试将近端8F导引导管越过闭塞段，如果失败，可在降主动脉内采用抓捕器抓取经肱动脉置入的交换导丝，稳定建立输送通路后，将支架系统送入，准确定位可释放支架，经造影检查确定闭塞段的开通以及血流状况，并显示双上肢血压及脉搏情况，明确各情况满意即完成手术。术中植入导引导管前静脉推注普通肝素抗凝，首次剂量50～70 U/kg，后续可每隔1 h住院追加25 U/kg，最低维持剂量为1 000 U/次直到手术结束。术后口服阿司匹林与氯吡格雷抗血小板聚集。

1.3 观察指标。

手术成功。以血管造影结果及临床表现为判定标准：锁骨下动脉闭塞段再通并且血流恢复，盗血现象消失，同侧椎动脉血流复常，上肢麻木与皮温低的症状均改善，术后患侧血压较术前升高大于20 mmHg。3 个月及1 年后行颅内动脉增强+重建（CTA）及血管造影检查，随访再狭窄情况，>50%狭窄考虑再狭窄需行进一步血管成形术（PTA）治疗。

1.4 结果

22 例患者均顺利完成手术，成功开通20 例，成功率90.9%，20 例患者均采用球囊扩张+支架植入，未发生严重并发症。20例开通病例3个月随访未发生再狭窄，再狭窄率0%，1 年随访再狭窄2 例，行球囊扩张后缓解，再狭窄率10%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理和健康教育

由于大多数患者及家属对介入知识缺乏了解，患者及家属对治疗过程有无痛苦、预后效果、并发症及治疗费用等问题存在不同程度的焦虑、恐惧心理，为了让患者轻松配合手术，护士应多与患者交谈，向他们介绍手术原理、方法、过程、疗效及注意事项，通过介绍成功病例以及手术的必要性，打消患者焦虑、恐惧的心理，增强患者的信心，使患者能以良好的心理状态积极配合手术。由于股动脉穿刺压迫后需要绝对卧床，术前指导患者练习床上排尿排便，以防术后因卧床排尿困难引起尿潴留。

2.1.2 术前检查和准备

完善各项检查，包括血常规、凝血功能，肝肾功能、血脂、血糖等生化指标、心电图及增强CT 等，全面了解患者各脏器功能情况以及病变动脉闭塞范围及侧支循环情况。测双上肢血压，术前收缩压一般相20 mmHg 以上，双侧桡、肱动脉搏动情况，并做记录。

术前给予阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，并给予血栓弹力图检查，调整至花生四烯酸（AA）抑制率及二磷酸腺酐（ADP）抑制率达到治疗标准，护士在药物准备及调整过程中需做好服药指导及介绍药物准备的必要性。

局麻的手术术前无需禁食禁水，穿刺部位无需提前备皮。

2.2 术中配合与护理

2.2.1 物品及药品准备

器械准备：股动脉、桡动脉、肱动脉穿刺针，动脉切开手术器械包，各种型号的导管鞘、造影导管、导丝、球囊导管、血管内支架、脑保护装置；

药物准备：麻醉剂（利多卡因）、造影剂、肝素钠、鱼精蛋白、罂粟碱、抢救用药等。

2.2.2 术中监护及通道建立

术中给予心电血氧监护，密切观察患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、心率、血压变化，警惕术中脑血管意外等并发症；建立静脉通路及动脉灌注通路，观察动脉灌注压力袋内液体情况，维持袋内压力，使灌注线始终处于滴注状态。随时按医嘱给于抗凝等药物治疗。球囊扩张引起疼痛时，给予哌替啶等止痛剂；血管痉挛时给予罂粟碱等血管扩张药。

2.2.3 术中并发症的观察与护理

脑血管意外的观察与护理：术中观察患者意识状态，有无头痛、头迷、头晕及视物模糊，如发现异常情况，及时提示医师。

血管破裂出血的观察与护理：球囊扩张时可能造成血管破裂出血，观察患者有误剧烈疼痛、监测血压心率变化。如有异常立即通知医师，加快输液速度，并按医嘱给药。准备好血管覆膜支架，以便封堵血管破裂处。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

鼓励患者多饮水，利于造影剂排泄，一般饮水1000～2000 mL 必要时可给于适当补液及利尿治疗。术后即可进食，以清淡易消化饮食为主。如果尿潴留可给腹部按摩，诱导排尿，无效时导尿。

2.3.2 术后心电血压监测及管理

术后24 h 连续心电监测包括血压、心率、呼吸监测，同时注意患者意识变化，并做好记录。

2.3.3 术后卧位管理及心理护理

患者术后穿刺侧肢体需平伸制动6～8 h 做好患者卧床指导，注意保护患者隐私。遵医嘱松解压迫器后可床上活动。术后24 h 后鼓励患者下床活动。术后患者制动，生活不能完全自理，常有焦虑等不良情绪，同时术后使用抗血小板药物可能导致皮下淤血、血肿，应密切观察患者病情，及时与患者及家属沟通，通过讲解术后护理常识、做好生活护理、提供心理支持等缓解患者及家属的焦虑心理。

2.3.4 穿刺部位观察

观察穿刺点敷料有无血液渗出，注意穿刺侧肢体的皮温和色泽，注意足背动脉搏动情况。

2.4 术后并发症观察及护理

2.4.1 高灌注损伤的护理

锁骨下动脉闭塞开通后，同侧“窃血”的椎动脉恢复了顺向血流，使后循环的颅内供血恢复，如果此时颅内血管自动调节功能不足，无法耐受增加的血流量，可能导致过度灌注损伤，导致脑出血及脑组织水肿。其早期可表现为头痛、恶心、喷射性呕吐，而后可表现为意识障碍、瞳孔不规则或散大，严重时危及生命。此为锁骨下动脉开通最为严重及致命的并发症之一，因此，在术后24～48 h 内应密切观察患者意识状态、瞳孔、血压等变化，同时围手术期严格控制血压是预防此并发症的有效措施，采用动脉实时血压有助于术中术后血压控制，术后血压应较基础血压降低20 mmHg 左右，高血压患者术后可降低血压在基础血压的2/3 水平。一旦出血高灌注损伤症状，治疗原则是降压及脱水降颅压，可给予甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等遵医嘱快速滴注脱水治疗。进一步完善头颅CT 或MRI有助于高灌注损伤的诊断，并指导后续手术或保守治疗。

2.4.2 脑梗死的护理

锁骨下动脉开通过程中导丝穿越开通狭窄闭塞段、球囊扩张、支架释放过程中均可造成栓子及粥样斑块碎片脱落，引起远端脑梗死。术前计划时需考虑到栓塞事件的风险，根据患者闭塞病变的部位，可采用近端球囊保护、远端球囊保护、双导丝保护、脑保护装置保护等措施预防以减少术中术后脑梗死发生。锁骨下动脉开通导致的脑梗死一般都为后循环脑梗，可表现为意识障碍、饮水呛咳、视物模糊、复视、共济障碍、肌力下降等，严重时可导致呼吸心跳骤停，术中应密切观察患者血压、呼吸心跳情况，术后早期有时症状不明显，患者及家属可能无主诉，或认为是术后虚弱所致，应注意询问上述症状，特别是出现嗜睡等意识障碍应立即通知医师，做好抢救及对症处理准备。

2.4.3 急性支架内血栓形成的护理

锁骨下动脉闭塞开通过程中球囊扩张肯定导致血管内皮的损伤，即使采用支架贴敷及抗血小板药物准备，甚至采用药物球囊扩张，都不能完全防治血小板、纤维蛋白聚集在损伤部位导致支架内血栓形成。因此术中一般采用抗凝治疗，首剂普通肝素 50～70 IU/kg 静注，即刻 ACT 应达到 200～250 s，后根据ACT 结果给于每小时追加肝素。术后维持服用环氧化酶抑制剂（阿司匹林）及ADP 受体阻滞剂（氯吡格雷），并给于血栓弹力图检测，ADP 抑制率疗效标准：<30%为无效、30%~75%为起效、>75%为良好；AA 抑制率疗效标准：<50 %为无效、50%~75%为起效、>75%为良好。如果ADP 抑制率提示无效，可给予糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 阻滞剂静脉维持。术后密切观察双上肢血压及患侧桡动脉搏动情况，以便早期发现支架内血栓形成，同时注意皮肤黏膜出血点、血尿、便血等症状，严重时通知医师给予对症处理，并考虑调整药物及剂量。

2.4.4 穿刺点出血和皮下血肿的护理

由于术中及术后应用抗凝、抗血小板药物，常导致穿刺部位容易出血及出现皮下血肿。术后妥善压迫止血是预防穿刺点出血、假性动脉瘤、皮下血肿最有效的方法。同时术后可给予压迫器或沙袋等加压包扎，但包扎位置要确切，切勿过紧，过紧易引起下肢动脉缺血及下肢静脉回流障碍，导致远端足趾发绀、下肢肿胀等症状。术后需尽量避免使腹压增加因素，如频繁咳嗽时按压穿刺点，必要时对症止咳。保持大便通畅。一旦出血，立即压迫穿刺点近心端股动脉直至妥善止血。如出现皮下淤血、皮下血肿时，血肿较小，压迫止血充分可不予特殊处理，待其自然吸收；如血肿较大压迫血管神经，则需进行穿刺引流、切开引流。

3 出院指导

3.1 活动及休息指导

指导患者逐渐增加活动量，恢复生活自理，避免患肢超负荷运动。告知脑血管病的前期表现，如有不适及时就诊。如吸烟患者需戒烟。

3.2 饮食指导

指导患者科学饮食，以低盐低脂饮食为主。

3.3 药物指导

向患者说明术后抗血小板药物的重要性，如果是高血压及高脂血症患者，特别需要告知、降血压及他汀类降脂药物的重要性。指导患者术后按医嘱坚持服药，不得自行减药或停药。指导患者自我观察皮肤黏膜出血、血尿及便血情况，如有异常及时就诊。

3.4 随访指导

3 个月随访CTA 或血管造影，了解支架内通畅情况。术后1 年随访血管造影，了解支架通畅及新生内膜情况。并定期随访血栓弹力图及血脂、肝功能情况。